冉紅星
(河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 安陽(yáng)455000)
顱腦外損傷是因暴力直接或間接作用于頭部并造成顱腦組織損傷,傷后昏迷超過(guò)6 h或再次昏迷為重型顱腦外損傷,死亡率及致殘率較高,是臨床較為常見(jiàn)的危重型疾病[1]。重型顱腦外損傷臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、語(yǔ)言障礙等,主要治療原則是快速搶救、清創(chuàng)、糾正休克和手術(shù)治療[2]。目前,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在臨床應(yīng)用較廣泛,可有效解除顱內(nèi)機(jī)械性壓迫并降低顱內(nèi)高壓。但相關(guān)研究指出,重型顱腦外損傷患者單一采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)存在療效與預(yù)后差異[3]。因此,本研究分析重型顱腦外損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧對(duì)昏迷程度及預(yù)后的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 選取2017年3月~2018年10月我院收治的重型顱腦外損傷患者72例為研究對(duì)象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各36例。對(duì)照組男24例,女12例;體質(zhì)量57~76 kg,平均體質(zhì)量(68.31±5.47)kg;年齡24~66歲,平均年齡(45.32±18.67)歲;受傷原因:高空墜落10例,車(chē)禍19例,暴力打擊3例,摔倒4例;受傷至入院治療時(shí)間0.5~3 h,平均治療時(shí)間(1.46±0.23)h;受傷類(lèi)型:腦挫裂傷伴硬膜下血腫19例,硬膜外血腫10例,彌漫性腦腫脹7例。觀察組男20例,女16例;體質(zhì)量55~81 kg,平均體質(zhì)量(70.36±3.39)kg;年齡25~61歲,平均年齡(42.19±3.24)歲;受傷原因:高空墜落9例,車(chē)禍18例,暴力打擊4例,摔倒5例;受傷至入院治療時(shí)間0.5~3 h,平均治療時(shí)間(1.34±0.31)h;受傷類(lèi)型:腦挫裂傷伴硬膜下血腫21例,硬膜外血腫11例,彌漫性腦腫脹4例。兩組基線(xiàn)資料均衡可比(P>0.05)。
1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):頭顱CT及MRI檢查確診為重型顱腦外損傷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合手術(shù)指征;(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3~8分,且持續(xù)12 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有其他惡性腫瘤者;(2)存在鼓膜穿孔、肺大泡等高壓氧禁忌者。
1.3 治療方法
1.3.1 對(duì)照組 給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾,患者取合適體位,切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1.0 cm處,由耳廓后上方延至頂結(jié)節(jié),沿正中線(xiàn)向前至發(fā)際內(nèi),經(jīng)頭皮全層骨膜下進(jìn)行銳性分離,使顱骨充分暴露,并于顱骨處鉆孔,選顴骨額骨后,開(kāi)瓣作游離骨瓣。于頂骨處上矢狀竇旁作長(zhǎng)2.5 cm的切口,對(duì)硬腦膜、蝶骨嵴靜脈予以保護(hù),開(kāi)窗必達(dá)中腦窩底。硬腦膜下如存在血腫,需切開(kāi)硬膜進(jìn)行減壓處理,清除腦膜外血腫后,將硬腦膜以T型剪開(kāi),逐步對(duì)血腫進(jìn)行清除并止血,將挫傷壞死的腦組織一并清除,復(fù)位腦疝,無(wú)活動(dòng)性出血,復(fù)位懸吊硬腦膜,進(jìn)行人工補(bǔ)片作減壓縫合,如有腦部腫脹行去骨減壓治療,硬腦膜外留置引流管后關(guān)顱,完成手術(shù)。
1.3.2 觀察組 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧輔助治療。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)步驟同對(duì)照組,觀察組在術(shù)后1~2周病情穩(wěn)定后采取高壓氧治療。選擇2艙4門(mén)空氣加壓氧艙,將治療壓力值設(shè)為0.2 MPa,氧濃度設(shè)置25%以下,加壓15~20 min,保持穩(wěn)定吸氧1 h,休息10 min后進(jìn)行緩慢減壓,時(shí)間為20~25 min,1次/d,10 d為一個(gè)療程,每個(gè)療程完成后間隔3 d,持續(xù)治療3個(gè)療程。
1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后昏迷程度,采用GCS進(jìn)行評(píng)估,量表總分15分,包括語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度,≤8分為昏迷,9~11分中度意識(shí)障礙,12~14分輕度障礙,15分表示正常。(2)比較兩組預(yù)后效果,采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進(jìn)行評(píng)定,5分為恢復(fù)良好,4分為輕度殘疾,3分為重度殘疾,2分表示植物生存,1分表示死亡。預(yù)后良好率=(恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料(GCS評(píng)分等)符合正態(tài)分布以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料(預(yù)后效果等)以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組GCS評(píng)分對(duì)比 治療前兩組GCS評(píng)分對(duì)比,差異不顯著(P>0.05);治療后兩組GCS評(píng)分均上升,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組GCS評(píng)分對(duì)比(分,±s)
表1 兩組GCS評(píng)分對(duì)比(分,±s)
組別 n 治療前 治療后 t p對(duì)照組觀察組36 36 5.931 9.705 0.000 0.000 t P 7.52±2.67 7.23±2.84 0.446 0.657 10.46±1.31 12.18±1.14 5.943 0.000
2.2 兩組預(yù)后效果對(duì)比 觀察組預(yù)后良好率為94.44%,高于對(duì)照組的75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組預(yù)后效果對(duì)比[例(%)]
重型顱腦外損傷病情危重,具有高致殘率、高致死率,若患者伴有嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦水腫及腦挫裂傷時(shí),應(yīng)立即實(shí)施急診開(kāi)顱術(shù),但由于大腦結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,手術(shù)難度相對(duì)較大,風(fēng)險(xiǎn)性也較高[4~5]。因此,臨床需采取安全、有效的手術(shù)方式,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。
標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)為臨床上廣泛應(yīng)用的開(kāi)顱方式,優(yōu)點(diǎn)在于骨窗位置低、暴露范圍相對(duì)較廣,能夠在直視下進(jìn)行手術(shù)操作,解除腦腫脹對(duì)大腦凸面靜脈和側(cè)裂血管的壓迫,促進(jìn)血液回流并改善腦膨出,起到外減壓的作用。然而,大骨瓣減壓術(shù)后由各種直接或間接因素引起繼發(fā)性腦損傷無(wú)法控制,在興奮性氨基酸毒性、氧化損傷等因素的共同作用下,會(huì)對(duì)腦細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷甚至死亡,進(jìn)而誘發(fā)腦血管痙攣、腦水腫,使腦組織缺血缺氧性損傷加重,造成腦細(xì)胞代謝紊亂,對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[6~7]。本研究觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療,向患者提供充分純氧,可有效提高腦血管內(nèi)氧含量及血氧張力,改善腦干系統(tǒng)的供血量,促進(jìn)大腦微循環(huán),改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)。另外高壓氧利于提示細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,促進(jìn)水腫吸收,得到有效降低顱內(nèi)壓,緩解腦水腫,減輕繼發(fā)性腦損傷,對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用,大大改善了患者的臨床預(yù)后[8~9]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組GCS評(píng)分低于對(duì)照組,預(yù)后良好率高于對(duì)照組。這提示聯(lián)合高壓氧治療能夠顯著提高患者生存率,促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù),有效改善患者預(yù)后[10]。
綜上所述,早期高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外損傷,可顯著減輕患者昏迷程度,提高預(yù)后良好率,效果較為顯著。
實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床2021年21期