不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征病人行體外受精-胚胎移植/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射中的應(yīng)用探討

李蘇萍，楊帆，賀平，陳藝，劉海鵬

多囊卵巢綜合征（PCOS）是影響育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，其發(fā)病率占育齡期婦女的5%～10%，是以排卵功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴或不伴有雄激素增多的臨床表現(xiàn)或是實(shí)驗(yàn)室改變，卵巢具有多囊卵巢樣改變，可帶來(lái)不孕癥、脂代謝、糖代謝等代謝異常及肥胖等并發(fā)癥，也是2型糖尿病和心血管疾病發(fā)生的高危因素，給病人帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)體外受精-胚胎移植技術(shù)的快速發(fā)展并日趨成熟，大多數(shù)輔助生殖機(jī)構(gòu)均已掌握熟練該項(xiàng)輔助生殖技術(shù)，并結(jié)合實(shí)踐制定了適合自己中心的超促排卵方案。促排卵過(guò)程是行體外受精-胚胎移植技術(shù)中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，而對(duì)PCOS 人群如何選用最佳促排卵方案的研究亦是當(dāng)今的一個(gè)熱點(diǎn)，目前針對(duì)PCOS 病人的方案討論得較多，其中有經(jīng)典長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案、拮抗劑方案以及近年來(lái)國(guó)內(nèi)頗受關(guān)注的卵泡期長(zhǎng)方案等等。在近幾年中，因卵泡期長(zhǎng)方案具有較高的臨床妊娠率，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，已是部分生殖中心的主流促排卵方案。本中心自2017年開(kāi)始學(xué)習(xí)卵泡期長(zhǎng)方案，并在逐步應(yīng)用的實(shí)踐過(guò)程中，臨床妊娠率得到了一定比例的提高。但是對(duì)于PCOS 這一類特殊人群，由于其內(nèi)分泌狀態(tài)的特殊性，以及超促排卵的高卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）風(fēng)險(xiǎn)性，以及學(xué)者對(duì)疾病認(rèn)知的逐漸深入，其最適宜的方案仍在摸索探討中。而如何在穩(wěn)定臨床妊娠率及降低OHSS 發(fā)生率之間達(dá)到一個(gè)良好的獲益，亦是我們值得思考的問(wèn)題，目前關(guān)于卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案、拮抗劑方案之間在PCOS病人中的應(yīng)用探討報(bào)道較少。現(xiàn)對(duì)行體外受精-胚胎移植/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（IVF-ET/ICSI）助孕的PCOS 病人進(jìn)行回顧性分析，希望能為PCOS 病人選擇適宜的個(gè)體化超促排卵方案提供較多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017年7月至2019年5月在郴州市第一人民醫(yī)院生殖中心接受IVF-ET/ICSI 助孕的PCOS 病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，關(guān)于治療方案的選擇及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，所有病人在進(jìn)入周期前進(jìn)行充分告知，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人均符合2003年鹿特丹PCOS共識(shí)研討會(huì)小組發(fā)布的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤37歲者；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為18～27 kg/m；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮器質(zhì)性病變者（如：子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核病史者）；②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病人；③剔除與妊娠結(jié)局相關(guān)的染色體核型異常；④囊胚移植者；⑤促排卵周期中取卵取消者。

1.2 方法

1.2.1

分組及促排方案 本研究共納入527個(gè)治療周期，根據(jù)使用促排卵方案的不同分為三組：卵泡期長(zhǎng)方案（A 組）：自月經(jīng)第2～3 天給予3.75 mg 長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）（達(dá)菲林，法國(guó)益普生集團(tuán)，注冊(cè)證號(hào)H20140298，3.75 毫克/支）進(jìn)行降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)后第28天復(fù)診。改良超長(zhǎng)方案（B組）：月經(jīng)第3天開(kāi)始服用炔雌醇-環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35，拜耳醫(yī)藥，德國(guó)，注冊(cè)證號(hào)H20170209），每天1 片，服藥至第18 片時(shí)開(kāi)始給予GnRH-a 1.5mg 初次降調(diào)節(jié)，28 d 后給予同等GnRH-a 劑量進(jìn)行第2 次降調(diào)節(jié)，二次降調(diào)節(jié)后的第14～16 天復(fù)診。A 組、B 組病人復(fù)診評(píng)估兩組病人卵泡大小、數(shù)目及卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇水平，當(dāng)達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，適時(shí)啟動(dòng)。根據(jù)病人年齡、BMI、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）情況制定促性腺激素（Gn）初始劑量。常規(guī)給予Gn 75～225 IU（果納芬，雪蘭諾，瑞士，注冊(cè)證號(hào)S20160039）啟動(dòng)，促排卵4 d 后根據(jù)陰道B 超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及血FSH、LH、雌二醇、孕酮值調(diào)整Gn 量，采用小劑量逐漸遞增方案，適時(shí)添加重組人黃體生成素（r-hLH）（樂(lè)芮，雪蘭諾，瑞士，注冊(cè)證號(hào)S20080080）或尿促性素（HMG，麗珠集團(tuán)，批號(hào)H10940097，批次201502）。拮抗劑方案（C 組）：月經(jīng)第2～3 天通過(guò)抽血查性激素水平及陰道B 超評(píng)估卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)，并于月經(jīng)第3天啟動(dòng)促排卵，根據(jù)病人年齡、AFC、BMI 等給予Gn 100～225 IU 啟動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)卵泡及激素水平，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥12 mm或血清雌二醇≥2196 pmol/L 時(shí)開(kāi)始添加促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑醋酸西曲瑞克（思則凱，雪蘭諾，德國(guó)，注冊(cè)證號(hào)H20140476）0.25 mg/d，直至HCG日。

