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    區(qū)域醫(yī)聯(lián)體全處方點評實踐分析

    2021-12-15 08:11:16楊鈺鳳徐德鐸周劍斌孫惠萍錢豪英后曉群向瀾蔡沁雯葛婷捷舒薇作者單位上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院藥劑科上海00070第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院藥學(xué)部上海00003
    安徽醫(yī)藥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:審方聯(lián)體藥師

    楊鈺鳳,徐德鐸,周劍斌,孫惠萍,錢豪英,后曉群,向瀾,蔡沁雯,葛婷捷,舒薇作者單位:上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院藥劑科,上海 00070;第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院藥學(xué)部,上海 00003

    國辦發(fā)〔2017〕32 號《國務(wù)院關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出,鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一管理模式,發(fā)揮集約優(yōu)勢,推進區(qū)域醫(yī)療資源共享,提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能,更好地實施分級診療。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式成為當(dāng)前的研究熱點,如何保障病人雙向轉(zhuǎn)診期間用藥連續(xù)性和安全性是治療質(zhì)量的關(guān)鍵。由于各家醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄不一、合理用藥信息系統(tǒng)存在差異、數(shù)據(jù)處理能力不同,導(dǎo)致衛(wèi)生行政監(jiān)管部門無法對各家醫(yī)院的用藥優(yōu)劣進行準確判斷。通過區(qū)域全處方點評發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題,制定并實施干預(yù)和改進措施,可以促進臨床藥物合理應(yīng)用、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。

    傳統(tǒng)的處方點評工作多為以點帶面的手工抽樣模式,抽取樣本量較小,抽樣過程中受人為因素的主觀影響比較大,缺乏代表性和全面性,而區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)點評標(biāo)準和方法不一,全處方數(shù)量龐大、點評內(nèi)容復(fù)雜,僅僅靠人工點評耗時長、效率低。為了更好地建立區(qū)域全處方點評系統(tǒng),充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、信息化平臺的優(yōu)勢,2019年1月起上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院藥劑科聯(lián)合四家醫(yī)療單位(上海市靜安區(qū)北站醫(yī)院、上海市靜安區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市靜安區(qū)共和新路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),依托中部醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源共享的支撐,建立合理用藥知識規(guī)則庫,探討區(qū)域醫(yī)聯(lián)體全處方點評模式,為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)動審方提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    通過各家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院管理系統(tǒng)(HIS)提取2019年5—7月每月月初10日內(nèi)門診全部處方作為對照組,2019年8—9月為干預(yù)及整改過渡期,提取2019年10—12月每月同期的門診全部處方作為觀察組。將對照組與觀察組數(shù)據(jù)對比分析。本次全處方點評分析統(tǒng)一運用天際健康臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)和人工復(fù)評相結(jié)合的模式。

    1.2 方法

    1.2.1

    建立聯(lián)合點評小組 為確保點評工作的順利推進,成立具有專業(yè)資質(zhì)的處方點評工作小組和處方點評管理小組,處方點評工作小組由各家醫(yī)療機構(gòu)分別挑選出具有資質(zhì)的審方藥師和臨床藥師共計18 名成員組成,主要負責(zé)處方點評和復(fù)評工作。處方點評管理小組成員主要由各醫(yī)療機構(gòu)藥劑科負責(zé)人、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)務(wù)科和相關(guān)醫(yī)療管理人員擔(dān)任,主要負責(zé)溝通協(xié)調(diào)、管理和干預(yù)工作。以區(qū)中心醫(yī)院為處方點評中心,統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體全處方集中點評標(biāo)準,組織處方點評工作小組內(nèi)所有成員進行點評培訓(xùn)和規(guī)則庫學(xué)習(xí)。

