醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的法律對(duì)策研究

林 俏

(遼寧警察學(xué)院 治安管理系，遼寧 大連 116036)

2019年黨的十九屆四中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問(wèn)題的決定》強(qiáng)調(diào)了“制度”和“治理”兩個(gè)關(guān)鍵詞，是我們黨對(duì)社會(huì)現(xiàn)代化和轉(zhuǎn)型治理規(guī)律的自覺(jué)把握。2020 年2月25日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確要求，提高醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化、法治化水平，這是醫(yī)療保障治理的新方向，需要進(jìn)一步探索和謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)相關(guān)制度。盡管中國(guó)已經(jīng)成為超大規(guī)模經(jīng)濟(jì)體，但是仍然面臨著各種難以預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理的現(xiàn)代化，要用法治思維和法治方式建構(gòu)醫(yī)療保障制度，化解社會(huì)矛盾。

一、醫(yī)療保障法律制度建設(shè)的歷史回顧

(一)醫(yī)療保障改革進(jìn)程回顧

醫(yī)療保障改革最初是因?yàn)閭€(gè)別地方國(guó)有企業(yè)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)職工醫(yī)療費(fèi)用，公費(fèi)、勞保制度弊端逐漸顯現(xiàn)，難以為繼，根據(jù)國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一部署，1994年在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，初步建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式，經(jīng)過(guò)擴(kuò)大試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行繳費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)改革。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》出臺(tái)，在全國(guó)實(shí)施企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正式建立。2006年，黨的十六屆六中全會(huì)《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》提出，“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，2007年根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各地開(kāi)始了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作。至此，形成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》是醫(yī)療保障制度改革的開(kāi)端，為醫(yī)保改革提供了思路和依據(jù)，標(biāo)志著我國(guó)從單位醫(yī)療保障開(kāi)始向社會(huì)醫(yī)療保障轉(zhuǎn)變的歷史性變革，“兩江醫(yī)改”開(kāi)創(chuàng)性地用社會(huì)化的社保制度代替了勞保制度和公費(fèi)醫(yī)療。但是，“兩江醫(yī)改”在方案設(shè)計(jì)、管理體制上難以從整個(gè)醫(yī)療保障制度改革的宏觀高度來(lái)統(tǒng)籌考慮，多頭管理增加了管理成本。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告認(rèn)為：“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。”、“導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下?！币陨虡I(yè)化、市場(chǎng)化為主的醫(yī)改畫(huà)上了一個(gè)休止符。這一階段的醫(yī)改制度分設(shè)、管理分離、資源分散造成效率低下。

2009年開(kāi)始的新醫(yī)改重申了政府在醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公共產(chǎn)品提供方面的主導(dǎo)作用。根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，一些地方積極開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索。為切實(shí)解決重大疾病患者的醫(yī)療貧困問(wèn)題，民政部從2012年開(kāi)始在全國(guó)273個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，探索重特大疾病醫(yī)療救助范圍，同年，國(guó)家發(fā)改委、人社部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。2014年正式施行的《社會(huì)救助暫行辦法》是我國(guó)第一部統(tǒng)籌各項(xiàng)社會(huì)救助制度的行政法規(guī)，對(duì)醫(yī)療救助的對(duì)象、方式、申請(qǐng)程序，以及疾病應(yīng)急救助進(jìn)行了規(guī)定。2015 年底國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，要求“大病保險(xiǎn)”全覆蓋，防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。同年民政部等五部門(mén)出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》，要求城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度于2015年底前合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)困難群眾在醫(yī)療救助方面的權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平和待遇公平。2016年《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》要求整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩種制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，整合了人社部城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)職責(zé)、衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)，其要義就是非行政化的社會(huì)治理特色，為最終在醫(yī)療保障領(lǐng)域形成共建、共治、共享的社會(huì)治理格局奠定了基礎(chǔ)。[1]國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》要求，2019年底前實(shí)現(xiàn)向統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度過(guò)渡，同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的省、自治區(qū)、直轄市，探索省級(jí)統(tǒng)籌方案。這一階段的新醫(yī)改確立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和全民醫(yī)保制度，通過(guò)大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助等逐步健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助制度的統(tǒng)一。但是，改革主要是通過(guò)政策性文件推動(dòng)，制度運(yùn)行也主要依靠政策性文件，缺乏立法的統(tǒng)籌規(guī)劃，醫(yī)療保障制度的碎片化問(wèn)題突出。