1.2.2

取卵和移植 三組方案均為當(dāng)至少有3個(gè)卵泡直徑≥18～20 mm 時(shí)給予扳機(jī)，A 組、B 組采用絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000 IU，C 組當(dāng)HCG日血清雌二醇＞21960 pmol/L 時(shí)采用達(dá)菲林0.2 mg+HCG 2000 IU 扳機(jī)并予全胚凍，其余采用HCG 5000～10000 IU 扳機(jī)。HCG 注射后35～37 h 在陰道B 超引導(dǎo)下穿刺取卵。自取卵日開(kāi)始常規(guī)給予黃體支持，均按照本中心常規(guī)執(zhí)行。胚胎移植術(shù)后12～14 d 囑病人來(lái)院抽血檢測(cè)血清HCG 判斷生化妊娠及記錄OHSS 發(fā)生情況；胚胎移植術(shù)后30～34 d 行B超判斷臨床妊娠。本中心因OHSS 高風(fēng)險(xiǎn)行全胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)：①獲卵數(shù)目＞20 枚；②HCG日血雌二醇＞21960 pmol/L；③移植日自覺(jué)腹脹、腹痛明顯；④雙側(cè)卵巢直徑均＞7 cm，并伴有較多盆腔積液。

1.2.3

觀察指標(biāo)（1）病人的一般情況，年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)性激素、AFC、病因構(gòu)成；（2）超促排卵參數(shù)：?jiǎn)?dòng)日FSH、LH、雌二醇水平，HCG日LH、雌二醇、孕酮水平，Gn 天數(shù)，Gn 量、HCG日子宮內(nèi)膜厚度；（3）實(shí)驗(yàn)室參數(shù)：獲卵數(shù)、2PN受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、平均移植胚胎數(shù)；（4）周期妊娠結(jié)局：種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、抱嬰率、OHSS 發(fā)生率、OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消移植率等。

2 結(jié)果

2.1 三組病人一般情況比較

三組病人年齡、不孕年限、BMI等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）。見(jiàn)表1，2。

表1 三組多囊卵巢綜合征病人一般資料比較/±s

2.2 三組病人促排卵情況比較

三組病人啟動(dòng)日FSH、HCG日雌二醇、HCG日孕酮值、Gn 天數(shù)、啟動(dòng)Gn 量、Gn 總量比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）；A 組及B 組啟動(dòng)日LH 值、啟動(dòng)日雌二醇值、HCG日LH 值均低于C 組，A 組及B 組r-hLH 用量均高于C組（均

P

＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 三組多囊卵巢綜合征（PCOS）病人病因構(gòu)成的比較/周期（%）

表3 三組多囊卵巢綜合征病人促排卵情況比較/±s

2.3 三組病人的臨床結(jié)局比較

三組病人獲卵數(shù)、卵裂率、2PN 受精率、優(yōu)胚率、移植胚胎數(shù)、OHSS 發(fā)生率、早期流產(chǎn)率比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）；A 組及B 組HCG日內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、種植率、抱嬰率均高于C 組（均

P

＜0.05），A 組OHSS 風(fēng)險(xiǎn)取消移植率低于C組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組多囊卵巢綜合征病人臨床結(jié)局比較