    1.2.2

    合理用藥知識規(guī)則庫建立與完善 處方點評小組先統(tǒng)計靜安區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體5家醫(yī)療機構(gòu)的所有藥品基本目錄,通過已建立的衛(wèi)生信息平臺,與醫(yī)聯(lián)體成員單位進行藥品供應(yīng)目錄銜接,實現(xiàn)藥品目錄并軌和醫(yī)療信息共享。以藥品說明書為主要依據(jù)、臨床指南及專家共識、《中華人民共和國藥品管理法》等法律規(guī)范為指導(dǎo),在系統(tǒng)自帶原始規(guī)則庫的基礎(chǔ)上結(jié)合各家醫(yī)院用藥特點和常見特殊用法,添加了基本目錄藥品的適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌、注意事項、特殊人群用藥、藥物相互作用等,建立初始的知識規(guī)則庫。知識規(guī)則庫主要針對處方和醫(yī)囑的規(guī)范性、適宜性和超常用藥情況進行審查。針對點評系統(tǒng)操作中遇到的相關(guān)實際問題,處方點評小組、信息科等多部門定期召開信息溝通會,甄別出軟件共性問題,對知識規(guī)則庫進行修訂與維護。通過全處方點評和信息系統(tǒng)分析處方、發(fā)現(xiàn)問題,將點評結(jié)果和干預(yù)建議反饋給各家醫(yī)療機構(gòu),實施干預(yù)措施后通過臨床的反饋檢查問題并總結(jié),更新知識規(guī)則庫運用到處方點評中,實現(xiàn)PDCA循環(huán)管理。

    1.2.3

    基于信息化的處方點評流程及干預(yù)措施處方點評工作小組中審方藥師運用處方點評軟件系統(tǒng)里設(shè)置好的自動點評功能對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全處方進行信息化一次點評,生成自動點評明細。臨床藥師通過點評軟件中處方隨機分配功能分配點評任務(wù),對自動點評結(jié)果進行二次點評全復(fù)核。

    點評工作小組內(nèi)成員建立線上醫(yī)聯(lián)體處方點評工作討論組,日常工作中遇到疑難處方問題難以判斷時通過信息傳遞、以請求會診的方式發(fā)送至討論組,由臨床藥師查閱文獻或指南共同討論決定。點評工作小組每月定期召開線上或線下總結(jié)會議,匯報點評工作實施進展及改進建議,并將處方問題類型分類匯總形成處方點評月報告,供處方點評管理小組審核。處方點評管理小組根據(jù)點評結(jié)果和建議通過會議討論后每月以書面形式反饋給相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門,制定并實施干預(yù)和改進措施。如有異議,醫(yī)療機構(gòu)處方醫(yī)生可以根據(jù)文獻、指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供合理用藥依據(jù)反饋給醫(yī)療機構(gòu),并由處方點評工作小組持續(xù)改進,對知識庫進行更新,實現(xiàn)藥師與醫(yī)生互動模式,共同促進區(qū)域化醫(yī)療機構(gòu)合理用藥發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全處方點評流程詳見圖1所示。

    圖1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全處方點評流程

    為了提高處方質(zhì)量,中心醫(yī)院臨床藥學(xué)室每星期定期派出兩名臨床藥師下沉社區(qū)現(xiàn)場進行處方點評指導(dǎo)并提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù),及時發(fā)現(xiàn)用藥問題并實時干預(yù),參與溝通解決處方問題。定期召開合理用藥宣傳培訓(xùn),發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)能力,深入臨床藥學(xué)工作,規(guī)范醫(yī)生處方的合理開具。定期組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)審方藥師培訓(xùn)學(xué)習(xí),提高藥師審方能力,發(fā)藥過程中發(fā)現(xiàn)明顯不合理處方,及時拒絕調(diào)配或者與醫(yī)生聯(lián)系,避免不合理用藥的發(fā)生。各醫(yī)療機構(gòu)職能部門收到每月、每季度處方報告分析與建議后,通過實施行政化手段干預(yù),由醫(yī)務(wù)科反饋給臨床醫(yī)生,從源頭上提高處方質(zhì)量,促進合理用藥。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用

    χ

    檢驗,

    P

    <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 對處方合格率的影響

    處方質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量提高的重要指標(biāo)是處方合格率的變化,通過區(qū)域信息化的全處方點評、干預(yù)及反饋,5 家醫(yī)療機構(gòu)全處方點評總體合格率有所上升。5—7月區(qū)域全處方合格率較低(每月合格率分別為5月88.52%、6月89.07%、7月89.64%),開展全處方點評后加強了審方藥師的審方能力,合格率輕微波動,但未明顯上升。每月現(xiàn)場點評過程中針對處方問題的攔截減少了不合理處方的比例,5—7月季度點評結(jié)果中針對不合理情況的全面總結(jié)和反饋,使得各醫(yī)療機構(gòu)加強了對處方問題的綜合管理和改進。經(jīng)過兩個月的具體干預(yù)措施實施及整改后,10—12月全處方合格率(每月合格率分別為10月93.44%、11月93.54%、12月93.97%)明顯高于5—7月(

