可溶性膳食纖維在重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

趙輝 張超 王佳婷 張夢(mèng)遠(yuǎn)

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見(jiàn)的急危重癥，發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)［1］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持已成為SAP 患者綜合治療措施中重要的一環(huán)。合理有效的EN 支持可以有效保護(hù)SAP 患者的胃腸道功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)水平，提高機(jī)體免疫功能，改善預(yù)后［2-3］。但臨床中EN 的早期應(yīng)用往往受腹腔高壓、胃腸道功能受損、吸收不良綜合征等各種因素影響［4］。因此，如何改善EN 在SAP 患者中的早期應(yīng)用效率顯得尤為迫切。膳食纖維作為一種腸道無(wú)法吸收但具有重要生理調(diào)節(jié)作用的糖類(lèi)聚合物，在調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)腸道粘膜及胃腸道功能等方面作用顯著［5-6］。本研究探討額外添加膳食纖維對(duì)SAP患者早期EN應(yīng)用效果及炎癥反應(yīng)的影響，為其臨床推廣提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續(xù)納入2018年7月至2020年6 月本院收治的SAP 患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年修訂版急性胰腺炎亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［7］，明確診斷為SAP；年齡≥18 周歲；起病至收治入院時(shí)間≤48 h；患者或家屬知情并同意參與研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；起病3 天內(nèi)，無(wú)法應(yīng)用EN，如合并嚴(yán)重腹腔高壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道瘺等；治療期間轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院等導(dǎo)致臨床資料不完善。共入組SAP 患者82 例，通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)列分為觀察組和對(duì)照組，每組各41 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 患者入院48 h 內(nèi)常規(guī)行增強(qiáng)CT 以評(píng)估胰腺壞死及周?chē)鷿B出情況。SAP 急性期治療方案參照急性胰腺炎處理指南［8］。器官損傷者給予相應(yīng)的器官功能支持治療。急性期不常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防胰腺壞死組織感染，可疑感染患者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染，并根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素。胰腺壞死組織感染患者首選經(jīng)皮穿刺置管引流，引流效果不佳、壞死范圍過(guò)大者，延請(qǐng)外科會(huì)診后行開(kāi)腹膿腫清除手術(shù)。EN 支持方案參照美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成人和兒科患者腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的臨床指南［9］，所有患者均常規(guī)在入院24 h 內(nèi)床旁徒手放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，并行床邊腹部平片確認(rèn)，導(dǎo)管尖端跨越屈氏韌帶后開(kāi)始EN 支持治療。EN 初始喂養(yǎng)劑量25 mL/h，期間反復(fù)評(píng)估患者胃腸道耐受情況，每6～8 h 評(píng)估一次胃殘留量（gastric residual volume，GRV），根據(jù)GRV 調(diào)整EN 喂養(yǎng)速度。若CRV＜200 mL，增加EN 劑量；若200 mL ≤GRV＜500 mL，則維持EN 原劑量；若GRV ≥500 mL 或伴有嘔吐、誤吸等現(xiàn)象，則減慢EN 速度或暫停EN；若3 天內(nèi)無(wú)法重啟EN，則改為全腸外營(yíng)養(yǎng)，并剔除病例。所有患者熱卡目標(biāo)3 天內(nèi)達(dá)到25～30 kcal/（kg· d），蛋白目標(biāo)為1.5～2.0 g/（kg·d），熱卡目標(biāo)完全由EN制劑供給，額外補(bǔ)充乳清蛋白以達(dá)到蛋白目標(biāo)。EN 應(yīng)用過(guò)程中血糖管理參照美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)院內(nèi)強(qiáng)化胰島素治療控制血糖管理指南維持在7.8～11.1 mmol/L［10］。在以上基礎(chǔ)上，觀察組于每500 mL EN 制劑中額外添加可溶性膳食纖維（菊粉，美國(guó)諾奧）20 g。

1.3 觀察指標(biāo) （1）胃腸道癥狀：是否發(fā)生食物不耐受綜合征、腹腔高壓、胃潴留、腹瀉和下消化道麻痹等情況。（2）營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況：根據(jù)患者每日EN 乳劑及乳清蛋白鼻飼量，計(jì)算每日營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況，包括熱卡及蛋白攝入量。熱卡最低為20 kcal/（kg·d），蛋白最低為1.2 g/（kg· d）。（3）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、腸道粘膜屏障指標(biāo)和炎癥因子水平：分別于入院即時(shí)（D1）、第3 天（D3）、第5 天（D5）、第7 天（D7）清晨留取5 mL 靜脈血兩份，一份送至檢驗(yàn)中心檢測(cè)，另一份以3000 r/min 離心5 min 后留取上清液，集中存于-80 ℃冰箱備用。采用全自動(dòng)生化儀（美國(guó)雅培公司）檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平；采用ELISA（鄭州安圖公司）方

法檢測(cè)內(nèi)毒素、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）等腸粘膜屏障指標(biāo)和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥因子水平，試劑盒購(gòu)自江西諾德醫(yī)療器械有限公司（20180501），操作步驟參照說(shuō)明書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n）表示，當(dāng)n≥5 時(shí)采用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)n＜5 時(shí)，則采用校正的卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的胃腸道癥狀發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生食物不耐受綜合征、胃潴留和腹瀉發(fā)生的例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在觀察期間新發(fā)腹腔高壓的例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的胃腸道癥狀發(fā)生情況比較（n）

2.2 兩組的營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況比較 入院第3 天、第5 天和第7 天，觀察組的熱卡達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院第5 天、第7 天，觀察組的蛋白達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況比較（n）

2.3 兩組的血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 入院第7 天，觀察組的血清前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組的血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組的血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