3 討論

PCOS 是一類特殊的群體，該疾病病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)形式多樣，而內(nèi)分泌狀態(tài)及促排卵特點(diǎn)有其異質(zhì)性，因此，關(guān)于對(duì)PCOS 病人促排卵方案的研究一直是熱點(diǎn)。對(duì)于PCOS 病人，本中心自2011年以來(lái)，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)改良超長(zhǎng)方案，將該方案作為PCOS 的主流促排卵方案，能獲得較穩(wěn)定的妊娠率，但該方案需要使用GnRH-a降調(diào)節(jié)2次，存在著病人助孕時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，及一定比例的OHSS 發(fā)生率的缺點(diǎn)，應(yīng)用逐漸減少。近年來(lái)，卵泡期長(zhǎng)方案被認(rèn)為有更好的均勻卵泡發(fā)育，以及更好的子宮內(nèi)膜容受性及穩(wěn)定的妊娠率，得到較多醫(yī)生的關(guān)注并在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，個(gè)別中心將其作為中心的主流方案，而在本中心亦是如此。而拮抗劑方案在PCOS 病人中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)由最初的摸索階段進(jìn)入日趨熟練階段。本研究則結(jié)合本中心近年來(lái)的實(shí)際助孕情況，對(duì)3種方案在PCOS中的應(yīng)用作一個(gè)回顧性分析。

在本研究中，三組病人一般情況相似，數(shù)據(jù)對(duì)比具有可比性，啟動(dòng)日LH、雌二醇值卵泡期長(zhǎng)方案組、改良超長(zhǎng)方案組均低于拮抗劑方案組（

P

＜0.05），是由于GnRH-a 長(zhǎng)效降調(diào)節(jié)方案具有較強(qiáng)的垂體抑制作用，可以抑制PCOS 病人體內(nèi)的高LH 水平。在本研究中，HCG日內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、種植率、抱嬰率卵泡期長(zhǎng)方案組、改良超長(zhǎng)方案組高于拮抗劑方案組（

P

＜0.05），而2PN受精率、優(yōu)胚率三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），分析三組之間妊娠結(jié)局的差異，可能并不是在于胚胎質(zhì)量，而是在子宮內(nèi)膜容受性的變化。文獻(xiàn)報(bào)道，在促排卵過(guò)程中，GnRH-a 長(zhǎng)效降調(diào)節(jié)方案通過(guò)下述途徑，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率和臨床妊娠率：①GnRH-a 長(zhǎng)效劑型降調(diào)節(jié)能夠深度抑制垂體，使超促排卵過(guò)程中LH 處于較低水平狀態(tài)，且由于卵泡期長(zhǎng)方案GnRH-a 藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，降調(diào)節(jié)時(shí)間較長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜處于靜止?fàn)顟B(tài)的時(shí)間較黃體期長(zhǎng)方案、拮抗劑方案更長(zhǎng)，可較好地抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生；②通過(guò)降低病人體液循環(huán)中細(xì)胞因子的濃度，抑制自身抗體的產(chǎn)生和減輕子宮、盆腔局部炎癥反應(yīng)；③GnRH-a 還可直接作用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞，通過(guò)減少釋放有關(guān)促進(jìn)有絲分裂的因子及增加細(xì)胞凋亡；④改良超長(zhǎng)方案中，采用GnRH-a 降調(diào)節(jié)后，可增加著床期子宮內(nèi)膜上表達(dá)的胞飲突，增加著床相關(guān)因子COX2、LPAR3、HOXA10的表達(dá)，從而改善生殖內(nèi)環(huán)境。而Rackow等的研究發(fā)現(xiàn)，在采用拮抗劑方案治療的人群中，子宮內(nèi)膜細(xì)胞中表達(dá)HOXA10 的含量較長(zhǎng)方案組病人顯著降低，該因子與胚胎著床機(jī)制密切相關(guān)，這提示拮抗劑方案子宮內(nèi)膜的容受性降低。有研究認(rèn)為，卵泡期長(zhǎng)方案能改善子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)鮮胚移植病人的臨床妊娠率有一定程度的提高，對(duì)于PCOS 這類卵巢高反應(yīng)人群，該方案應(yīng)用簡(jiǎn)便，若能進(jìn)行新鮮胚胎移植，則是一種經(jīng)濟(jì)、適宜的方案。

