濕性敷料在體表慢性難愈合傷口中的應(yīng)用

雷莉華　李小芳　鄧琨　雷霞

[摘要]目的：探討濕性敷料在體表慢性難愈合傷口中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年7月-2020年7月筆者醫(yī)院體表慢性難愈合傷口患者489例，隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=245）與對照組（n=244），對照組給予凡士林紗布干性療法覆蓋創(chuàng)面，觀察組給予濕性敷料覆蓋創(chuàng)面，比較兩組創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面滲液情況、創(chuàng)面色澤及肉芽組織和上皮生長情況、創(chuàng)面疼痛程度、色素沉著及瘢痕情況。結(jié)果：觀察組治療后9周痊愈率58.37%高于對照組的48.77%，總有效率95.10%高于對照組的90.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后1周、3周、5周、7周、9周創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后1周、3周、5周、7周、9周創(chuàng)面滲液量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后3周、5周、7周創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后1周、3周、5周疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后3個月瘢痕增生與色素沉著發(fā)生率分別為28.98%、52.24%低于對照組39.34%、65.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：濕性敷料相較于干性敷料可加速體表慢性難愈合傷口的愈合，減少創(chuàng)面滲出，改善創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長情況，減輕患者疼痛感，減少色素沉著與瘢痕增生。

[關(guān)鍵詞]慢性難愈合傷口;體表;濕性敷料;創(chuàng)面愈合;瘢痕增生

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0036-04

Application Effect of Moist Dressings in Chronic Refractory Wounds on Body Surface

LEI Li-hua，LI Xiao-fang，DENG Kun，LEI Xia

（Department of Stoma Difficult Wound，the First People's Hospital of Chenzhou，Chenzhou 423000，Hunan，China）

Abstract： Objective? To explore the application effect of moist dressings in chronic refractory wounds on body surface. Methods? A total of 489 patients with chronic refractory wounds on body surface who were admitted to the hospital from July 2018 to July 2020 were enrolled. They were divided into the observation group （n=245） and the control group （n=244） by random number table method. The control group was given vaseline gauze dry therapy to cover the wounds， while the observation group was given moist dressings to cover wounds. The wound healing rate， wound exudation， wound color， granulation tissue and epithelial growth， wound pain， pigmentation and scars were compared between the two groups. Results? After 9 weeks of treatment， the cure rate of the observation group was 58.37%， higher than that of the control group （48.77%）， and the total effective rate was 95.10% higher than that of the control group （90.16%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The wound healing rates of the observation group at 1 week， 3 weeks， 5 weeks， 7 weeks and 9 weeks after treatment were higher than those of the control group （P<0.05）. The scores of wound exudation in the observation group at 1 week， 3 weeks， 5 weeks， 7 weeks and 9 weeks after treatment were lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of granulation tissue and epithelial growth in the observation group were lower than those in the control group at 3， 5 and 7 weeks after treatment （P<0.05）. The pain scores of the observation group were lower than those of the control group at 1， 3 and 5 weeks after treatment （P<0.05）. The incidence of scar hyperplasia and pigmentation in the observation group were 28.98% and 52.24% respectively， which were lower than those in the control group （39.34% and 65.16%， P<0.05）. Conclusion? Compared with dry dressings， moist dressings can accelerate the healing of chronic refractory wounds on body surface， reduce wound exudation， improve wound granulation and epithelial growth， alleviate pain， reduce pigmentation and scar hyperplasia.

Key words： chronic refractory wound; body surface; moist dressing; wound healing; scar hyperplasia