(二)醫(yī)療保障法律法規(guī)及規(guī)范性法律文件

1.醫(yī)療保障相關(guān)法律

全國(guó)人大常委會(huì)制定的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》)頒布標(biāo)志著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度全面進(jìn)入法制化軌道。該法于2010年制定，2011年7月正式實(shí)施，根據(jù)2018年12月29日第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第七次會(huì)議《關(guān)于修改〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉的決定》修正，關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要是第23條至32條9個(gè)法律條文，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了原則性的規(guī)定?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》是醫(yī)療保險(xiǎn)的最基本法律規(guī)范，但是主要是原則性規(guī)定，可操作性不強(qiáng)。此外，《軍人保險(xiǎn)法》對(duì)軍人這一特殊群體的退役醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了規(guī)定。

2.醫(yī)療保障相關(guān)行政法規(guī)

在醫(yī)療保障領(lǐng)域沒(méi)有專門(mén)針對(duì)險(xiǎn)種的行政法規(guī)，涉及醫(yī)療保障的行政法規(guī)主要有《社會(huì)救助暫行辦法》(2014)、《全國(guó)社會(huì)保障基金條例》(2016年)、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(2019年)。在工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域已經(jīng)有《工傷保險(xiǎn)條例》、《失業(yè)保險(xiǎn)條例》，與其他立法領(lǐng)域相比，醫(yī)療保障立法明顯滯后，這與醫(yī)療保障制度在整個(gè)社會(huì)保障制度中的地位明顯不符。

3.醫(yī)療保障相關(guān)的部門(mén)規(guī)章

醫(yī)療保障相關(guān)的部門(mén)規(guī)章數(shù)量較多，包括勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》(1999年)、《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議處理辦法》(2001年)、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》(2003年)、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》(2007年)，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》(2011年)、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》(2013)等。

4.醫(yī)療保障相關(guān)的地方性法規(guī)

省、自治區(qū)、直轄市以及設(shè)區(qū)的市的人大及其常委會(huì)根據(jù)本行政區(qū)域的實(shí)際情況可以制定醫(yī)療保障相關(guān)的地方性法規(guī)，如《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》(2011)、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》(2015)、《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》(2013)、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》(2019)等。其中，《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》是全國(guó)首部省級(jí)層面涵蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地方性法規(guī)。

5.醫(yī)療保障相關(guān)的規(guī)范性法律文件

從嚴(yán)格的意義上來(lái)說(shuō)，規(guī)范性法律文件不是醫(yī)療保障法的正式淵源，但是，規(guī)范性法律文件在我國(guó)醫(yī)療保障改革中卻發(fā)揮著重要的作用。主要包括國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(1998年)、《關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)》(2010年)、《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(2016年)等；國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(2015)、《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(2017年)、《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》(2019年)、《降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率綜合方案》(2019年)等；國(guó)務(wù)院各部委也發(fā)布了大量的規(guī)范性法律文件，包括人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》(2011)、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》(2014)、《關(guān)于進(jìn)一步健全社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系的意見(jiàn)》(2017)，人力資源和社會(huì)保障部會(huì)同財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(2016)，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(2019)等。除此之外，省級(jí)人民政府，較大的市政府也制定了數(shù)量龐大的規(guī)范性法律文件。

二、醫(yī)療保障法律制度建設(shè)的反思

二十多年的醫(yī)保改革取得了令人矚目的成就，全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求得到了有效保障。隨著醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療保障制度不斷發(fā)展和完善，保障水平不斷提高，建立起了多層次的醫(yī)療保障體系，以及覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)的醫(yī)療保障改革主要是依靠政策性文件推動(dòng)的，采取的先行試點(diǎn)，檢驗(yàn)思路，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把握規(guī)律，完善政策，面上推廣的漸進(jìn)性的改革方式，符合一定時(shí)期的特殊國(guó)情，在一定的歷史階段發(fā)揮了積極的作用，但是，醫(yī)療保障法律制度建設(shè)明顯滯后，缺乏總體的立法規(guī)劃和統(tǒng)籌，制度碎片化導(dǎo)致醫(yī)療保障制度欠缺公平性的問(wèn)題逐漸顯露出來(lái)，嚴(yán)重影響了國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的推進(jìn)。

