圖片命名訓(xùn)練對(duì)語義性癡呆患者命名能力改善效果初探

王蕊 喬雨晨 楊璇 尤靜 曹夢(mèng)鴿 常紅

語義性癡呆（SD）亦稱語義型原發(fā)性進(jìn)行性失語（svPPA），是額顳葉變性（FTLD）的亞型之一，系以進(jìn)行性語義記憶障礙和不對(duì)稱性顳葉萎縮為主要臨床特點(diǎn)的神經(jīng)變性病［1］。該病發(fā)病率較低，約3.6/10 萬［2］，起病隱匿，發(fā)病年齡 <65 歲，臨床上易與其他類型癡呆相混淆。首發(fā)癥狀為語言障礙，表現(xiàn)為命名障礙（尤其是低頻率名稱）和詞匯理解障礙，復(fù)述尚可［3］；隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)行為改變和進(jìn)行性人格損害［4］，嚴(yán)重影響身心健康和日常生活，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前尚無有效治療藥物，主要是對(duì)癥支持治療［5］，如語言訓(xùn)練［6］。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院采用個(gè)體化圖片命名訓(xùn)練共治療14例語義性癡呆患者，初步探討其對(duì)命名能力的改善效果，以為語義性癡呆患者命名障礙的康復(fù)治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合2014年《額顳葉變性專家共識(shí)》［7］中語義性癡呆的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡>18歲，小學(xué)及以上受教育程度。（3）發(fā)病后未接受正規(guī)語言訓(xùn)練。（4）母語為漢語。（5）均為右利手。（6）排除視覺障礙、聽覺障礙或構(gòu)音障礙，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙以及精神障礙患者。

2.一般資料 根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2018年10月至2020年12月經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院認(rèn)知障礙專業(yè)組確診的語義性癡呆患者共14例，男性6例，女性8例；年齡50～ 73歲，平均（63.36±6.65）歲；受教育程度小學(xué)2例，初中4例，高中5例，大學(xué)3例；病程0.50～ 4.00年，平均（2.14±0.97）年；首發(fā)癥狀均為語義記憶障礙；伴隨癥狀主要包括記憶力減退12例次（主要以近記憶力下降為主），日常生活活動(dòng)能力下降4例次，性格改變2例次（主要為易激惹）；簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分11～ 26，平均為 20.36±4.03；臨床癡呆評(píng)價(jià)量表（CDR）評(píng)分0.50～ 2.00，平均為0.93±0.38；日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分60～ 95，平均為83.21±10.49。14例語義性癡呆患者的臨床資料參見表1。

表1 14例語義性癡呆患者的臨床資料Table 1. Clinical data of 14 cases of semantic dementia

二、研究方法

1.圖片命名訓(xùn)練 由同一位測(cè)試者對(duì)患者進(jìn)行圖片命名訓(xùn)練。訓(xùn)練開始前保證室內(nèi)光線柔和，安靜舒適，無噪音，室溫24～ 26℃，濕度60%～ 70%。（1）圖片選擇：測(cè)試者和患者面對(duì)面坐在座椅上，測(cè)試者向患者展示 123 張國際標(biāo)準(zhǔn)圖片［8?9］，每張呈現(xiàn)10 s，要求患者說出該圖片所代表的名稱，篩選出患者10 s內(nèi)命名錯(cuò)誤或無法命名的圖片，用于圖片命名訓(xùn)練。（2）訓(xùn)練方法：首先，將所有命名錯(cuò)誤或無法命名的圖片分組，為保證訓(xùn)練效果，納入圖片命名訓(xùn)練的圖片總數(shù)不超過40張，每5張為一組，測(cè)試者手持圖片面向患者，要求患者對(duì)圖片所呈現(xiàn)的內(nèi)容嘗試命名或朗讀，若10 s內(nèi)患者反應(yīng)正確，則進(jìn)入下一張圖片；若10 s內(nèi)患者反應(yīng)錯(cuò)誤或無反應(yīng)，則由測(cè)試者說出圖片名稱并要求患者復(fù)述3次，再進(jìn)入下一張圖片。一組圖片訓(xùn)練結(jié)束后，再采用同樣的方法進(jìn)行下一組圖片訓(xùn)練，直至完成所有任務(wù)。每次訓(xùn)練30 min、每日2次，共訓(xùn)練5 d。

