中醫(yī)內(nèi)外治療聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折及術(shù)后僵硬的研究

方周群 許喜林 邱鋒

（廣東省普寧市普寧華僑醫(yī)院 普寧515300）

膝關(guān)節(jié)為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，功能結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等共同維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，由直接暴力（可使膝關(guān)節(jié)完全性骨折或關(guān)節(jié)面撕脫）或間接暴力（可導(dǎo)致部分性骨折）所致，治療方案不完善，容易使患者術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)功能障礙，如關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)屈膝或伸膝功能，使自理能力、生活質(zhì)量下降[1～2]。本研究以我院收治的膝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，探討中醫(yī)內(nèi)外治療聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年2月～2021年3月入住我院外四科的創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)骨折患者60例納為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡20～60歲，平均（47.28±9.48）歲；致傷原因：車禍19例，跌落6例，摔傷5例；骨折至手術(shù)時(shí)間1～2 d，平均（1.52±0.36）d。觀察組男16例，女14例；年齡22～61歲，平均（47.52±9.31）歲；致傷原因：車禍17例，跌落8例，摔傷5例；骨折至手術(shù)時(shí)間1～2 d，平均（1.47±0.44）d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨折，影像學(xué)檢查結(jié)果明確；均為單側(cè)骨折；無手術(shù)禁忌和中醫(yī)藥使用禁忌；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯手術(shù)禁忌者；伴有凝血功能障礙者；伴有心肺功能不全者；病歷資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前指導(dǎo)患者取平臥位，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于患者患側(cè)大腿根部扎止血帶，采用標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，首先清理關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)小骨屑，使用生理鹽水沖洗積血，隨后于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行探查，明確膝關(guān)節(jié)損傷情況，采用鈍性器械復(fù)位骨折面骨塊，清理骨折斷端間隙內(nèi)的軟組織，使骨折創(chuàng)面新鮮化，接著在C臂機(jī)透視輔助下試行復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位良好后使用進(jìn)行可吸收螺釘內(nèi)固定。術(shù)后給予石膏外固定、抗感染治療2 d、消腫、止痛、補(bǔ)液等，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)內(nèi)外治療。于術(shù)后第5天開始口服桃紅四物湯，方劑組成：桃仁15 g、紅花15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎15g、骨碎補(bǔ)15 g、黨參20 g、生黃芪30 g、甘草15 g；肢體明顯腫脹者，可加姜黃、牛膝適量；痰濕者，加炒薏苡仁、法半夏適量。水煎取汁200 ml，每日早晚分服，每日1劑，持續(xù)服用4周。于術(shù)后1周給予中藥外敷，組方：伸筋草、三棱、丹參、川芎、莪術(shù)、羌活、獨(dú)活各30 g，研為細(xì)末，加醋調(diào)成糊狀敷于患處，注意避開微創(chuàng)切口，持續(xù)外敷4周。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪3個(gè)月，比較兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、中醫(yī)癥候積分、膝關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。（1）中醫(yī)癥候積分：主證為疼痛、腫脹、屈伸不利，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)為0～3分，癥狀越輕，分值越低。（2）膝關(guān)節(jié)功能：采用HSS膝關(guān)節(jié)量表進(jìn)行評(píng)估，總分100分，85分及以上為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)，71～85分為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，60～70分為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中等，60分以下為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，以計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5時(shí)，進(jìn)行Fisher確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治理前，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著提高，且觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

組別 n 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）治療前 治療后膝關(guān)節(jié)功能（分）治療前 治療后觀察組對(duì)照組30 30 t P 26.17±3.66 26.28±3.51 0.118＞0.05 118.52±4.32 102.36±3.96 15.103＜0.05 57.36±2.15 57.44±2.78 0.124＞0.05 92.27±3.10 85.44±3.05 8.602＜0.05

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較 治理前，兩組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分均顯著降低，且觀察組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較（分，±s）

屈伸不利治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n 疼痛治療前 治療后腫脹治療前 治療后30 30 t P 2.61±0.84 2.64±0.76 0.145＞0.05 0.86±0.08 1.42±0.10 23.951＜0.05 2.45±0.78 2.49±0.85 0.189＞0.05 0.72±0.07 1.30±0.09 27.862＜0.05 2.59±0.95 2.60±0.85 0.042＞0.05 0.69±0.11 1.52±0.14 25.553＜0.05

2.3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較 觀察組隨訪期間未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬病例，對(duì)照組關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率為20.00%（6/30），均為輕度僵硬。兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見骨折類型，治療不當(dāng)會(huì)給患者行走、運(yùn)動(dòng)帶來嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者自理能力下降。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨折治療方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可在近乎生理環(huán)境下進(jìn)行診療，視野清晰，且手術(shù)切口小，對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷小，可直接針對(duì)骨折部位進(jìn)行操作，術(shù)后患者可以早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉[3]。但現(xiàn)代研究[4～5]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨折后，肌肉、韌帶等周圍軟組織出血可引起炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)、纖維蛋白滲出，當(dāng)纖溶、抗纖溶系統(tǒng)失衡后，纖維蛋白沉積形成暫時(shí)的粘連基質(zhì)，刺激損傷組織成纖維細(xì)胞遷移、增殖、分泌粘連蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)，致使炎癥細(xì)胞-膠原-纖維蛋白復(fù)合物過量形成，當(dāng)微血管長(zhǎng)入后，大量肉芽組織產(chǎn)生并聚集在滑膜和關(guān)節(jié)囊周圍。隨著膠原纖維增粗，微血管閉合，致使肉芽組織纖維化，關(guān)節(jié)囊、滑膜萎縮，形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，加上長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，股四頭肌、腘繩肌、韌帶、肌間隔、髕上囊之間發(fā)生粘連，可導(dǎo)致肌肉纖維化、攣縮，使伸展性降低，繼而并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬。因此，針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折治療，在積極進(jìn)行手術(shù)復(fù)位的同時(shí)，還需輔助有效的治療方案促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)，降低關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者關(guān)節(jié)功能有效康復(fù)。

本研究數(shù)據(jù)表明，治療后，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著提高，且觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，兩組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分均顯著降低，且觀察組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組隨訪期間未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬病例，對(duì)照組關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率為20.00%（6/30），均為輕度僵硬，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。說明膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后給予中醫(yī)內(nèi)外治療具有顯著療效，可有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。分析原因在于，桃紅四物湯為調(diào)經(jīng)要方，以祛瘀為主，同時(shí)行氣、養(yǎng)血，桃仁、紅花具有較強(qiáng)的活血化瘀之效，當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、滋陰補(bǔ)肝，川芎有調(diào)暢氣血、助活血之效，赤芍有養(yǎng)血和營(yíng)、補(bǔ)血之效，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，黨參補(bǔ)氣血，生黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫，甘草調(diào)和諸藥[6]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桃紅四物湯各味中藥具有擴(kuò)張血管、抗感染、調(diào)節(jié)血脂、耐缺氧、補(bǔ)充微量元素等作用[7]。此外，結(jié)合內(nèi)服湯劑，給予中藥外敷，其中伸筋草歸肝、脾經(jīng)，可舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕，對(duì)筋脈拘攣、關(guān)節(jié)疼痛具有顯著療效，三棱、莪術(shù)可消積止痛、破血行氣，丹參可涼血消癰、養(yǎng)血安神，川芎調(diào)暢氣血，羌活解表散寒，獨(dú)活祛風(fēng)止痛[8]。綜上所述，中醫(yī)內(nèi)外治療聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨折療效顯著，可有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高臨床療效，減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。