284例兒童泌尿道感染的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析

吳學(xué)勤 孫飛 朱芹斐 馮俊杰

泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是小兒最常見的感染疾病之一，女孩、男孩的累積發(fā)病率分別為10%、3%［1］，發(fā)熱嬰兒的UTI 患病率為7%［2］，由于該病缺乏典型的臨床表現(xiàn)和可靠的體征，易造成漏診、誤診。治療上隨著耐藥病原菌逐年增多［3］，第一代頭孢菌素、甲氧芐啶磺胺甲惡唑和阿莫西林克拉維酸鉀不再是治療的首選藥物［4-5］，給臨床用藥帶來極大挑戰(zhàn)。病原菌的分布及其耐藥性受地區(qū)、年齡、公共衛(wèi)生等因素影響［6］，本文主要探討兒童泌尿道感染的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015 年1月至2019 年12月本院兒科病區(qū)收治的284 例泌尿道感染患兒的臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》小兒泌尿道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，即離心尿沉渣白細(xì)胞＞5 個(gè)/HP 或有尿路感染癥狀；中段尿培養(yǎng)G-菌落數(shù)＞105CFU/mL，G+菌落數(shù)＞104CFU/mL。其中，男102 例，占比35.9%，女182 例，占比64.1%；年齡2 個(gè)月～11 歲，中位年齡2 歲；＜1 歲患兒90 例，占比31.7%，男46 例，女44 例；1～3 歲患兒64 例，占比22.5%，男26 例，女38 例；＞3 歲患兒130 例，占比45.8%，男26 例，女104 例。198 例為單純泌尿道感染，表現(xiàn)為發(fā)熱或尿路刺激癥狀，占比69.72%；86例合并有其他臨床表現(xiàn)，占比30.28%，其中呼吸道感染56 例（65.12%），消化道癥狀12 例（13.95%），包莖5 例（5.81%），貧血4 例（4.65%），肝功能異常3 例（3.49%），敗血癥2 例（2.33%），皮疹2 例（2.33%），膿毒血癥1 例（1.16%），鵝口瘡1 例（1.16%）。

1.2 研究方法 所有患兒入院后在使用抗生素前留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，可以把尿、自主排尿的患兒，在會(huì)陰碘伏消毒后留取清潔中段尿；無法接尿的嬰兒，會(huì)陰碘伏消毒后貼無菌集尿袋（批號(hào)20131660009，江蘇華夏醫(yī)療器械有限公司）留取標(biāo)本；將留取的尿標(biāo)本倒入無菌尿培養(yǎng)瓶中，1 h 內(nèi)送檢。臨床醫(yī)生對(duì)尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，若懷疑污染，動(dòng)員家屬再次留取標(biāo)本。細(xì)菌室使用VITEK2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀（梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株來源于衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心，分別為大腸埃希菌25922、銅綠假單胞菌27853、金黃色葡萄球菌29213、糞腸球菌29212、產(chǎn)酸克雷伯菌菌700324、鉛黃腸球菌 700327。其中，281例患兒行泌尿系超聲檢查；4 例患兒行逆行膀胱尿路造影（MCU）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌鑒定與藥物敏感試驗(yàn)鑒定 138 例患兒尿培養(yǎng)檢出病原菌，檢出率為48.59%，其中革蘭氏陰性菌118 例，革蘭氏陽性菌20 例。革蘭氏陰性菌分布：大腸埃希菌94 例（ESBLs49 例，CRE1 例），肺炎克雷伯菌10 例（ESBL4 例），奇異變形桿菌4 例，產(chǎn)酸克雷伯菌3 例，摩根摩根菌3 例，銅綠假單胞菌2 例，產(chǎn)氣腸桿菌2 例。革蘭氏陽性菌分布：屎腸球菌7 例，糞腸球菌4 例（1 例為L-型菌培養(yǎng)），棉子糖腸球菌3 例（2 例為L-型菌培養(yǎng)），腐生葡萄球菌2 例（均為MRCNS），停乳鏈球菌停乳亞種2 例。

2.2 影像學(xué)檢查 281 例患兒行泌尿系超聲檢查，26 例（9.25%）提示異常，其中腎盂擴(kuò)張或腎積水22 例，尿道口軟組織增生1 例，膀胱壁低回聲灶（腺性膀胱炎）1 例，輸尿管膀胱雙J 管回聲1 例，右腎囊腫，雙腎皮質(zhì)回聲偏高1 例。4 例行MCU，檢出VUR 1 例。

2.3 兒童泌尿道感染的病原菌構(gòu)成情況及耐藥性分析 見表1-4。

表1 兒童泌尿道感染常見病原菌種類及構(gòu)成比

表2 常見革蘭陰性菌耐藥率（%）

表3 常見革蘭陽性菌耐藥率（%）

表4 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果比較

2.4 產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌病例抗生素選擇 49 例產(chǎn)ESBL 病例中，33 例抗生素選擇與藥敏符合，其中4 例選用美羅培南，18 例選用哌拉西拉他唑巴坦，9 例選用美洛西林舒巴坦，2 例選用頭孢他啶。13 例選擇的抗生素為藥敏提示耐藥，但臨床有效。另外3 例選擇藥物未在藥敏試驗(yàn)范圍內(nèi)，臨床有效。