體表慢性難愈合傷口又被稱為潰瘍，是指在內(nèi)外因素綜合作用下，患者體表傷口不能經(jīng)正常愈合進程達到愈合狀態(tài)，創(chuàng)面無愈合傾向[1]。慢性難愈合傷口愈合程序紊亂，常在某個愈合階段中斷或是完全停滯，經(jīng)久難愈，疾病好發(fā)于合并糖尿病、下肢血管疾病、燒傷、癱瘓等基礎(chǔ)性疾病或損傷中老年人群[2]。隨著各種新型敷料、組織工程材料等治療手段的出現(xiàn)，手術(shù)已不是慢性傷口治療首選方式。傳統(tǒng)傷口敷料可保護患者創(chuàng)面，吸收滲液，原料來源較為廣泛，操作簡單，價格低廉，然而他提供的愈合環(huán)境較差，不能保持傷口溫度和濕度。濕性敷料由藻酸鈣、自黏性水膠體敷料、自黏性泡沫敷料構(gòu)成，具有保溫、保濕、吸濕作用，可直接或間接促進患者傷口肉芽組織生長和上皮化功能[3]。本研究使用濕性敷料治療體表慢性難愈合傷口，旨在為體表慢性難愈合傷口患者臨床治療用藥提供參考，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年7月-2020年7月筆者醫(yī)院體表慢性難愈合傷口患者489例，隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=245）與對照組（n=244）。觀察組：男136例，女109例;年齡45～78歲，中位年齡61歲;傷口持續(xù)時間4～22周，中位時間12周;傷口面積5.64～26.28cm2，中位面積13.16cm2;傷口類型：創(chuàng)傷性潰瘍95例，糖尿病足60例，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡33例，下肢靜脈潰瘍32例，燒傷殘余傷口25例。對照組：男132例，女性112例;年齡43～79歲，中位年齡62歲;傷口持續(xù)時間4～23周，中位時間13周;傷口面積5.79～26.93cm2，中位面積13.95cm2;傷口類型：創(chuàng)傷性潰瘍93例，糖尿病足61例，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡31例，下肢靜脈潰瘍32例，燒傷殘余傷口27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合體表慢性難愈合傷口的定義和分類;②經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)及抗炎治療1個月創(chuàng)面不能愈合;③4周≤創(chuàng)面持續(xù)時間<24周;④創(chuàng)面面積1～100cm2;⑤創(chuàng)面深度累及皮膚全層;⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚疾病者;②傷口處惡變或并發(fā)骨感染、器官皮膚瘺等;③需使用抗生素進行抗感染治療者;④傷口側(cè)肢體踝/肱動脈血壓比值>1.3或<0.7者;⑤合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎功能疾病者;⑥重度營養(yǎng)不良者;⑦合并免疫性疾病，服用激素藥物治療者;⑧妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法：依照傷口首診結(jié)果，采用銳器清除患者傷口腐肉、壞死組織、愈合不良組織等，清除竇道及潛行，保留活性組織，必要時可進行多次清創(chuàng)。去除原有藥物、創(chuàng)面滲出物與失去生機組織，用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面以去除表面殘留消毒液。觀察組使用濕性敷料，由藻酸鈣敷料、自黏性泡沫敷料、自黏性水膠體敷料構(gòu)成，創(chuàng)面內(nèi)層以藻酸鈣敷料涂抹，外層使用自黏性泡沫敷料，于清創(chuàng)術(shù)后第4天更換外層敷料，保留內(nèi)層敷料;術(shù)后第7天清除外層自黏性泡沫敷料的同時取創(chuàng)口分泌物進行細菌培養(yǎng)，若無細菌感染則用生理鹽水濕潤內(nèi)層藻酸鈣敷料，緩慢清除。如存在細菌感染，清除內(nèi)層敷料并進行無菌處理，應(yīng)用抗生素治療，同時采用自黏性水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面;術(shù)后15d觀察創(chuàng)面未出現(xiàn)滲液，將自黏性水膠體敷料清除，若有滲液流出則繼續(xù)保留。對照組清創(chuàng)后直接覆蓋面積稍大于創(chuàng)面的凡士林紗布，術(shù)后第4天以無菌干紗布替換外層干紗布，僅保留凡士林油紗布及少部分干紗布，繼續(xù)給予2cm厚度干紗布加壓包扎;術(shù)后第7天，去掉外層干紗布僅保留凡士林油紗布，取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)，若出現(xiàn)細菌感染，應(yīng)用抗生素治療，同時清除創(chuàng)面四周多余敷料，暴露創(chuàng)面部分;術(shù)后15d觀察創(chuàng)面愈合情況，嘗試緩慢撕開凡士林油紗布，若出現(xiàn)出血、撕扯困難，應(yīng)立即終止撕扯，進行無菌處理后繼續(xù)保留凡士林油紗布至可無損去除。兩組均外敷3層以上的滅菌紗布，覆蓋范圍超出傷口緣3～5cm，以繃帶包扎。根據(jù)創(chuàng)面滲液量多少決定換藥次數(shù)為1周兩次或三次，治療周期為9周。配合全身綜合治療如原發(fā)疾病治療、血糖與低蛋白調(diào)整，針對性減壓、心理、營養(yǎng)、活動等干預(yù)促進傷口愈合。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面愈合率：于治療前與治療后1周、3周、5周、7周、9周采用標(biāo)準(zhǔn)透明方格膠片測量創(chuàng)面面積。創(chuàng)面愈合率=（入組時創(chuàng)面面積-未愈合面積）/入組時創(chuàng)面面積×100%。于治療后9周判定臨床療效，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：痊愈：創(chuàng)面愈合率為100%;顯效：70%≤創(chuàng)面愈合率<100%;進步：30%≤創(chuàng)面愈合率<70%;無效：創(chuàng)面愈合率<30%。有效=痊愈+顯效+進步，計算有效率。