    χ

    =2798.749,

    P

    <0.001)。比較靜安區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體5家醫(yī)療機構(gòu)全處方干預(yù)前后的不合理處方分布情況,不合理處方數(shù)及比例呈現(xiàn)下降趨勢,且總合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    χ

    =48.939,

    P

    <0.001)。詳情見表1。由此可見,區(qū)域全處方點評干預(yù)模式可有效提升處方質(zhì)量、提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)整體處方合格率、降低不合理用藥的風(fēng)險。

    表1 兩組區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)全處方點評結(jié)果比較/張(%)

    2.2 全處方點評問題處方類型分布的分析

    不合理處方類型主要有不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方,其中不適宜處方占比最高,占總不合理處方的82.05%。對不適宜處方主要原因進行統(tǒng)計,大致可分為適應(yīng)證不適宜,超劑量用藥,有潛在的藥物相互作用,用法不適宜,重復(fù)用藥,配伍禁忌和選藥不適宜等七種類型,不同類型處方分布情況見表2。由表2 可以看出,不同類型的問題處方占比呈下降趨勢,且均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    <0.001),其中,適應(yīng)證不適宜處方改善最為明顯。

    表2 兩組區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構(gòu)全處方點評問題處方類型分布比較/張(%)

    適應(yīng)證不適宜主要包括臨床診斷書寫不完整和書寫不規(guī)范兩類。臨床診斷書寫不全主要體現(xiàn)為病人同時罹患多種疾病,但醫(yī)師只書寫其中一種,進而導(dǎo)致臨床診斷與選擇藥物不符的情況。溝通反饋后發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在書寫“臨床診斷”時并無規(guī)范格式,有寫疾病首字母縮寫,也有只寫一種主要疾病,造成上述情況,此類不合理情況各醫(yī)療機構(gòu)提高重視后干預(yù)結(jié)果改善明顯。由于社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院大多為慢性病病人,需長期用藥,部分老年病人行動不便,為了減少來院次數(shù)請求適當(dāng)放寬藥品療程導(dǎo)致超劑量或超療程用藥,但也存在個別過度治療情況,慢性病藥物、抗菌藥物和中成藥最為突出,針對不同的原因采取相應(yīng)措施,一方面加強醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師藥物知識的業(yè)務(wù)培訓(xùn),另一方面提高信息智能化,針對不同疾病、不同費別的病人設(shè)定不同標(biāo)準,通過醫(yī)生站系統(tǒng)限制醫(yī)師開具超劑量處方。

    3 討論

    3.1 醫(yī)聯(lián)體全處方點評模式的探索

    區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的總處方樣本量大、差異化大,通過傳統(tǒng)的模式很難進行全處方點評。運用點評軟件進行全方位智能化預(yù)點評,解決了人工全樣本處方點評效率低下的難題,有效地實現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的信息化。審方藥師運用系統(tǒng)管理軟件從多個角度更加全面地分析處方問題,針對不同醫(yī)療機構(gòu)、不同科室的處方類型分析并生成相關(guān)統(tǒng)計報表,為處方點評管理小組提供了全面、詳細、有針對性的點評結(jié)果。有利于更加精準地反饋給醫(yī)療機構(gòu),為相關(guān)職能部門制定管理措施提供依據(jù),提高合理用藥水平。臨床藥師通過人工復(fù)審進行二次專業(yè)點評,使處方點評更加符合臨床實際用藥情況,提高處方點評的客觀性,增加處方點評結(jié)果的可信性。二級醫(yī)院帶領(lǐng)社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合點評、共同參與的模式,促進了社區(qū)藥學(xué)人員的能力提升,為醫(yī)聯(lián)體分級診療的藥學(xué)服務(wù)打開了新的思路。

