外周靜脈短導(dǎo)管沖管法操作規(guī)范執(zhí)行情況的調(diào)查

童翠玲，耿敬，毛芳菊，熊操，王蘋，劉甜，周紅

(1.長江大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434023；2.荊州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖北 荊州 434020；3.荊州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,湖北 荊州 434000)

外周靜脈短導(dǎo)管(short peripheral catheter,SPC)是臨床常用的輸注溶液、藥液和血液制品的用具[1]。醫(yī)院中多達(dá)85%的患者需要輸液治療，其中70%需要使用SPC[2]。然而，在使用SPC時(shí)會(huì)出靜脈炎、堵管、外滲或滲出等并發(fā)癥，導(dǎo)致50% 的SPC被意外拔除，縮短留置時(shí)間[1]。因此，做好SPC維護(hù)顯得尤為重要，其中沖管護(hù)理能有效維持SPC通暢。原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(以下簡稱《操作規(guī)范》)作為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范臨床輸液治療護(hù)理的實(shí)踐[3-4]。目前，有關(guān)靜脈輸液操作規(guī)范的調(diào)查研究以SPC使用情況或(外周)中心靜脈導(dǎo)管沖管法等居多，而關(guān)于SPC沖管法的操作規(guī)范較少報(bào)道。本研究旨在了解SPC臨床沖管護(hù)理實(shí)踐情況，為規(guī)范SPC沖管護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年8-12月，在湖北省12個(gè)地級(jí)市的12所醫(yī)院(每地級(jí)市一所醫(yī)院)便利抽取420名護(hù)士為研究對(duì)象，分布于武漢(46名)、黃石(32名)、十堰(28名)、荊州(51名)、宜昌(43名)、襄陽(41名)、鄂州(32名)、荊門(37名)、孝感(29名)、黃岡(27名)、咸寧(35名)及隨州(19名)等地。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證者；(2)知情并且自愿參加本次調(diào)查研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)習(xí)者和進(jìn)修者；(2)請(qǐng)公休假及外出進(jìn)修、深造者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，并參考《操作規(guī)范》[3-4]，自行編制SPC沖管法的操作規(guī)范執(zhí)行情況調(diào)查表，問卷含兩個(gè)部分：(1)一般資料調(diào)查，包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、崗位、工作年限及工作科室等；(2)SPC沖管法的操作規(guī)范執(zhí)行情況調(diào)查，主要包括沖管維護(hù)(5個(gè)條目)、沖管溶液類型及劑量(5個(gè)條目)、沖管方式及時(shí)間(6個(gè)條目)和正壓封管(3個(gè)條目)情況。本次研究中調(diào)查問卷的內(nèi)容效度為0.91，Cronbach’s α系數(shù)為0.73。

1.2.2 調(diào)查方法 通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查，在每所醫(yī)院招募1名本科及以上學(xué)歷護(hù)士為聯(lián)絡(luò)員，將問卷生成的二維碼及填寫細(xì)則告知聯(lián)絡(luò)員，再由聯(lián)絡(luò)員們將其發(fā)布到每所醫(yī)院的各級(jí)科室護(hù)理微信群或QQ群，并現(xiàn)場(chǎng)講解調(diào)查的目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)。研究者本人在網(wǎng)絡(luò)上隨時(shí)查看問卷填寫情況，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)停止收集資料。本研究共發(fā)放420份問卷，回收有效問卷405份，問卷的有效回收率為96.4%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本研究中男10名、女395名；年齡21～50歲，平均(30.21±6.17)歲；護(hù)士81名、護(hù)師190名，主管護(hù)師123名，副主任護(hù)師10名、主任護(hù)師1名；工作年限<1年20名(4.94%)、1～5年137名(33.83%)、6～10年131名(32.34%)、>10年117名(28.89%)；內(nèi)科140名(34.55%)、外科95名(23.46%)、新生兒/兒科60名(14.81%)、婦產(chǎn)科16名(3.95%)、腫瘤科26名(6.42%)、重癥監(jiān)護(hù)室26名(6.42%)、急診8名(1.98%)及其他科室34名(8.39%)。