(一)醫(yī)療保障公平尚未完全實(shí)現(xiàn)

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度理念是平均主義，城鄉(xiāng)實(shí)行不同的醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工無(wú)償享有醫(yī)療福利待遇；在農(nóng)村，則實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療和“五?！钡戎贫取＿@一時(shí)期的非繳費(fèi)型的醫(yī)療保障制度，在維護(hù)國(guó)家穩(wěn)定，推動(dòng)重工業(yè)發(fā)展起到了積極的作用，但城鄉(xiāng)、單位之間無(wú)法實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，既降低了效率，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)公平。20 世紀(jì)80 年代以后，為了適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和國(guó)有企業(yè)進(jìn)行改革的要求，同時(shí)受新自由主義制度影響社會(huì)保障的立法理念最終選擇了效率至上。在實(shí)踐中效率至上的問(wèn)題逐漸凸顯，社會(huì)保障立法理念逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楣秸x。雖然，公平的立法理念已經(jīng)確立，但是，醫(yī)療保障公平尚未完全實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保障制度間差異及地區(qū)間差異嚴(yán)重影響了醫(yī)療保障的公平正義，并在一定程度上影響了醫(yī)療保障制度的實(shí)施效果。雖然基本醫(yī)療保障的參保率已超過(guò)95%，但是仍有部分居民沒(méi)有參加基本醫(yī)療保障，不同制度間、不同群體間的醫(yī)療保障制度存在不平等，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平偏低?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第26條中關(guān)于待遇標(biāo)準(zhǔn)由于缺乏國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和依據(jù)，導(dǎo)致待遇不公的問(wèn)題突出。

(二)醫(yī)療保障互助共濟(jì)性不強(qiáng)

醫(yī)療保障通過(guò)廣覆蓋來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，但是，目前立法中有些規(guī)定與醫(yī)療保障互助共濟(jì)的本質(zhì)相悖，首先，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第23、24、25條中規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制參保主體僅有職工，其他自愿參保。其次，國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)確立了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的過(guò)程中，個(gè)人賬戶的建立曾經(jīng)發(fā)揮了積極的作用，但是，個(gè)人賬戶與醫(yī)療保障立法互助共濟(jì)的本質(zhì)相違背。再次，自《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施至今已經(jīng)有9年時(shí)間，而目前《社會(huì)保險(xiǎn)法》的一些規(guī)定尚未落實(shí)，影響了醫(yī)療保障的共濟(jì)能力?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第64條規(guī)定逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況不同，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的進(jìn)程也存在差異，目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大多數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)地級(jí)市統(tǒng)籌，京津滬渝四個(gè)直轄市和寧夏、青海等省份實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，一些尚未實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地方新農(nóng)合仍為縣級(jí)統(tǒng)籌。醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》要求全面做實(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，無(wú)法體現(xiàn)共濟(jì)性，限制了醫(yī)保體系作用的發(fā)揮。

