綜合急診治療老年急性腦梗死的療效及預(yù)后

姜寧寧 鐘利君 顧銀萍 鮑巧珍

大腦局部的供血?jiǎng)用}血流突然減少或停止可引起腦梗死，腦梗死后缺血區(qū)的腦組織會(huì)壞死和軟化［1］，相應(yīng)部位神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)偏癱、失語癥等癥狀［2］，多發(fā)于老年人，給患者和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。近年來，隨著藥物、干預(yù)措施等治療技術(shù)和危重患者的搶救水平的提高，腦梗死的死亡率顯著降低［3］。然而，經(jīng)治療存活的腦梗死患者大多存在感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和言語等神經(jīng)功能障礙，生活及生存質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響［4］。研究指出，患者入院至開始溶栓的時(shí)間（door to needle time，DNT）決定著能否按時(shí)進(jìn)入搶救時(shí)間窗［5］，亦影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)效果。本研究對(duì)老年急性腦梗死患者進(jìn)行綜合急診治療，觀察患者住院期間及出院后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017 年5 月至2020 年5 月本院急診科收治的老年急性腦梗死患者156 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，均經(jīng)CT 及MRI 檢查確診為急性腦梗死；年齡60～70 歲，性別不限；急性發(fā)病4.5 h 內(nèi)就診［7］，且無意識(shí)障礙者；患者入院后均行溶栓治療；患者住院期間和隨訪期間無死亡。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎器官臟器衰竭者；有精神疾病者；伴有大腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；腫瘤患者；既往服用過雌激素類藥物的女性患者；需要進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各78 例，分組時(shí)未實(shí)施分配隱藏。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較（n=78）

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：行急診常規(guī)治療。接診醫(yī)生首先作出入院患者的病情判斷，主治醫(yī)生根據(jù)患者癥狀開展針對(duì)性治療，患者行頭顱CT 和MRI 等檢查，心電監(jiān)護(hù)，檢查凝血功能，及時(shí)給予吸氧干預(yù)，病情嚴(yán)重者需行機(jī)械通氣。溶栓方案：阿替普酶總劑量1.9 mg/kg。首次靜脈溶栓劑量設(shè)為0.09 mg/kg，剩余劑量藥物需在60 min 內(nèi)借助微量泵實(shí)施靜脈注射。（2）觀察組：采取綜合急診治療措施［8-9］。①成立院內(nèi)腦梗死救治小組：由影像科醫(yī)生、急診醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生和急診護(hù)士組成。小組成員均進(jìn)行急救流程培訓(xùn)，均具備3 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。②搶救流程的優(yōu)化：包括入院后預(yù)檢、影像、評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)和治療準(zhǔn)備。提前做好溶栓前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備溶栓和降壓的藥物，啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急流程，開通影像學(xué)檢查綠色快速通道，全程電子建檔并追蹤。③建立急救單元：救治小組成員完善急診措施流程，包括體質(zhì)量及藥物劑量換算表的準(zhǔn)備、內(nèi)部規(guī)范護(hù)理流程、制定規(guī)范的急診溶栓藥物方案等。④溶栓治療：溶栓前做好充足準(zhǔn)備，靜脈通路保持通暢，靜脈輸液速度控制良好，患者減少頭部運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)禁反復(fù)翻身并禁食，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)記錄呼吸、脈搏和血壓等生命體征，溶栓方案同對(duì)照組。⑤溶栓后管理：密切關(guān)注患者生命體征變化、血壓波動(dòng)狀況以及過敏性休克、腦疝等現(xiàn)象發(fā)生情況。（3）康復(fù)訓(xùn)練：兩組患者住院期間均由護(hù)理人員指導(dǎo)完成康復(fù)訓(xùn)練，出院后需在家里繼續(xù)進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，每隔2周由醫(yī)護(hù)人員通過電話或微信方式進(jìn)行1次康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）總搶救時(shí)間：患者入院接受治療至搶救成功所需的時(shí)間。（2）DNT 時(shí)間：患者入院至開始溶栓的時(shí)間。（3）臨床療效：根據(jù)患者的神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS 評(píng)分）和日常生活活動(dòng)能力（Barthel 指數(shù)）評(píng)估臨床療效［9］。療效評(píng)定分為4 級(jí)，基本治愈、顯效、有效、無效或惡化，見表2?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）神經(jīng)功能：采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（MESSS）評(píng)估患者出院后3 個(gè)月的神經(jīng)功能［10］。MESSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：輕型為8～14 分，中型為15～29 分，重型為30～45 分。（5）不良事件發(fā)生情況：隨訪記錄患者出院后3 個(gè)月內(nèi)的再入院率、腦梗死復(fù)發(fā)率和運(yùn)動(dòng)障礙、失眠、顱內(nèi)出血、深靜脈血栓和顱內(nèi)水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率。