2.2 沖管操作規(guī)范的執(zhí)行情況

2.2.1 沖管維護(hù)的執(zhí)行情況 379名護(hù)士(93.58%)所在醫(yī)院制定了保持SPC管道通暢的護(hù)理常規(guī)。在沖管維護(hù)過程中，328名護(hù)士(80.99%)在輸液前及輸液后沖管，63名護(hù)士(15.55%)在輸液后沖管，11名護(hù)士(2.72%)在輸液前沖管。389名護(hù)士(96.05%)沖管前對(duì)連接頭表面進(jìn)行消毒。297名護(hù)士(73.33%)沖管前選擇回抽SPC，并看是否有回血；若回抽時(shí)遇到阻力或未見回血，共有89例(21.97%)繼續(xù)沖管，316例(78.03%)停止繼續(xù)沖管，108名護(hù)士(26.67%)沖管前不回抽。

2.2.2 沖管溶液類型及劑量執(zhí)行情況 單采用生理鹽水(normal saline，NS)作為沖管溶液者242名，占59.75%；單采用肝素鈉鹽水(heparin solutions，HS)作為沖管溶液者94名，占23.21%；先NS沖管，后HS封管者53名，占13.09%，其他(如靜脈輸液原液)者16名，占3.95%。NS溶液裝置類型及HS溶液濃度見表1，不同沖管溶液劑量見表2。

表1 NS溶液的裝置類型及HS溶液的濃度[n(%)]

表2 不同沖管溶液劑量[n(%)]

2.2.3 沖管方式及時(shí)間執(zhí)行情況 采用脈沖式?jīng)_管者371名，占91.29%；采用直接推注式?jīng)_管者34名，占8.71%，具體沖管推注力度、每次沖管間隔時(shí)間見表3，沖管推注力度控制以操作者用秒表計(jì)時(shí)；不同沖管方式的速率見表4。

表3 沖管推注力度、每次沖管間隔時(shí)間[n(%)]

表4 不同沖管方式的速率[n(%)]

2.2.4 正壓封管的情況 有51.36%的護(hù)士選用肝素帽，77.78%的護(hù)士封管時(shí)持續(xù)推注，邊夾外周靜脈短導(dǎo)管上的夾子，邊分離注射器；52.35%的護(hù)士采取剩余0.6～1.0 ml溶液以維持管腔內(nèi)正壓，具體正壓封管情況見表5。

表5 正壓封管情況[N=405,n(%)]

3 討論

3.1 外周靜脈短導(dǎo)管沖管法操作規(guī)范執(zhí)行情況分析

3.1.1 操作規(guī)范的執(zhí)行基本到位，但仍有提升空間 本調(diào)查顯示，93.58%的護(hù)士所在醫(yī)院制定了保持SPC管道通暢的護(hù)理常規(guī)，說明絕大多數(shù)醫(yī)院重視《操作規(guī)范》的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。80.99%的護(hù)士選擇輸液前、后均沖管，2.72%的護(hù)士選擇輸液前沖管，15.55%的護(hù)士選擇輸液后沖管，這與魏濤等[9]報(bào)道的82.56%輸液前沖管、94.98%輸液后沖管的共同點(diǎn)是輸液前沖管率低于輸液后，說明護(hù)士對(duì)輸液前沖管意識(shí)不夠強(qiáng)。有近1/4的護(hù)士沖管前不回抽、回抽遇到阻力時(shí)繼續(xù)沖管或選用大于5 ml的沖洗劑量，說明護(hù)士對(duì)血管栓塞所致危害的認(rèn)知和對(duì)規(guī)范研讀不夠[3]，在選擇沖管液量時(shí)未考慮導(dǎo)管的類型和大小、患者年齡等因素。此外，本研究顯示，直接推注式?jīng)_管速度選用沖完5 ml溶液所需時(shí)間>30 s的所占比只有5.88%，說明部分護(hù)士實(shí)際操作仍不規(guī)范，原因可能為操作規(guī)范里的部分內(nèi)容較為抽象，護(hù)士未能掌握。