2.5 尿常規(guī)檢測結(jié)果分析 所有患兒均行尿常規(guī)檢查。1 例發(fā)熱性泌尿道感染尿常規(guī)提示白細(xì)胞正常范圍，僅表現(xiàn)為血尿、蛋白尿；其余病例白細(xì)胞從5/HP到滿視野不等；136 例可見蛋白尿，弱陽性至3+；157例可見血尿。

2.6 患兒轉(zhuǎn)歸情況分析 284 例患兒除1 例（尿培養(yǎng)為糞腸球菌）轉(zhuǎn)院失訪，1 例VUR 患兒長期抗生素預(yù)防，其余患者均治愈。

3 討論

不同年齡段兒童發(fā)生泌尿道感染的臨床表現(xiàn)不同，早期可能沒有特異表現(xiàn)，多數(shù)患兒的唯一癥狀為發(fā)熱，嬰兒常為非特異性表現(xiàn)，容易被誤診、漏診，從而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。感染嚴(yán)重或反復(fù)感染者可能導(dǎo)致瘢痕腎，甚至損害腎功能，影響生活質(zhì)量，因此盡早診斷并明確致病菌，選擇最合理有效的抗生素，及時(shí)治療的同時(shí)還可盡可能降低耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究尿常規(guī)檢查結(jié)果主要以白細(xì)胞、紅細(xì)胞和尿蛋白異常為主，其中1 例發(fā)熱性泌尿道感染患兒的尿常規(guī)僅表現(xiàn)為紅細(xì)胞、尿蛋白，因此即使尿常規(guī)未見白細(xì)胞，發(fā)熱伴隨白細(xì)胞或急相反應(yīng)蛋白升高的嬰幼兒仍需警惕泌尿道感染可能，盡早做尿培養(yǎng)檢查。本研究中除發(fā)熱或尿路刺激癥狀之外還合并其它系統(tǒng)癥狀的患兒有86 例（37.32%），與其他文獻(xiàn)報(bào)道略有出入［8］，可能與樣本量、地區(qū)間差異有關(guān)。3 歲以下患兒容易合并其它系統(tǒng)癥狀，其中呼吸道感染最常見50 例（65.12%），其次是消化道癥狀12 例（13.95%）。因此，即使有明確的腎外感染灶，小年齡組以及任何患有糖尿病、腎病等嚴(yán)重疾病或使用免疫抑制劑的患兒也應(yīng)警惕泌尿道感染的可能。而感染灶不明顯的患兒，尤其是嬰兒需要及時(shí)行尿常規(guī)檢查，并關(guān)注其外陰、尿道口及包莖情況，警惕UTI，盡可能在抗生素使用前留取微生物培養(yǎng)標(biāo)本。

近十幾年來，國內(nèi)外報(bào)道UTI 檢出的耐藥菌株比例逐年增高。2010 年，11 個(gè)亞洲國家來自UTIs 的腸桿菌科分離物中有28%攜帶ESBLs，而廣譜頭孢菌素耐藥菌株的比例占26%～50%［9］。我國50%的肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs，70%的大腸桿菌的產(chǎn)ESBLs［9］。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌仍是小兒泌尿道感染的主要致病菌，共檢出94 例，其中產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌49 例（52.13%）。藥物敏感試驗(yàn)顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率高，均在60%以上，頭孢噻肟耐藥率亦接近60%，其中1 例為碳青霉烯類耐藥。非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林耐藥率高，對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑及慶大霉素耐藥率在50%左右，對(duì)三代頭孢、加酶抑制劑抗生素仍高度敏感。產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢曲松的耐藥率達(dá)100%，對(duì)頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率均在60%以上。頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、呋喃妥因、碳青霉烯類抗菌藥物是治療產(chǎn) ESBL 大腸埃希菌感染的最佳選擇。

本研究在產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的抗生素選擇上，13/49 的病例抗生素選擇為藥敏提示耐藥，但臨床治療有效，分析可能與患兒自身免疫力有關(guān)；33/49 的病例抗生素選擇與藥敏符合，其中4 例選用美羅培南，18例哌拉西林他唑巴坦，9 例美洛西林舒巴坦，2 例選用頭孢他啶。臨床上ESBLs 大腸埃希菌感染患兒臨床可優(yōu)先考慮酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦，嚴(yán)重感染時(shí)選用碳青霉烯類藥物。

本研究顯示革蘭氏陽性球菌以屎腸球菌、糞腸球菌為主，由于檢出樣本較少，結(jié)果可能存在一定偏差，但與之前文獻(xiàn)報(bào)道一致［8，10］。從藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果來看，糞腸球菌對(duì)克林霉素100%耐藥，對(duì)四環(huán)素、氨芐西林、環(huán)丙沙星耐藥率高，對(duì)青霉素G 耐藥率不高，對(duì)高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、替加環(huán)素、呋喃妥因、利奈唑胺高度敏感。屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌，其對(duì)青霉素G、氨芐西林、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素100%耐藥，對(duì)高濃度慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均在60%以上。鑒于抗生素的不良反應(yīng)，兒童腸球菌泌尿道感染的抗生素選擇范圍小，可選藥物僅有呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺。呼吁兒科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握萬古霉素的應(yīng)用指征，以延緩耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生。

綜上所述，兒童泌尿道感染的常見致病菌仍是大腸埃希菌，其對(duì)三代頭孢的耐藥率逐年上升需引起重視，兒科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，避免低風(fēng)險(xiǎn)情況下的抗生素過度應(yīng)用，合理使用第三代頭孢菌素，對(duì)預(yù)防兒童泌尿道產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的產(chǎn)生具有重要意義。