1.5.2 創(chuàng)面滲液量：評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：無滲出液，浸濕1～2層紗布記0分;少量滲出液，浸濕3～4層紗布記1分;中量滲出液，浸濕5～6層紗布記2分;多量滲出液，浸濕多于6層紗布記3分，得分越低表示創(chuàng)面滲出越少。

1.5.3 創(chuàng)面色澤、肉芽組織和上皮生長情況：評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者創(chuàng)面色澤紅潤，肉芽組織新鮮，呈現(xiàn)細顆粒樣，質(zhì)地細嫩柔軟，分泌物較少，輕觸易出血，上皮生長情況良好記0分;創(chuàng)面色澤暗紅，肉芽組織水腫，分泌物呈現(xiàn)淡黃色較為清亮，上皮生長情況不明顯記1分;創(chuàng)面色澤呈現(xiàn)黃色或蒼白色，表面覆蓋有薄層變性失活的膠原和纖維蛋白，陳舊性肉芽組織，黯淡無光，分泌物較為渾濁，上皮無生長記2分。得分越低代表肉芽組織及上皮生長情況越好。

1.5.4 創(chuàng)面疼痛程度：采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[7]評估患者疼痛程度，用0～10分來描述疼痛強度，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，3分及以下代表輕微疼痛，可以忍受;4～6分代表疼痛影響睡眠，但尚可以忍受;7～10分代表強烈疼痛，難以忍受。

1.5.5 色素沉著及瘢痕情況：記錄患者創(chuàng)面色素沉著與瘢痕發(fā)生情況，使用德國Multi Probe Adap-ter型皮膚圖像分析儀檢測皮膚色素沉著和瘢痕狀況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，不同時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t經(jīng)驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：觀察組治療9周后痊愈率58.37%高于對照組的48.77%，總有效率95.10%也高于對照組的90.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。觀察組典型病例見圖1。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合率比較：觀察組治療后1周、3周、5周、7周、9周創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組創(chuàng)面滲液量評分比較：兩組治療前創(chuàng)面滲液量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后創(chuàng)面滲液量評分均較治療前降低，且觀察組治療后1周、3周、5周、7周、9周創(chuàng)面滲液量評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長情況比較：兩組治療前創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長評分均較治療前降低，且觀察組治療后3周、5周、7周評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組創(chuàng)面疼痛情況比較：兩組治療前創(chuàng)面疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后VAS評分均較治療前降低，且觀察組治療后1周、3周、5周VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組治療后3個月色素沉著及瘢痕情況比較：觀察組治療后3個月瘢痕增生與色素沉著發(fā)生率分別為28.98%、52.24%低于對照組的39.34%、65.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3? 討論

成纖維細胞的增殖生長和分泌膠原活動的快慢是傷口愈合速度的關(guān)鍵。影響慢性難愈合傷口愈合因素主要包括：年齡、營養(yǎng)不良、異物與感染、局部血液循環(huán)與缺氧、藥物因素等[8]。體表慢性難愈合傷口雖不會直接威脅患者生命安全，但其為患者帶來的各種困擾與繼發(fā)影響不可被忽視。

干性敷料價格低廉，但該方法使患者創(chuàng)面干燥、結(jié)痂，致使傷口愈合速度減慢，同時創(chuàng)面和敷料相互粘連，影響患者活動，造成明顯疼痛，甚至導(dǎo)致創(chuàng)口脫痂出血，嚴(yán)重影響愈合質(zhì)量。濕性愈合理論于上世紀(jì)60年代誕生，隨著各種濕性敷料在臨床上的應(yīng)用，濕性愈合法已成為處理慢性傷口的標(biāo)準(zhǔn)方法[9]。濕性敷料創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的濕性愈合環(huán)境，更有利于創(chuàng)面的愈合，相較于傳統(tǒng)干性愈合方法，濕性敷料可減少滲出液的揮發(fā)，保留患者滲出液中活性物質(zhì)，其中創(chuàng)面淺層的內(nèi)源性表皮生長因子，可增加細胞遷移，加快細胞分裂，加速創(chuàng)面愈合;濕性環(huán)境有利于溶解壞死組織，釋放多種酶和酶活化因子，纖維蛋白與其降解產(chǎn)物，又作為炎性細胞趨化因子，使炎性細胞聚集，加速清創(chuàng)過程;濕性敷料創(chuàng)造的濕性環(huán)境利于細胞增殖分化和酶活性的發(fā)揮;保持創(chuàng)面濕度和溫度恒定，有利于細胞生長，低氧或無氧環(huán)境可抑制細菌繁殖，刺激血管增生，加快肉芽組織形成;密閉環(huán)境可阻斷外界細菌和創(chuàng)面的接觸，防止感染的發(fā)生;濕性愈合法不形成干痂，避免了由于結(jié)痂脫落，二次損傷新生肉芽組織，可有效減輕疼痛[10-12]。