3.1.2 沖管溶液以NS為主，HS濃度執(zhí)行不夠規(guī)范 本調(diào)查顯示，59.75%的護(hù)士選用NS作為沖管液，說明多數(shù)護(hù)士考慮到使用NS沖管可以避免人工配制HS致感染及誘發(fā)的血小板減少、出血等不良反應(yīng)[6]?！恫僮饕?guī)范》[3-4]指出，如出現(xiàn)血小板減少、出血等不良反應(yīng)建議用NS替代HS。本研究中有23.21%的護(hù)士選擇HS作為沖管液，與魏濤等[9]報(bào)道的19.07%選擇HS相比，比例有所上升，并且10.20%的護(hù)士選用>100 U/ml的HS作為沖管液，說明少數(shù)護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。

3.1.3 沖管方式為脈沖式?jīng)_管為主，其沖管力度與速率需進(jìn)一步研究 本調(diào)查顯示，91.29%的護(hù)士選用脈沖式?jīng)_管法，僅有8.71%的護(hù)士選用直接推注式?jīng)_管法，說明脈沖式?jīng)_管法廣泛應(yīng)用于臨床，然而《操作規(guī)范》中[3-4]推薦使用脈沖式?jīng)_管法的依據(jù)僅來源于一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[3,6]，而美國靜脈治療指南[4]指出需要更多的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證其真實(shí)效果。本研究團(tuán)隊(duì)前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，直接推注式?jīng)_管法比脈沖式?jīng)_管法對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及周圍組織損傷小，但在血管腔內(nèi)易形成血栓[1]。本研究中有45.82%的護(hù)士選用推0.2 ml停0.5 s的推注力度，其他占比為10.51%～19.14%。Guiffant等[7]研究發(fā)現(xiàn)，沖管時(shí)推注間隔0.4 s時(shí)的推注力度能有效的清除導(dǎo)管腔內(nèi)黏附物。而國內(nèi)研究報(bào)道脈沖式?jīng)_管推注力度不一，如推1、0.4、0.2 ml，停1 s等[10]，與國外研究報(bào)道的推1 ml停0.4 s相差甚異[7-8]，原因可能為國外研究是中心靜脈導(dǎo)管，沖管劑量是10 ml，而國內(nèi)臨床研究是SPC沖管劑量不超過5 ml，故研究對(duì)象有差異。此外，本調(diào)查中護(hù)士采用沖管速率的準(zhǔn)確性缺乏可控性，結(jié)果存在一定的誤差，需要進(jìn)一步研究。

3.1.4 沖管間隔時(shí)間依據(jù)不一，需要以操作規(guī)范為準(zhǔn) 本研究顯示，45.93%選擇每24 h沖洗一次，符合《操作規(guī)范》[3-4]建議，33.6%的護(hù)士選擇每8 h沖洗一次，可能是依據(jù)了國內(nèi)教材理論[4,11]。提示臨床執(zhí)行沖管間隔時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)不一，原因可能為本研究中低年資的護(hù)士所占比例較高(71.11%的護(hù)士工作年限<10年)，其在校學(xué)習(xí)理論知識(shí)后直接運(yùn)用到臨床。這也是本研究存在不足之處，即沒有設(shè)計(jì)護(hù)士分層級(jí)調(diào)查。

