阿替普酶結(jié)合氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能及血脂水平的影響

張彥昌

（河南省安陽(yáng)市燈塔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安陽(yáng)455000）

腦血管疾病發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中腦梗死較為常見(jiàn)，是由于血液循環(huán)中的血栓造成血管阻塞，致使腦血管供血不足，引發(fā)缺血、缺氧性損傷，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[1]。急性腦梗死具有較高的病死率以及致殘率，須盡快在發(fā)病初期使腦供血恢復(fù)正常，促進(jìn)阻塞血管再通[2～3]。阿替普酶溶栓效果較強(qiáng)，治療腦梗死的效果確切，能與血栓內(nèi)纖維蛋白不斷形成復(fù)合體；氯吡格雷適用于腦梗死以及心肌梗死，抗凝效果顯著[4～5]。上述兩種藥物聯(lián)合治療急性腦梗死患者或可提高臨床療效?；诖耍狙芯烤湍X梗死患者應(yīng)用阿替普酶溶栓治療的臨床效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選擇2017年5月～2019年5月收治的急性腦梗死患者45例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（23例）和對(duì)照組（22例）。觀察組男11例，女12例；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均（21.59±1.08）kg/m2；年齡42～79歲，平均（58.48±4.70）歲；發(fā)病至入院接受治療時(shí)間1～4 h，平均（2.50±0.62）h；文化程度：初中以下13例，初中、高中7例，高中以上3例。對(duì)照組男10例，女12例；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（21.64±1.15）kg/m2；年齡41～76歲，平均（57.80±3.94）歲；發(fā)病至入院接受治療時(shí)間0.8～4h，平均（2.52±0.58）h；文化程度：初中以下12例，初中、高中6例，高中以上4例。兩組一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)病學(xué)》第7版[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI或CT檢查確診；發(fā)病至入院接受治療時(shí)間在48 h內(nèi)；入院前未進(jìn)行抗凝或溶栓治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血病史者；患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全者、惡性腫瘤者；出現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；對(duì)本研究所使用的藥物存在禁忌證者。

1.3 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，即抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血壓水平、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等?；诖?，對(duì)照組給予0.7～0.9 mg/kg阿替普酶溶栓（注冊(cè)證號(hào)S20160054），最高劑量≤90 mg，于1 min內(nèi)靜脈推注完總劑量的10%，1 h內(nèi)微量泵注完剩余的90%劑量。于溶栓治療24 h后采用CT檢查頭顱，查看溶栓效果，觀察是否有出血現(xiàn)象，且于治療24 h內(nèi)禁用阿司匹林與氯吡格雷。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用硫酸氫氯吡格雷片（注冊(cè)證號(hào)H20171237）治療，于對(duì)照組溶栓治療前口服300mg氯吡格雷，溶栓治療24 h后口服75 mg/次，1次/d。兩組均治療14 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組治療前、治療24 h、治療14 d后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.85，重測(cè)效度為0.87，內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、面癱、上下肢功能等項(xiàng)目，共計(jì)42分，分值越低表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好、缺損程度越低。（2）血脂指標(biāo)：采集兩組治療前、治療14 d后空腹靜脈血3～4 ml，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10min，分離血清，采用北京松上技術(shù)有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、三酰甘油（TG）水平。（3）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)（惡心、腹瀉、血壓下降、胃腸道出血）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比 治療24 h、治療14 d后，觀察組NIHSS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療24 h后 治療14 d后對(duì)照組觀察組22 23 t P 16.44±3.13 16.38±3.11 0.065 0.948 14.12±2.11 11.48±1.58 4.765 0.000 9.24±1.78 5.25±1.29 8.639 0.000

2.2 兩組血脂水平對(duì)比 治療14 d后，觀察組HDL-C水平高于對(duì)照組，TC、TG、LDL-C水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血脂水平對(duì)比（mmol/L，±s）

表2 兩組血脂水平對(duì)比（mmol/L，±s）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n TC TG LDL-C HDL-C治療前對(duì)照組觀察組22 23 t P治療14 d后對(duì)照組觀察組22 23 t P 6.78±1.26 6.68±1.30 0.262 0.795 5.87±0.62*4.12±0.43*11.044 0.000 3.55±0.43 3.67±0.39 0.981 0.332 2.08±0.61*1.32±0.35*5.155 0.000 4.18±1.28 3.83±1.39 0.878 0.385 3.89±0.86*1.85±0.74*8.542 0.000 0.96±0.38 0.94±0.35 0.183 0.855 1.09±0.52*1.84±0.55*4.696 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[例（%）]

