開顱與內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)管減壓術(shù)治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的療效對比

王慧博，陸嘉誠，陳正新，李海林，吳 偉，尤永平，劉 寧

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210029

創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）是一種常由眼眶外上方額、顳部突然遭受鈍性外力作用后所致的眼外傷，主要表現(xiàn)為同側(cè)視力下降、視野缺損、色覺下降，甚至失明以及相對性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占閉合性顱腦外傷的0.5%～5.0%［1］。既往保守治療包括激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等，但療效不佳［2］，而手術(shù)可在直視下對視神經(jīng)行減壓，在神經(jīng)外科、耳鼻喉科、眼科廣泛開展。本研究對南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科于2017 年1 月1 日—2020年12 月31 日收治的54例TON患者，根據(jù)實施不同術(shù)式分為經(jīng)顱組及經(jīng)鼻組進(jìn)行了回顧性分析，療效對比報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

納入條件：①明確外傷史；②外傷后0～7 d 入院；③單眼病變；④告知治療方案，患者及家屬簽署知情同意書。排除條件：①合并眼球損傷及既往眼科疾病史；②合并頸內(nèi)動脈假性動脈瘤或重型顱腦外傷（格拉斯哥昏迷評分＜10分）者；③缺少隨訪資料。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核，入組患者中，11例為高處跌落傷，10例鈍器擊打傷，33例為車禍外傷，男35例，女19例，年齡16～62歲，平均（38.9±10.9）歲。根據(jù)術(shù)式，分為經(jīng)顱開放視神經(jīng)管減壓術(shù)組（經(jīng)顱組）及神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)管減壓術(shù)（endoscopic transethmosphenoid optic canal decompression，ETOCD）組（經(jīng)鼻組），各27 例（眼）。兩組患者各項基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者基本信息

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)影像學(xué)檢查

所有患者均行高分辨率多排CT頭顱平掃，以明確眼眶骨折部位，判斷有無顱底骨折，初步評估視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈有無受損。對于潛在視神經(jīng)或頸內(nèi)動脈受損患者加查MRI和/或CTA。

1.2.2 ?？茩z查

所有患者均在術(shù)前以標(biāo)準(zhǔn)視力表評估視力，擇期入院患者完善視野、眼底、視覺誘發(fā)電位等檢查以排除眼球損傷。

1.2.3 手術(shù)方法

手術(shù)儀器選用德國KarlStorz 公司的4 mm，0°及30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及相關(guān)配套設(shè)施（影像光源系統(tǒng)，可拆卸保護(hù)套管等）進(jìn)行操作。磨鉆為美國Medtronic 動力系統(tǒng)高速電鉆，鉆頭為金剛砂材質(zhì)，直徑3 mm。

開顱視神經(jīng)管減壓術(shù)：所有患者均采用患側(cè)翼點或改良翼點入路，根據(jù)手術(shù)顯露需要調(diào)整切口范圍。全麻插管后采用仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約30°，使顎骨顴突位于最高點，常規(guī)開顱后，在硬膜外沿蝶骨嵴由外向內(nèi)分離并盡量磨除蝶骨嵴，如并發(fā)硬膜破損、輕微腦挫裂傷、硬膜下出血，則開放硬膜行對癥處理。置入顯微鏡，探查視神經(jīng)顱內(nèi)段，隨后沿其走向暴露視神經(jīng)管上壁和外側(cè)壁，高速微磨鉆磨除減壓，顯露視神經(jīng)不少于1/2周徑，神經(jīng)剝離子清理骨折片，視情形自鞘上壁正中處豎向剖開鐮狀襞及神經(jīng)鞘膜、總腱環(huán)，術(shù)區(qū)用大量含慶大霉素生理鹽水沖洗，視神經(jīng)以明膠海綿保護(hù)，術(shù)畢。

ETOCD：患者全麻插管后采用仰臥位，上半身抬高，頭部水平左偏20°～30°，向右旋轉(zhuǎn)15°使蝶鞍區(qū)正對術(shù)者。0°神經(jīng)內(nèi)鏡下以1∶100 000 腎上腺素混合0.5%利多卡因鹽水棉條填充雙側(cè)中下鼻道，收縮鼻腔黏膜滿意后，扁頭神經(jīng)剝離子向外側(cè)推開中鼻甲擴(kuò)大視野，切除患側(cè)鉤突、篩泡、上鼻甲及附近外傷后嵌插的篩骨碎骨片，完整暴露蝶篩隱窩，大量雙氧水沖洗術(shù)區(qū)，疑似腦脊液漏患者以針式單極電刀切開鼻中隔黏膜，制備鼻中隔帶蒂黏膜瓣，剝離并置入單側(cè)鼻腔下鼻道備用；探查眶紙板、篩頂、蝶竇周圍結(jié)構(gòu)完整性，尋找篩后動脈，確定視神經(jīng)管隆突，長桿高速磨鉆完整開放蝶竇前壁，顯露外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩（opticocarotid recess，OCR），必要時更換45°鏡，辨認(rèn)頸內(nèi)動脈走行后小心磨除視神經(jīng)骨管，去除視神經(jīng)骨管眶口至顱口周徑1/2～1/3骨質(zhì)，視情形切開神經(jīng)鞘膜、總腱環(huán)，術(shù)區(qū)用大量含慶大霉素生理鹽水沖洗，視神經(jīng)以明膠海綿保護(hù)，蝶竇填充納吸棉，鼻腔填塞膨脹海綿，合并腦脊液漏患者則以碘仿紗條填充蝶竇、鼻腔，術(shù)畢。