(三)醫(yī)療保障立法層次低

通過(guò)對(duì)法律法規(guī)及規(guī)范性法律文件的梳理，我國(guó)醫(yī)療保障制度主要集中于規(guī)范性法律文件，立法層次較低。典型國(guó)家的醫(yī)療保障制度都以立法先行為顯著特征，我國(guó)與德國(guó)、日本等典型國(guó)家相比，存在明顯不同，已明顯不能適應(yīng)醫(yī)療保障改革的深入，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的進(jìn)程。目前還沒(méi)有針對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的單項(xiàng)立法，現(xiàn)行的關(guān)于醫(yī)療保障的人大立法僅有《社會(huì)保險(xiǎn)法》，其中第三章關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)9個(gè)法律條文規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象、待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍等，但是，大多是原則性的規(guī)定，可操作性不強(qiáng)。雖然，2018 年進(jìn)行了修正，但是，醫(yī)療保障的核心問(wèn)題并沒(méi)有得到根本解決，一是法律規(guī)定不夠明確，如沒(méi)有明確規(guī)定醫(yī)療保障繳納的數(shù)額、基數(shù)、比例等；二是授權(quán)性規(guī)定多，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分提及國(guó)家規(guī)定的有8處，提及國(guó)務(wù)院規(guī)定的有1處，并沒(méi)有明確規(guī)定具體的法律法規(guī)，嚴(yán)重影響了法律的權(quán)威性。在醫(yī)療救助領(lǐng)域，《社會(huì)救助暫行辦法》只是暫行性規(guī)定，在法律位階、體系完整性和社會(huì)適應(yīng)性上還存在諸多不完善的地方，不足以為醫(yī)療保障制度的正常運(yùn)行提供足夠的法律保證。因此，醫(yī)療保障制度運(yùn)行主要還是以政策性文件為依據(jù)，政策性文件“畸形繁榮”導(dǎo)致制度碎片化。

(四)糾紛救濟(jì)渠道不暢

在司法實(shí)踐中，醫(yī)療保障糾紛呈現(xiàn)出逐年增多的趨勢(shì)，據(jù)中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)的查詢結(jié)果，醫(yī)療保險(xiǎn)事由的案例從2012 年的160 例上升到2019 年的4709 例。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛的增多，越來(lái)越多的權(quán)利主體需要司法救濟(jì)來(lái)維護(hù)自身權(quán)益?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》應(yīng)當(dāng)是一部賦權(quán)法，醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系是參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間形成的社會(huì)法關(guān)系。但是，“目前我國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》尚未具備作為‘公民社會(huì)權(quán)利保護(hù)法’的特征，而演化成為了單純的行政管理法律制度。”[2]經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)政府性質(zhì)使得社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系被異化為行政關(guān)系，導(dǎo)致糾紛救濟(jì)障礙。醫(yī)療保險(xiǎn)司法救濟(jì)涉及兩種救濟(jì)程序，行政爭(zhēng)議程序和民事訴訟程序，參保人如果選擇行政爭(zhēng)議程序，只能向勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)進(jìn)行投訴或舉報(bào)，無(wú)權(quán)直接提起訴訟；[3]參保人如果選擇民事訴訟程序，在舉證方面困難重重，很難提供用人單位未履行義務(wù)的相關(guān)證據(jù)，在司法救濟(jì)中處于被動(dòng)地位。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的權(quán)利主體通常應(yīng)該包括參保人、用人單位、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類(lèi)，由于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司也成為醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的權(quán)利主體，但是，沒(méi)有與此相應(yīng)的規(guī)定，涉及此類(lèi)法律關(guān)系的糾紛就存在救濟(jì)障礙。

(五)監(jiān)督機(jī)制形同虛設(shè)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了比較全面的監(jiān)督機(jī)制，但是，由于規(guī)定不夠具體明確，監(jiān)督機(jī)制形同虛設(shè)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第4條規(guī)定，個(gè)人可以監(jiān)督單位繳費(fèi)情況，但現(xiàn)實(shí)是按照何種標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)沒(méi)有明確規(guī)定，依法監(jiān)督無(wú)法落實(shí)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第76條規(guī)定了各級(jí)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)的監(jiān)督職權(quán)，但由于目前只是進(jìn)行了地區(qū)數(shù)據(jù)的匯總，沒(méi)有建立起保險(xiǎn)基金預(yù)算制，故并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督。由于醫(yī)療保障信息公開(kāi)披露機(jī)制尚未建立，參保人的監(jiān)督權(quán)也無(wú)法實(shí)現(xiàn)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第77條規(guī)定了縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的監(jiān)督管理權(quán)，但沒(méi)有明確國(guó)家、省、市政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的具體監(jiān)督職責(zé)，監(jiān)督主體責(zé)任不清?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第78條規(guī)定財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)等對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金具有監(jiān)督管理權(quán)，但是，并沒(méi)有明確監(jiān)督管理的具體方式和措施，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行具體明確的規(guī)定。