    3.2 合理用藥知識規(guī)則庫建立的意義

    區(qū)域全處方點評模式以合理用藥知識庫為核心,以處方點評為基礎(chǔ),通過PDCA 循環(huán)模式不斷地更新和優(yōu)化合理用藥內(nèi)容和點評規(guī)則。合理用藥知識庫的建立為藥師提供了完善的醫(yī)藥信息庫,包括藥品說明書、個體化給藥、醫(yī)學(xué)常用計算公式、用藥交代、藥物警戒等,為藥師查詢藥學(xué)專業(yè)知識提供了極大便利,夯實了藥師的藥學(xué)知識基礎(chǔ),保障了藥師處方點評的質(zhì)量。知識規(guī)則庫的維護過程有助于提高藥師專業(yè)綜合能力,藥師不僅需要學(xué)習(xí)藥品說明書,還需要熟練查閱文獻、歸納分析總結(jié)所涉及疾病的治療指南及最新進展。合理用藥知識庫系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)分析常見疾病用藥特征形成直觀的報告,為慢病用藥管理提供了依據(jù),為臨床醫(yī)生用藥提供了參考。不同醫(yī)療機構(gòu)間知識規(guī)則庫資源共享,發(fā)揮集約優(yōu)勢,上聯(lián)下達,有助于形成統(tǒng)一、有效的專業(yè)藥師隊伍,為后期區(qū)域?qū)彿街行牡慕ㄔO(shè)打下基礎(chǔ),推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化管理。

    3.3 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體全處方點評的影響

    處方點評過程中數(shù)據(jù)的全面性和合理性非常重要,而以往開展的處方點評多數(shù)局限在本院醫(yī)療機構(gòu),區(qū)域全處方點評模式與之相比,能夠覆蓋區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的全處方,能夠更加客觀、全面地反映區(qū)域內(nèi)總體處方質(zhì)量。本次研究探討區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)5 家醫(yī)療機構(gòu)全處方點評,從發(fā)現(xiàn)共性問題到非共性問題,更具有區(qū)域代表性?;趨^(qū)域醫(yī)聯(lián)體平臺信息化資源共享,實現(xiàn)了對區(qū)域全處方的用藥合理性監(jiān)控,通過點評干預(yù)和反饋措施,相同的問題類型處方數(shù)呈下降趨勢,表明醫(yī)生意識到處方規(guī)范的重要性,并且針對干預(yù)的信息進行了有效的改正,使得區(qū)域整體處方合格率上升,提高了用藥安全。通過上述全處方點評結(jié)果可以看出,區(qū)域性的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合點評能夠有效提高區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的整體合理用藥水平而非某一醫(yī)療機構(gòu)。

    3.4 存在的問題及改進措施

    合理用藥處方點評軟件以計算機智能化為核心,具有一定的機械性,主要依據(jù)為說明書和醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)定,而說明書的更新相對滯后,臨床實際用藥復(fù)雜,僅憑說明書判斷是否合理,難免存在局限性。系統(tǒng)機評或藥師點評獲取的信息主要為處方或醫(yī)囑上的信息,對于病人的個體差異、病情的特殊性、藥物的復(fù)雜性等方面需個體化判定。系統(tǒng)尚需完善病人的處方信息,將病人的輔助檢查指標(biāo)、既往病史和處方信息有效銜接,可以針對病人的跨科室就醫(yī)進行多科室處方合并分析,確保病人安全合理用藥。對于西藥與中成藥聯(lián)用處方由于尚缺乏相關(guān)的權(quán)威審核依據(jù),需要藥師不斷加強專業(yè)知識積累并結(jié)合臨床實際情況綜合分析評價。

    總之,基于信息化的全處方機評結(jié)合人工復(fù)評模式能夠從多角度、多中心分析醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)處方質(zhì)量問題,促進上下聯(lián)動,智力共享,提高區(qū)域整體合理用藥水平。在各自處方相對獨立的情況下充分發(fā)揮了藥師聯(lián)合審方能力,有效地提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量,促進區(qū)域同質(zhì)化管理。當(dāng)然,下一步我們還需努力探索藥學(xué)服務(wù)全程化建設(shè),構(gòu)建社區(qū)健康服務(wù)延伸體系,實現(xiàn)從處方點評跨越到前置審方,為區(qū)域?qū)彿街行慕ㄔO(shè)奠定基礎(chǔ)。

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