1.2.4 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

所有患者入院當(dāng)天即予大劑量糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）500 mg/d靜脈滴注，每3 d劑量減半，甲潑尼龍片（美卓樂）50 mg/d 口服，1個月后首次門診復(fù)診時視患者視力改善情況及可否耐受不良反應(yīng)決定是否繼續(xù)用藥。

1.2.5 評價指標(biāo)

①將患者視力情況分為無光感、光感、眼前手動、眼前指數(shù)及能見標(biāo)準(zhǔn)視力表（≥0.02）5 個級別：術(shù)后視力提高1 個級別及以上為有效，視為視力提升；視力無提高為無效，視力降低1 個級別及以上為惡化，無效和惡化視為視力未提升。②術(shù)后體溫＞38.5 ℃超過3 d，腰穿腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)＞100×106個/L，蛋白＞3 g/L，糖、氯降低，則認(rèn)為有顱內(nèi)感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，使用t檢驗對計量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；應(yīng)用皮爾森卡方檢驗及Fisher 確切概率法對計數(shù)資料進(jìn)行檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

開顱組平均手術(shù)時長（3.33±0.71）h，經(jīng)鼻組平均手術(shù)時長（3.31±0.93）h，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.846），兩組術(shù)后均無視力惡化病例，術(shù)后療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。對于兩組患者外傷后手術(shù)時間窗，又分別分為外傷后0～3 d及4～7 d亞組［3］，術(shù)后7 d復(fù)查視力，外傷后0～3 d即行手術(shù)治療的患者預(yù)后較4～7 d亞組好（表3）。然而在相同手術(shù)時間窗對比兩種術(shù)式療效，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表2 兩組患者術(shù)后療效比較 ［n（%）］

表3 兩組患者不同手術(shù)時間窗療效比較［n（%）］

表4 相同手術(shù)時間窗兩組患者的療效比較［n（%）］

2.2 并發(fā)癥

開顱組術(shù)后平均住院時間（8.4±1.9）d，經(jīng)鼻組術(shù)后平均住院時間（6.5±2.0）d，開顱組術(shù)后住院時間明顯長于經(jīng)鼻組（P＜0.001）；共有9例（16.7%）患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，3 例有2 種及以上并發(fā)癥發(fā)生。其中，感染7 例（13.0%），開顱組5 例（18.5%），經(jīng)鼻組2例（7.4%），抗生素升級和/或腰大池引流后均治愈；腦脊液漏發(fā)生5例（9.3%），開顱組4例（14.8%），經(jīng)鼻組1例（3.7%），均行腰大池持續(xù)引流腦脊液，開顱組3例及經(jīng)鼻組1例痊愈，開顱組1例行開顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后痊愈。開顱組總并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)鼻組（P＜0.001）。

2.3 隨訪

術(shù)后3個月、6個月對所有患者行門診或電話隨訪，總計40例患者視力較術(shù)前提升（P＜0.001）。其中，開顱組19例視力較術(shù)前提升，經(jīng)鼻組21例視力較術(shù)前提升，兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

表5 兩組患者隨訪視力改善情況［n（%）］

3 討論

TON 可分為直接損傷及間接損傷［4］，不同的損傷部位導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)，除了同側(cè)視力下降、視野缺損、色覺下降，甚至失明以外，RAPD 常發(fā)生。對于具有明確外傷史者，查體時發(fā)現(xiàn)其患側(cè)瞳孔散大、直接對光反射減弱或消失，間接對光反射靈敏，對側(cè)直接對光反射靈敏［5］，應(yīng)高度警惕TON。直接損傷可導(dǎo)致視神經(jīng)過度受壓甚至撕裂，短時間內(nèi)即可造成失明，手術(shù)效果較差，本研究14 例術(shù)后未好轉(zhuǎn)的患者中，有8 例結(jié)合病史及術(shù)中探查可確定視神經(jīng)管主要受到了直接損傷。間接損傷包括視神經(jīng)受到擠壓后發(fā)生水腫以及周圍結(jié)締組織增生、微環(huán)境缺氧、炎癥等繼發(fā)的損傷，既往研究提示應(yīng)用多種治療療效較好［6］。該病的診治涉及神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉科、康復(fù)科等多學(xué)科，不同學(xué)科針對手術(shù)時機(jī)、激素沖擊療法是否應(yīng)用及用量、手術(shù)方式等方面觀點不同。盡管如此，多項研究仍提示視神經(jīng)減壓術(shù)治療TON 具有較好療效，可解除壓迫、恢復(fù)血供及軸漿運輸［7］。研究證實激素沖擊療法和手術(shù)治療對TON 患者的視力恢復(fù)同等重要［8］。本中心對54 例TON 患者行激素聯(lián)合手術(shù)治療觀察到無論何種術(shù)式，術(shù)后均可提升患者視力，長期隨訪結(jié)果也提示患者術(shù)后長期視力改善顯著。

