剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇及安全性分析

劉桃

（重慶市萊佛士國際醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶401122）

隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益成熟，剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，不僅能緩解產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)的疼痛，也能確保母嬰安全。瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)術(shù)后在產(chǎn)婦子宮處形成瘢痕[1]。瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，對母嬰安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。既往臨床多建議對瘢痕子宮產(chǎn)婦實(shí)施再次剖宮產(chǎn)術(shù)，但近年研究指出瘢痕子宮妊娠行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[2]，可能造成早產(chǎn)、新生兒死亡等不良后果。因此瘢痕子宮再次妊娠選擇何種分娩方式是婦產(chǎn)科醫(yī)師面對的重點(diǎn)問題。隨著觀念的轉(zhuǎn)變，自然分娩逐漸成為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方法之一，但自然分娩是否是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的最佳選擇[3]，還需要做進(jìn)一步的研究?；诖?，本研究選取我院產(chǎn)科收治的50例瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦為研究對象，旨在對比自然分娩與剖宮產(chǎn)應(yīng)用于該類產(chǎn)婦中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科2019年1月～2020年3月收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦50例為研究對象，依據(jù)不同的分娩方式分成自然組與手術(shù)組。其中自然組產(chǎn)婦25例，年齡23～36歲，平均（31.24±4.63）歲；孕周37～40周，平均（36.66±2.78）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間4～9年，平均（5.71±0.51）年。手術(shù)組產(chǎn)婦25例，年齡23～37歲，平均（31.31±4.71）歲；孕周37～40周，平均（36.51±2.81）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間4～8年，平均（5.83±0.23）年。兩組產(chǎn)婦基線資料（年齡、孕周等）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)產(chǎn)婦及家屬知情同意且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：前次妊娠方式為剖宮產(chǎn)；至少1次剖宮產(chǎn)；經(jīng)彩超顯示子宮下段瘢痕處有較好的連續(xù)性，且瘢痕處無按壓疼痛；前次剖宮產(chǎn)無并發(fā)癥；產(chǎn)婦骨盆內(nèi)測量值正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)上次剖宮產(chǎn)時(shí)間未滿2年；非剖宮產(chǎn)造成的瘢痕子宮；子宮下段全層厚度在2 mm以下；子宮連續(xù)性中斷；既往存在子宮破裂史；嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥；有陰道試產(chǎn)禁忌。

1.3 分娩方法

1.3.1 手術(shù)組 在產(chǎn)婦拒絕陰道試產(chǎn)、符合剖宮產(chǎn)指征的情況下，對本組產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3.2 自然組 給予產(chǎn)婦陰道自然分娩，符合陰道分娩指征：產(chǎn)婦自愿選擇陰道分娩，不再具備前次剖宮產(chǎn)指征；宮頸Bishop評分在6分以上；經(jīng)檢查子宮前壁下段瘢痕部位厚度在2 mm以上；胎兒發(fā)育、胎位均正常。產(chǎn)前對產(chǎn)婦進(jìn)行健康指導(dǎo)，疏導(dǎo)其心理，囑咐其放松身心，正常飲食。在第一產(chǎn)程時(shí)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦心率、血壓、宮縮等變化，監(jiān)測胎心音。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，采取陰道助產(chǎn)的方式，禁止加負(fù)壓，以免子宮破裂，胎兒娩出后，需靜脈滴注縮宮素，胎盤娩出后，探查子宮腔，查看瘢痕部位是否完整，若有子宮破裂現(xiàn)象需及時(shí)處理，生產(chǎn)過程中若存在先兆性子宮破裂、胎兒呼吸窘迫癥狀需改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）妊娠結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)中出血量、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間。（2）產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥：比較兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥，包括先兆子宮破裂、頭盆不稱等。（3）新生兒不良結(jié)局：比較兩組新生兒不良結(jié)局，包括肺炎、肺不張及顱內(nèi)出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本研究所得數(shù)據(jù)均采取SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件展開分析，妊娠結(jié)局等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，分娩并發(fā)癥、新生兒不良結(jié)局等計(jì)數(shù)資料采用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 自然組產(chǎn)中出血量、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間均顯著低于手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較（±s）

組別 n 產(chǎn)中出血量（ml） 產(chǎn)后出血量（ml） 住院時(shí)間（d）自然組手術(shù)組25 25 t P 315.34±29.49 369.3±32.59 6.139＜0.01 190.48±31.36 240.81±35.42 5.319＜0.01 3.39±0.73 9.34±1.68 16.241＜0.01

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況比較 自然組產(chǎn)婦總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組新生兒不良結(jié)局比較 自然組新生兒總不良結(jié)局發(fā)生率略低于手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒不良結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

瘢痕子宮是指女性子宮處存在較大的瘢痕，既往存在剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、宮角切除術(shù)等手術(shù)的患者都有可能引發(fā)瘢痕子宮[4]。研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次妊娠引發(fā)子宮破裂的發(fā)生率為0.14%～0.55%[5]。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇受到多種因素的影響。瘢痕子宮產(chǎn)婦可能會引發(fā)子宮破裂，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師往往會提前告知產(chǎn)婦可能引發(fā)的子宮破裂現(xiàn)象，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦對陰道分娩失去信心[6]。加上剖宮產(chǎn)技術(shù)日益成熟，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均有所下降，因此瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦均青睞于剖宮產(chǎn)術(shù)。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)可最大程度保障母嬰安全，但作為一種有創(chuàng)傷性的分娩方式，產(chǎn)婦術(shù)后疼痛劇烈，易造成感染、手術(shù)切口愈合不佳等，胎兒可能患有呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)功能缺陷等[7～8]，因此剖宮產(chǎn)并不是產(chǎn)婦的最佳分娩選擇方式。近年來，隨著臨床上對自然分娩的健康宣教以及技術(shù)的日益成熟，其安全性得到了廣泛的認(rèn)可，因此越來越多的產(chǎn)婦有意向選擇自然分娩，且分娩效果確切[9]。

本研究結(jié)果顯示，自然組產(chǎn)中出血量、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、分娩總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于手術(shù)組，雖然兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較差異不顯著，但自然組的不良結(jié)局發(fā)生率要略低于手術(shù)組。這提示自然分娩對瘢痕子宮再次妊娠的分娩效果良好，對產(chǎn)婦及新生兒危害均較小。但部分產(chǎn)婦還是對自然分娩有所抗拒[10]，這就需要相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者向產(chǎn)婦普及剖宮產(chǎn)的相關(guān)知識，介紹陰道分娩及剖宮產(chǎn)各自利弊，分析比較兩種分娩方式的安全性，幫助產(chǎn)婦選擇合適的分娩方式。綜上所述，自然分娩可顯著降低瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)中、產(chǎn)后出血量，減少分娩并發(fā)癥，促進(jìn)母嬰安全，值得推廣。