2.圖片命名能力評(píng)價(jià) 訓(xùn)練前1 d和訓(xùn)練結(jié)束后第1天，由同一位神經(jīng)心理科技師采用圖片命名測(cè)驗(yàn)和Boston命名測(cè)驗(yàn)（BNT）中文版［10］對(duì)患者進(jìn)行圖片命名能力評(píng)價(jià)。（1）圖片命名測(cè)驗(yàn)：采用上述圖片命名訓(xùn)練方法進(jìn)行圖片命名測(cè)驗(yàn)，手動(dòng)記錄測(cè)驗(yàn)結(jié)果，回答正確或自我糾正后正確計(jì)為1、回答錯(cuò)誤或超時(shí)計(jì)為0。無論患者是否命名正確，均于10 s后呈現(xiàn)下一張圖片，總評(píng)分為123，評(píng)分越高代表圖片命名能力越強(qiáng)。（2）BNT測(cè)驗(yàn)中文版［10］：要求患者對(duì)由易到難排列的30張線條圖直接命名，首先要求患者自發(fā)命名，正確計(jì)為1、錯(cuò)誤計(jì)為0，總評(píng)分為30，評(píng)分越高代表圖片命名能力越強(qiáng)。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。采用Shapiro?Wilk檢驗(yàn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，訓(xùn)練前后圖片命名測(cè)驗(yàn)評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，訓(xùn)練前后 BNT評(píng)分的比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組14例語義性癡呆患者訓(xùn)練前1 d圖片命名測(cè)驗(yàn)評(píng)分5～ 113、平均為49.79±30.85，訓(xùn)練結(jié)束后第1天評(píng)分10～ 117，平均為65.79±34.54，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；訓(xùn)練前1 d BNT評(píng)分為0～ 15、中位評(píng)分為 5.00（3.00，11.50），訓(xùn)練結(jié)束后第1天評(píng)分 0～ 18，中位評(píng)分為6.50（4.75，14.00），組間差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045，表2）。

表2 14例語義性癡呆患者圖片命名訓(xùn)練前后圖片命名測(cè)驗(yàn)和BNT評(píng)分的比較Table 2. Comparison of Picture Naming Test and BNT scores of 14 patients with semantic dementia before and after picture naming training

討 論

目前，國外針對(duì)語義性癡呆患者的語言訓(xùn)練研究日益增多，但是鮮有研究針對(duì)語義性癡呆住院患者進(jìn)行圖片命名訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，圖片命名訓(xùn)練可以改善語義性癡呆患者的命名能力，與Suárez?González等［11］的研究結(jié)果 相一致。Senaha等［12］對(duì)3例語義性癡呆患者進(jìn)行圖片命名訓(xùn)練，使其重新獲得對(duì)丟失詞匯的命名能力。Reilly［13］發(fā)現(xiàn)，采用增加詞匯反復(fù)呈現(xiàn)的圖片命名訓(xùn)練可減輕語義性癡呆患者因疾病惡化導(dǎo)致的命名能力喪失。

從認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)角度出發(fā)，記憶包括外顯記憶和內(nèi)隱記憶。其中，外顯記憶是有意識(shí)參與的記憶，屬陳述性記憶，又包括情境記憶和語義記憶等；內(nèi)隱記憶通常是無意識(shí)的行為或動(dòng)作等記憶，屬非陳述性記憶［14］。Baddeley和 Wilson［15］認(rèn)為，外顯記憶損害后，認(rèn)知功能障礙患者主要依靠內(nèi)隱記憶加工信息或執(zhí)行學(xué)習(xí)任務(wù)。語義性癡呆患者語義記憶障礙的特點(diǎn)之一是對(duì)物體名稱的遺忘重于對(duì)物體功能的遺忘，表明語義復(fù)合體（包括物體名稱、知覺和功能）中的物體功能較詞語表征更加核心，但至疾病后期方喪失，推測(cè)其原因是物體功能本質(zhì)上屬于內(nèi)隱記憶，較外顯性記憶更加牢固［16?17］。疾病早期患者可以說出物品特點(diǎn)、功能，但不能命名，常表現(xiàn)為自發(fā)言語流利，復(fù)述和朗讀能力下降相對(duì)較輕［18］。本研究采用基于無錯(cuò)誤學(xué)習(xí)理論的圖片命名訓(xùn)練消除患者對(duì)錯(cuò)誤命名的記憶，在內(nèi)隱記憶的作用下，強(qiáng)化對(duì)正確圖片命名的語義記憶，該訓(xùn)練方法通過內(nèi)隱記憶和外顯記憶重新學(xué)習(xí)物體名稱和功能，為語義性癡呆患者的治療提供新的途徑。