視神經(jīng)管減壓術(shù)可以在直視下清除蝶竇積血、清除嵌插的碎骨片和軟組織、開放視神經(jīng)管減壓水腫的視神經(jīng)。開顱視神經(jīng)管減壓術(shù)曾是治療該病的主要術(shù)式，其又分為經(jīng)顱、經(jīng)蝶入路，對于合并腦挫裂傷、腦血腫等患者，開顱可以同時清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)高壓［9］。然而平均住院日長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高以及會留瘢痕成為這類術(shù)式的弊端，本研究中開顱組術(shù)后并發(fā)癥高于內(nèi)鏡組，也說明了這點。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科的開展，以及內(nèi)鏡相關(guān)設(shè)備的不斷進(jìn)步，ETOCD 已成為目前治療TON 的主流術(shù)式。徐遠(yuǎn)志等［10］通過對其中心收治的29例TON患者行療效分析后也認(rèn)為ETOCD在多數(shù)情況下可替代開顱視神經(jīng)管減壓術(shù)。由于外傷對于鼻腔?顱底正常解剖的影響，一些關(guān)鍵解剖標(biāo)志有時難以辨認(rèn)，因此術(shù)前完備的影像學(xué)檢查顯得尤為重要。高分辨頭顱CT可了解蝶竇分型，視神經(jīng)內(nèi)壁與篩竇、蝶竇的毗鄰關(guān)系，視神經(jīng)管骨折情況，但一項研究提示，高分辨頭顱CT 假陰性率明顯較頭顱MRI高［11］。本中心對于一些癥狀與CT 不相符的患者，將增加檢查頭顱MRI，通過評估彌散像中視神經(jīng)受損情況，來進(jìn)一步制定手術(shù)方案。此外，視神經(jīng)管下、內(nèi)側(cè)損傷適合經(jīng)鼻入路，開顱入路更適合上、外側(cè)壁的損傷［12］，術(shù)前仔細(xì)判讀影像學(xué)檢查有助于術(shù)者制定個性化的手術(shù)方案。

不論何種術(shù)式，手術(shù)目的在于達(dá)到視神經(jīng)的充分減壓，本中心總結(jié)經(jīng)驗如下：①視神經(jīng)管周圍骨壁必須去掉周徑1/2 方能減壓滿意，且縱深必須達(dá)到骨管的全長；②視神經(jīng)鞘膜及總腱環(huán)（Zinn 環(huán)）是否開放存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)鞘膜的切開對減壓沒有幫助，因其為腦膜袖，開放可增加腦脊液漏與眼動脈損傷的風(fēng)險；也有學(xué)者認(rèn)為必須切開鞘膜以減輕術(shù)后局部水腫對視神經(jīng)的壓迫［13-15］。筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合術(shù)中情況具體考慮，由于視神經(jīng)血供來源于網(wǎng)膜血管，局部腫脹明顯可充分切開視神經(jīng)鞘膜，但也應(yīng)注意此時部分視神經(jīng)損傷嚴(yán)重已成漿液狀，切開鞘膜后應(yīng)慎用吸引器，避免視神經(jīng)與鞘膜分離，加重?fù)p傷；③8%的患者頸內(nèi)動脈的蝶竇段無骨板覆蓋，應(yīng)在仔細(xì)辨認(rèn)OCR后小心磨除視神經(jīng)管骨質(zhì)［16］；眼動脈在視神經(jīng)的外下方伴行，也應(yīng)注意保護(hù)；④視神經(jīng)對熱傳導(dǎo)較為敏感，打磨視神經(jīng)管時應(yīng)時刻注意沖水降溫，視神經(jīng)表面的微小血管出血止血時可以明膠海綿及腦棉壓迫，如需雙極電凝鑷止血應(yīng)盡量降低功率。

糖皮質(zhì)激素沖擊療法具有阻斷炎癥介質(zhì)、減輕血管痙攣的作用，可用于脊髓神經(jīng)損傷的治療，相關(guān)研究證實了此療法同樣適用于視神經(jīng)損傷［17］，目前在治療TON時也廣泛應(yīng)用，本中心常規(guī)對TON患者早期、足量應(yīng)用激素沖擊療法，并逐級減量，對不能耐受激素不良反應(yīng)的患者也應(yīng)及時停藥。

總之，對于創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷應(yīng)在多學(xué)科合作下予以盡早治療，ETOCD具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢，具有較好的臨床推廣價值。