拮抗劑方案組中的Gn天數(shù)及Gn量均低于卵泡期長(zhǎng)方案組及改良超長(zhǎng)方案組，原因可能在于使用長(zhǎng)效GnRH-a 降調(diào)節(jié)后，對(duì)垂體抑制較深，甚至部分病例卵泡發(fā)育呈現(xiàn)“慢反應(yīng)”，導(dǎo)致超促排卵過(guò)程中卵巢刺激藥物增加，Gn 劑量增加，Gn 天數(shù)延長(zhǎng)等有關(guān)。但在本研究中，Gn 總量、Gn 天數(shù)三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與部分文獻(xiàn)不符，分析可能是與本中心對(duì)卵泡期長(zhǎng)方案組、改良超長(zhǎng)方案組采用低劑量遞增，嚴(yán)格而謹(jǐn)慎增加Gn 劑量，而對(duì)拮抗劑方案組趨向遞減的促排卵策略有關(guān)，最后Gn總量三組之間趨于接近。

本研究中，因OHSS 風(fēng)險(xiǎn)取消移植率拮抗劑組高于卵泡期長(zhǎng)方案組（

P

＜0.05），主要原因可能是：①拮抗劑方案未經(jīng)過(guò)GnRH-a 降調(diào)節(jié)，垂體未充分抑制，雌激素峰值高于卵泡期長(zhǎng)方案，鮮胚移植取消率增高；②本研究中，絕大部分拮抗劑方案仍然采用HCG扳機(jī)，從而增加了OHSS風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)比拮抗劑方案而言，主管醫(yī)生在卵泡期長(zhǎng)方案中主觀上更傾向于鮮胚移植。本研究中，三組OHSS 發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析本研究中GnRH-a 長(zhǎng)效降調(diào)節(jié)方案并未顯著升高OHSS 風(fēng)險(xiǎn)的主要可能原因在于：①低啟動(dòng)劑量避免PCOS 病人卵泡蜂窩樣生長(zhǎng)，僅使少數(shù)卵泡優(yōu)勢(shì)化生長(zhǎng)；②全量長(zhǎng)效GnRH-a對(duì)垂體降調(diào)節(jié)抑制程度較深，LH分泌處于較低水平，卵泡中顆粒細(xì)胞合成雌二醇速度減慢，超促排卵過(guò)程中雌二醇峰值較低，從而降低了OHSS 風(fēng)險(xiǎn)。在權(quán)衡臨床妊娠結(jié)局及OHSS 發(fā)生率后，我國(guó)部分輔助生殖中心，仍將卵泡期長(zhǎng)方案作為PCOS 病人主流方案參考，另一方面，對(duì)該類OHSS 高風(fēng)險(xiǎn)人群，本中心通過(guò)采用單胚胎移植策略，以降低OHSS發(fā)生率及控制多胎率。

拮抗劑方案控制OHSS 發(fā)生率的主要方面在于減少HCG 扳機(jī)劑量或使用GnRH-a 扳機(jī)避免OHSS風(fēng)險(xiǎn)。拮抗劑方案在超促排卵過(guò)程中，若未嚴(yán)格控制Gn 劑量，以及采用HCG 扳機(jī)，OHSS 風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。還有學(xué)者的研究中，認(rèn)為拮抗劑方案OHSS發(fā)生率高于GnRH-a 長(zhǎng)方案。且拮抗劑方案目前尚未有公認(rèn)的最佳用藥方案，對(duì)于最適宜人群選擇、添加拮抗劑的時(shí)機(jī)以及Gn 用量等尚未達(dá)成共識(shí)。因此在使用拮抗劑方案超促排卵時(shí)，較多采用全胚冷凍后續(xù)行凍融胚胎移植的策略，以降低OHSS 發(fā)生率，但有文獻(xiàn)報(bào)道FET 增加先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)，也給病人帶來(lái)了較長(zhǎng)的周期治療時(shí)間、耗費(fèi)精力及增加費(fèi)用。

綜上所述，在臨床工作中，應(yīng)結(jié)合PCOS 病人的實(shí)際情況選擇病人適宜的超促排卵方案，本研究認(rèn)為，在行IVF-ET/ICSI的治療PCOS病人中，卵泡期長(zhǎng)方案及改良超長(zhǎng)方案均有較好的臨床結(jié)局，可以為PCOS個(gè)性化促排卵提供一種選擇，但由于采用HCG 扳機(jī)，即使采取全胚冷凍策略，也存在著無(wú)法完全規(guī)避OHSS 風(fēng)險(xiǎn)的局限性。而本文為回顧性研究，存在主管醫(yī)生對(duì)方案的選擇偏好及研究固有的設(shè)計(jì)缺陷，造成結(jié)果及所得出的結(jié)論可能存在一定程度偏倚，還需更大樣本進(jìn)一步地研究。