語義性癡呆主要累及顳葉皮質(zhì)，表現(xiàn)為語義記憶障礙、命名不能、語言空洞、缺乏名詞而動(dòng)詞相對(duì)保留、贅語等［19］。雖然出現(xiàn)語義記憶障礙，但語義性癡呆患者學(xué)習(xí)新信息的能力保留［20］。本研究納入的14例語義性癡呆患者中12例記憶力減退，但整體認(rèn)知功能下降并不嚴(yán)重，日常生活活動(dòng)能力輕度障礙，與 Montagut等［21］的研究結(jié)果相一致，即圖片命名訓(xùn)練可以有效提高疾病早期的語義性癡呆患者的命名能力。此外，語義性癡呆患者較顯著的特征是雖無法識(shí)別物體，但是復(fù)制物體圖像能力保留［22］。因此，圖片命名訓(xùn)練可以使語義性癡呆患者發(fā)揮復(fù)制物體圖像的能力，在避免命名錯(cuò)誤的指導(dǎo)下，重新學(xué)習(xí)新信息，增強(qiáng)語義網(wǎng)絡(luò)，從而提高對(duì)常見詞匯的命名能力。

由于語義性癡呆呈漸進(jìn)性發(fā)展，語言訓(xùn)練對(duì)早期語義性癡呆患者至關(guān)重要［23］。但目前國內(nèi)外針對(duì)語義性癡呆患者的語言訓(xùn)練服務(wù)資源有限，對(duì)語言訓(xùn)練的積極作用認(rèn)知不足，導(dǎo)致語義性癡呆患者難以進(jìn)行語言訓(xùn)練［24］。因此，需專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為語義性癡呆患者提供全程、個(gè)性化、專業(yè)化的語言康復(fù)管理體系?！墩J(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理門診構(gòu)建的專家共識(shí)》［25］和《漢語失語癥康復(fù)治療專家共識(shí)》［26］均建議，在有條件開設(shè)認(rèn)知功能訓(xùn)練門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加語言康復(fù)訓(xùn)練的服務(wù)內(nèi)容。由于語義性癡呆患者的語言康復(fù)還受到發(fā)病前認(rèn)知功能、受教育程度、職業(yè)、損傷部位、語言治療時(shí)間和類型等的影響，因此，制訂語言訓(xùn)練方案時(shí)應(yīng)考慮上述多種因素，針對(duì)患者現(xiàn)有的語言功能和交流需求制定現(xiàn)實(shí)可行的治療目標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，從而指導(dǎo)語言訓(xùn)練方案的實(shí)施［25］。臨床實(shí)際中，對(duì)于條件允許的患者，鼓勵(lì)其出院后繼續(xù)參加圖片命名訓(xùn)練。而受地域和時(shí)間限制的患者，可通過互聯(lián)網(wǎng)+直播形式對(duì)其提供在線圖片命名訓(xùn)練，保證患者可享受到病房?門診?居家的延續(xù)管理模式［27］。此外，通過建立微信群，定期發(fā)放語言訓(xùn)練資料，宣傳其積極作用，鼓勵(lì)患者和家屬積極堅(jiān)持治療、按時(shí)復(fù)診、堅(jiān)持訓(xùn)練，以利于語義性癡呆患者的語言康復(fù)和延緩疾病進(jìn)展。

本研究對(duì)圖片命名訓(xùn)練改善語義性癡呆患者命名能力的可行性進(jìn)行初步探討。結(jié)果顯示，圖片命名訓(xùn)練可以有效改善語義性癡呆患者的命名能力。但本研究仍存在一定的局限性，樣本量較小，僅14例病例；未設(shè)置對(duì)照；評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)單一；訓(xùn)練時(shí)間較短等。今后將積累更多病例、延長干預(yù)周期、增加遷移能力等語言功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

利益沖突 無