本研究中觀察組治療有效率以及創(chuàng)面愈合率均高于對照組，相較于干性敷料，濕性敷料對創(chuàng)面愈合有更好地促進作用。干性敷料紗布吸水性有限，創(chuàng)面滲液若清洗不及時，易導(dǎo)致細菌滋生引發(fā)感染，而濕性敷料為創(chuàng)面營造了一個微酸、低氧、濕潤適度環(huán)境，有利于組織的生長，加快創(chuàng)面愈合，Wang F等[13]研究結(jié)果支持本結(jié)論。本研究中治療后觀察組創(chuàng)面滲液量少于對照組，說明在減少滲液量方面，濕性敷料明顯優(yōu)于干性敷料。本研究采用的濕性敷料中，藻酸鹽敷料可吸收超自身重量10倍以上的液體量，并在創(chuàng)口表面形成網(wǎng)狀凝膠，為傷口愈合提供濕潤環(huán)境，促進傷口愈合。泡沫敷料可吸收中等量滲出液，同時泡沫結(jié)構(gòu)可防止敷料和肉芽組織的粘連。肉芽組織形成與再上皮化是創(chuàng)面愈合關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者成纖維細胞活化后分泌的大量膠原、纖維粘連蛋白共同構(gòu)成細胞外基質(zhì)，和新生毛細血管形成肉芽組織。肉芽組織填補缺損后，形成細胞增殖，遷移完成再上皮化，封閉創(chuàng)面。本研究中兩組患者治療后創(chuàng)面基底均呈現(xiàn)由黃白色蒼老肉芽轉(zhuǎn)變?yōu)樯珴杉t潤的新鮮肉芽趨勢，清創(chuàng)處理后，患者創(chuàng)面基底血運不同程度得到改善。李利青等[14]研究結(jié)果表明濕性療法相較于干性療法，有利于創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長。本研究中觀察組患者創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長情況優(yōu)于對照組，濕性敷料改善了創(chuàng)基血運，刺激肉芽組織形成以及上皮生長，效果優(yōu)于干性敷料，干性凡士林紗布不能控制水分的過度蒸發(fā)，易導(dǎo)致肉芽組織老化水腫，使創(chuàng)面長期裸露不愈合，阻礙上皮遷移。

體表慢性難愈合傷口疼痛涉及軀體性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、血管性疼痛等，主要和感染、創(chuàng)面物理刺激、靜脈回流受阻、動脈供血不足、糖尿病性神經(jīng)病變等因素有關(guān)。本研究中兩組患者治療后疼痛程度均較治療前減輕，創(chuàng)面處理后，持續(xù)愈合、裸露面積減少，疼痛程度減輕。觀察組治療后1周、3周、5周，創(chuàng)面疼痛程度低于對照組，干性敷料加壓包扎易導(dǎo)致肉芽組織生長于紗布網(wǎng)面中，換藥時產(chǎn)生劇烈疼痛，可能造成創(chuàng)面再次損傷，加重病情;而濕性敷料可形成網(wǎng)狀凝膠，直接保護患者創(chuàng)面，有效避免了外界刺激，同時，其降解后不和患者創(chuàng)面發(fā)生粘連，易揭除。臨床研究顯示[15]，濕性密閉愈合環(huán)境可使創(chuàng)面維持低氧張力，促進創(chuàng)面愈合，刺激巨噬細胞滅菌，加快愈合時速度，同時還可減輕色素沉積。本研究中觀察組瘢痕增生與色素沉著率均低于對照組，與上述研究結(jié)果一致。本研究從創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面滲液情況、創(chuàng)面色澤及肉芽組織和上皮生長情況、創(chuàng)面疼痛程度、色素沉著及瘢痕多個方面闡述了濕性敷料相較于干性敷料促進創(chuàng)面愈合、剌激肉芽組織增生和上皮生長的優(yōu)勢，但本研究也存在一定的不足，未針對不同類型的體表慢性難愈合傷口給予多中心多樣本的研究，后續(xù)可針對不同類型的創(chuàng)面進行對比分析，闡述濕性敷料的應(yīng)用價值。

綜上所述，濕性敷料相較于干性敷料，為傷口提供一個良好的愈合環(huán)境，可加速體表慢性難愈合傷口的愈合，減少創(chuàng)面滲出，改善創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長情況，減輕換藥時患者疼痛感，減少色素沉著與瘢痕增生，是治療慢性傷口高效、經(jīng)濟、實用的一種方法，減輕了患者的痛苦。

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[收稿日期]2020-11-09

本文引用格式：雷莉華，李小芳，鄧琨，等.濕性敷料在體表慢性難愈合傷口中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：36-40.