組別n白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/L）D1D3D5D7D1D3D5D7D1D3D5D7觀察組41 28.47±4.39 30.09±5.12 32.52±5.56 35.43±5.81 201.87±38.62 222.38±40.49 248.67±45.21 268.83±47.56 2.28±0.64 2.78±0.75 3.23±0.69 3.58±0.64對(duì)照組29.12±4.58 29.48±4.79 31.01±5.21 33.89±5.34 205.51±40.09 217.45±41.23 232.12±43.33 246.67±41.92 2.33±0.76 2.62±0.61 3.09±0.74 3.12±0.81 t 值0.6560.5571.2691.2490.4180.5461.6922.2380.3221.0590.8862.377 P 值0.5130.5790.2080.2150.6760.5860.0940.0280.7480.2920.3780.025

2.4 兩組的血清腸道粘膜屏障指標(biāo)比較 入院第5天、第7 天，觀察組的血清內(nèi)毒素和D-乳酸水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；入院第7 天，觀察組的血清二胺氧化酶水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組的血清腸道粘膜屏障指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組的血清腸道粘膜屏障指標(biāo)比較（±s）

組別n內(nèi)毒素（U/L）D-乳酸（g/L）二胺氧化酶（mg/L）D1D3D5D7D1D3D5D7D1D3D5D7觀察組 41 5.69±2.31 20.22±5.34 15.76±3.89 11.07±2.5697.67±10.42148.54±24.67118.24±19.3298.25±15.3620.43±3.4553.72±8.5738.77±7.32 29.56±5.49對(duì)照組 41 5.87±2.39 22.43±6.71 18.65±4.18 13.43±3.49100.45±13.45156.62±29.48132.43±22.76110.53±17.6619.78±4.78 55.53±10.41 41.59±8.71 33.45±7.82 t 值03491.6503.1173.4911.0461.3463.0433.3590.7060.8591.5872.606 P 值0.7290.1030.0020.0010.2980.1820.0030.0010.4820.3930.1160.011

2.5 兩組的血清炎癥因子水平比較 入院第5 天、第7 天，觀察組的血清TNF-α 和CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組的血清炎癥因子水平比較

3 討論

胃腸道是SAP 患者器官功能損傷的主要靶器官。胃腸道功能障礙導(dǎo)致的菌群移位，是大多數(shù)SAP 患者胰腺壞死組織感染及不良預(yù)后的重要原因［11-12］。隨著營(yíng)養(yǎng)支持理念的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外許多診療指南已將營(yíng)養(yǎng)支持列為眾多疾病的重要治療措施之一。EN 應(yīng)用方便，符合人體生理代謝需求，是臨床最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式［13］。研究證實(shí)，EN 的早期應(yīng)用能夠有效保護(hù)SAP患者腸道粘膜屏障，降低全身炎癥反應(yīng)，提高營(yíng)養(yǎng)水平和免疫功能，改善預(yù)后，但腹腔高壓、吸收不良綜合征等因素制約著EN 的有效應(yīng)用［14-15］。

膳食纖維是營(yíng)養(yǎng)學(xué)界公認(rèn)的第七大營(yíng)養(yǎng)要素，有可溶性和不可溶性之分［16］，不容易被小腸吸收，也不產(chǎn)生熱量，可溶性膳食纖維能夠改善SAP 患者EN 耐受程度和應(yīng)用質(zhì)量［17］。本研究觀察組額外添加可溶性膳食纖維（菊粉），發(fā)現(xiàn)可以有效降低SAP 患者EN 應(yīng)用時(shí)食物不耐受綜合征、胃潴留及腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率，且能更快實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，更好地保護(hù)腸道粘膜屏障功能，降低全身炎癥反應(yīng)水平。本研究結(jié)果提示，聯(lián)合應(yīng)用可溶性膳食纖維可促進(jìn)SAP患者胃腸道動(dòng)力恢復(fù)，不僅能有效增加EN 應(yīng)用劑量，還能顯著提高EN 應(yīng)用質(zhì)量。主要是因?yàn)榭扇苄陨攀忱w維在通過(guò)促進(jìn)腸道機(jī)械性運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，還可在結(jié)腸中發(fā)酵產(chǎn)生CO2、H2等氣體，并被腸道益生菌分解生成乙酸、丁酸等短鏈脂肪酸［18］。CO2、H2等氣體通過(guò)改變腸道內(nèi)容積刺激腸道蠕動(dòng)，短鏈脂肪酸通過(guò)刺激結(jié)腸分泌5-羥色胺直接刺激腸道神經(jīng)對(duì)胃腸道進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)［19-20］。另外，短鏈脂肪酸作為腸道上皮細(xì)胞能量的來(lái)源，有促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞分化增殖、改善腸道血供以及促進(jìn)水電解質(zhì)吸收的作用［21］，同時(shí)短鏈脂肪酸還是腸道益生菌的“食物來(lái)源”，可促進(jìn)乳酸桿菌、雙歧桿菌等腸道益生菌增殖，從而達(dá)到調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)腸道粘膜屏障和降低全身炎癥反應(yīng)水平的作用［22-23］。

綜上所述，額外添加可溶性膳食纖維能夠有效提高EN 在SAP 患者應(yīng)用中的質(zhì)和量，有助于保護(hù)腸道粘膜屏障，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。由于本研究為單中心研究，樣本量偏小，研究周期偏短，所以證據(jù)等級(jí)較弱，且相關(guān)機(jī)制方面的研究尚較少，針對(duì)膳食纖維的應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量、途徑和應(yīng)用周期等有關(guān)問(wèn)題仍需進(jìn)一步深入探討。