3 討論

腦梗死在臨床屬于神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)性疾病，是較為常見(jiàn)的腦血管危急重癥，起病急且病情發(fā)展迅速，常伴癥狀主要有吞咽困難、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，具有高致殘率及病死率等特點(diǎn)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源造成負(fù)擔(dān)。臨床實(shí)踐表明，及時(shí)促進(jìn)阻塞血管再通、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦組織供血、抗腦水腫是腦梗死治療的關(guān)鍵[7]。目前，溶栓是治療腦梗死的主要手段，通過(guò)早期恢梗死區(qū)血液灌注，有效減輕患者神經(jīng)功能缺損[8]。

阿替普酶屬血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含有526個(gè)氨基酸，可通過(guò)直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶蛋白酶，降解纖維蛋白，起到溶解血塊的效果[9～10]，使腦血管快速再通，臨床主要用于治療深靜脈血栓、急性缺血性腦卒中、急性心肌梗死及其他血管疾病。研究表明，阿替普酶靜脈溶栓可改善急性腦梗死腦部供血供氧情況，利于緩解患者臨床癥狀，但因靜脈溶栓時(shí)間窗要求十分嚴(yán)格，加之大動(dòng)脈的阻塞再通率表現(xiàn)較低，造成靜脈溶栓治療的整體效果有限[10]。氯吡格雷是噻吩并吡啶類衍生物，屬于典型抗血小板聚集類藥物，可選擇抑制ADP結(jié)合的血小板受體，激活由ADP介導(dǎo)糖蛋白復(fù)合物，進(jìn)而抑制血小板聚集。但氯吡格雷屬無(wú)活性前體藥物，本身并不具有抗血小板作用，需經(jīng)CYP450將其轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物才能實(shí)現(xiàn)血小板抑制效應(yīng)。此外氯吡格雷可有效阻斷由ADP引起的血小板活化及逐漸擴(kuò)增，解決相關(guān)激動(dòng)劑所致的血小板聚集問(wèn)題[11]。氯吡格雷還可以改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，改善缺血性半暗區(qū)供氧、供血情況，進(jìn)而改善神經(jīng)功能缺損程度。本研究結(jié)果顯示，治療24 h后、治療14 d后，觀察組NIHSS評(píng)分均較對(duì)照組低，HDL-C水平高于對(duì)照組，且TC、LDL-C、TG水平均低于對(duì)照組，表明急性腦梗死患者采取阿替普酶聯(lián)合氯吡格雷治療，可有效改善血脂水平，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。研究表明，改善急性腦梗死腦部供血供氧情況，利于緩解患者臨床癥狀，加之大動(dòng)脈的阻塞再通率表現(xiàn)較低，靜脈溶栓時(shí)間窗要求十分嚴(yán)格，因此造成靜脈溶栓治療的整體效果有限[10]。氯吡格雷是噻吩并吡啶類衍生物，屬無(wú)活性前體藥物，也是典型的抗血小板聚集藥物，有效阻斷ADP，而本身并不具有抗血小板活性，但口服吸收后轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，經(jīng)肝臟CYP450酶系氧化水解，經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，引起的血小板活化擴(kuò)增，抑制血小板的聚集，對(duì)患者體內(nèi)血小板聚集起到抑制作用，但需經(jīng)生物轉(zhuǎn)化發(fā)揮抑制血小板作用，通過(guò)釋放ADP引起的血小板聚集來(lái)阻斷其他激動(dòng)劑[11]。同時(shí)，氯吡格雷還可以提高微循環(huán)的效果，使血管擴(kuò)張，改善缺血性半暗細(xì)胞供血情況，進(jìn)而改善神經(jīng)功能缺損狀況。除此之外，本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，提示阿替普酶與氯吡格雷聯(lián)合治療急性腦梗死患者不會(huì)增加不良反應(yīng)，具有良好治療安全性。

綜上所述，急性腦梗死患者給予阿替普酶聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行治療可有效減輕神經(jīng)功能損傷程度，改善血脂水平，且安全性高，適于推廣應(yīng)用。