表2 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的搶救時(shí)間比較 觀察組總搶救時(shí)間為（3.1±0.5）min，對(duì)照組總搶救時(shí)間為（5.2±0.9）min，觀察組急救效果顯著高與對(duì)照組（t=-18.014，P＜0.05）。兩組的DNT 時(shí)間均控制在35～55 min，平均（51.7±5.9）min。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率為89.7%，高于對(duì)照組（74.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者入院時(shí)、出院后3 個(gè)月的MESSS 評(píng)分比較 兩組患者均完成治療和出院隨訪，無死亡病例。入院時(shí)，兩組的MESSS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后3 個(gè)月，觀察組的MESSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者入院時(shí)、出院后3個(gè)月的MESSS評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者入院時(shí)、出院后3個(gè)月的MESSS評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與入院時(shí)比較，#P＜0.05

組別nMESSS 評(píng)分（分）t 值P 值入院時(shí)出院后3 個(gè)月觀察組7820.7±6.57.9±2.6*#16.148＜0.001對(duì)照組7820.8±7.911.5±3.1#9.678＜0.001 t 值-0.806-7.858 P 值0.931＜0.001

2.4 兩組患者出院后不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。出院后3 個(gè)月，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率、再入院率和腦梗死復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者出院后不良事件發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

腦梗死是一種常見的局限性腦功能障礙疾病。急性腦梗死患者入院后都需要進(jìn)行有效的急救治療，臨床醫(yī)師尤其要意識(shí)到腦梗死的潛在并發(fā)癥并進(jìn)行及時(shí)預(yù)防或干預(yù)治療。早期治療、早期動(dòng)員等綜合治療措施可以預(yù)防靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。由多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)管理的患者比在普通病房管理的患者具有更高的存活率。綜合性的院內(nèi)治療、制定個(gè)體化治療目標(biāo)、提供有效的院內(nèi)監(jiān)督等措施均有助于老年急性腦梗死患者的臨床獲益［11］。本研究旨在觀察常規(guī)治療與綜合急診治療老年急性腦梗死患者的干預(yù)效果差異。

目前，急性腦梗死的溶栓治療在接診時(shí)常會(huì)造成治療延誤。本研究?jī)山M患者的平均DNT 時(shí)間為（51.7±5.9）min，均控制在60 min 的理想時(shí)間范圍之內(nèi)，觀察組的急救效果顯著高與對(duì)照組，與以往研究類似［8-9］，說明搶救及時(shí)有效，達(dá)到了及時(shí)在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行治療的要求，這與本院醫(yī)生的急救準(zhǔn)備充分和入院后的綜合治療措施密不可分。觀察組的總有效率為89.7%，臨床療效顯著高于對(duì)照組，結(jié)論與以往研究類似［9］。由此可見，對(duì)老年急性腦梗死患者采取綜合治療措施能夠顯著促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，并能改善患者的神經(jīng)功能，提高日常生活能力，院內(nèi)療效更顯著。出院后3 個(gè)月，觀察組的MESSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明綜合治療措施治療的患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好，臨床療效可持續(xù)；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率、再入院率和腦梗死復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，說明綜合治療措施較常規(guī)治療方法具有明顯的預(yù)后優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，老年急性腦梗死患者采用綜合急診治療措施的臨床療效和出院后3 個(gè)月的近期預(yù)后效果均優(yōu)于常規(guī)治療。但本研究尚存在一定的局限性，如醫(yī)院條件的限制，未能實(shí)現(xiàn)雙盲入組；梗死面積、血壓、血糖和血管狹窄等混雜因素可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；隨訪時(shí)間較短；未來還需要多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。