3.1.5 正壓封管技術(shù)廣泛應(yīng)用，護(hù)士安全防范意識(shí)薄弱 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正壓封管技術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，77.78%的護(hù)士封管采用持續(xù)推注，邊夾外周靜脈短導(dǎo)管上的夾子，邊分離注射器；52.35%的護(hù)士在余留0.5～1.0 ml封管液時(shí)進(jìn)行正壓封管，符合《操作規(guī)范》意見[3-4]。本次調(diào)查僅有5.19%的護(hù)士選用分隔膜接頭，其原因可能是調(diào)查醫(yī)院為地市級(jí)醫(yī)院，新技術(shù)、新用具的引入相對(duì)遲緩。

3.2 提高《操作規(guī)范》執(zhí)行水平的建議

3.2.1 對(duì)護(hù)士進(jìn)行全覆蓋培訓(xùn) 本調(diào)查顯示，部分護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行《操作規(guī)范》，多項(xiàng)研究[12-14]也顯示，護(hù)士對(duì)《操作規(guī)范》執(zhí)行現(xiàn)況不容樂觀，有16%～50% 的護(hù)士未接受過培訓(xùn)，不同層級(jí)護(hù)士對(duì)《操作規(guī)范》掌握程度不同，這提示醫(yī)院應(yīng)全覆蓋開展培訓(xùn)，深入解讀《操作規(guī)范》的每一條細(xì)則，將部分概念化、抽象化的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為更加臨床化、具體化的實(shí)踐內(nèi)容。開展沖管液、沖管方法、沖管時(shí)間選擇等針對(duì)性培訓(xùn)，并通過相互幫扶、技術(shù)推廣或QQ、微信交流群、微信公眾平臺(tái)、抖音等形式讓護(hù)士知曉規(guī)范[9]。同時(shí)，定期進(jìn)行監(jiān)督、考核，反饋效果，修訂培訓(xùn)計(jì)劃[14]，以促進(jìn)《操作規(guī)范》有效踐行。

3.2.2 加強(qiáng)靜脈治療團(tuán)隊(duì)建設(shè)并定期培訓(xùn) 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身規(guī)模建立院、科兩級(jí)靜脈治療質(zhì)量控制小組，制定靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作程序，培訓(xùn)靜脈治療護(hù)士。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，SPC維護(hù)知識(shí)也不斷更新，因此院、科兩級(jí)應(yīng)定期對(duì)靜脈治療團(tuán)隊(duì)開展培訓(xùn)，及時(shí)傳遞新的理念、新知識(shí)和新技術(shù)，充分利用有效證據(jù)開展基于循證的SPC維護(hù)，并將規(guī)范執(zhí)行情況納入護(hù)理質(zhì)量考核中，從而規(guī)范靜脈治療護(hù)理行為。

3.2.3 促進(jìn)護(hù)理教育緊跟臨床進(jìn)展 目前,護(hù)理院校的靜脈治療護(hù)理教學(xué)與臨床護(hù)理工作需求存在差距。有研究[12]顯示，僅有18.20%的護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生認(rèn)為應(yīng)同時(shí)采用脈沖沖管和正壓封管的方法進(jìn)行沖封管。因此，專業(yè)教材應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，及時(shí)更新教材內(nèi)容，讓學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)掌握行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)學(xué)科發(fā)展。

3.2.4 推廣選用安全護(hù)理用具 《血源性病原體職業(yè)防護(hù)導(dǎo)則》[15]指出，安全型針裝置可將血源性病原體職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)平均減少71%，使用無針系統(tǒng)靜脈注射可將針刺傷發(fā)生率降低78.7%。因此，建議醫(yī)院在加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)教育同時(shí)，在SPC維護(hù)中大力推廣使用無針接頭等新用具，以促進(jìn)護(hù)士職業(yè)安全，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.5 進(jìn)一步研究完善操作規(guī)范 關(guān)于SPC脈沖式?jīng)_管法的真實(shí)效果、沖管力度及其沖洗速率，國內(nèi)外研究均較少，需要更多臨床數(shù)據(jù)或從影像學(xué)、細(xì)胞分子學(xué)等方面進(jìn)一步開展研究，以供護(hù)理專家形成共識(shí)，完善《操作規(guī)范》，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。