三、完善醫(yī)療保障制度的立法建議

(一)構(gòu)建公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障法律制度體系

有學(xué)者通過(guò)實(shí)證研究得出結(jié)論，健康狀況是迄今為止最有影響力的幸福感預(yù)測(cè)因素，健康是高度優(yōu)先的政策議程。[4]一系列的國(guó)際立法文件包括《世界衛(wèi)生組織憲章》《世界人權(quán)宣言》《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》確立了健康權(quán)作為基本人權(quán)。然而，現(xiàn)實(shí)確是因支付醫(yī)療費(fèi)用而造成的貧困增加。據(jù)UHC監(jiān)測(cè)進(jìn)展報(bào)告顯示，與15年前相比，更多的人正遭受自掏腰包購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的后果，約9.25億人將家庭收入的10%以上用于醫(yī)療保健，2億人將收入的25%以上用于醫(yī)療保健。解決問(wèn)題的有效對(duì)策是有效的健康投資，即公平的全民醫(yī)保。[5]為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理的現(xiàn)代化，醫(yī)療保障立法應(yīng)堅(jiān)持公平的立法理念。正如狄驥所說(shuō)，法律規(guī)則是建立在連帶關(guān)系所形成的一定時(shí)期人們自覺(jué)意識(shí)所存在的公平感之上，不符合公平的規(guī)則，就不是法律規(guī)則。[6]

我國(guó)處于工業(yè)化的后期，從城市化率和人均GDP來(lái)看，我國(guó)正是跨越“中等收入陷阱”的關(guān)鍵時(shí)期。[7]庫(kù)茲涅茨倒U曲線假說(shuō)認(rèn)為，收入分配與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)之間存在倒U型關(guān)系。能否成功縮小收入分配差距，越過(guò)庫(kù)茲涅茨拐點(diǎn)，是能否擺脫中等收入陷阱，躋身高收入國(guó)家的關(guān)鍵。與此同時(shí)，我國(guó)目前已經(jīng)進(jìn)入了劉易斯拐點(diǎn)階段，即由勞動(dòng)力過(guò)剩到短缺的階段，這一階段應(yīng)結(jié)束于城鄉(xiāng)差距、系統(tǒng)差距消失。[8]疾病不僅會(huì)使家庭之間，而且會(huì)使整個(gè)社會(huì)的收入差距增大。[9]醫(yī)療開(kāi)支對(duì)收入較低的群體的影響較大，可能導(dǎo)致“因病致貧”或“因病返貧”。目前我國(guó)居民收入分配差距還比較大，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在考慮居民收入階段補(bǔ)償上還存在不足。[10]醫(yī)療保障作為再分配的重要制度，應(yīng)更多體現(xiàn)公平，基于公平的立法理念建構(gòu)制度體系。只有通過(guò)立法，才能更好地確立全體社會(huì)成員公平享受醫(yī)療保障的權(quán)利，只有建立公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障法律制度，才能增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的互助共濟(jì)性，才能充分發(fā)揮醫(yī)療保障減少收入差距的功能。應(yīng)修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》改變制度碎片化的現(xiàn)狀，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)參保對(duì)象、待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍等進(jìn)行明確統(tǒng)一的規(guī)定。《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，無(wú)法涵蓋醫(yī)療保障體系，在理順相關(guān)法律關(guān)系的基礎(chǔ)上，加快醫(yī)療保障法的立法進(jìn)程。由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合正在合并，因此，《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定與改革趨勢(shì)不符，需要修改，統(tǒng)一表述為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)醫(yī)療保障立法應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)連帶理念

法國(guó)法學(xué)家狄驥創(chuàng)立了社會(huì)連帶法學(xué)，認(rèn)為法律建立在互相依賴的連帶關(guān)系上。在各國(guó)的社會(huì)保障立法中,均能找到社會(huì)連帶思想的影響。醫(yī)療保障需要依靠全體社會(huì)成員的共同參與、互助共濟(jì)，因此，社會(huì)連帶思想成為醫(yī)療保障立法中的重要理念，其本質(zhì)是互助共濟(jì)。要真正發(fā)揮醫(yī)療保障的互助共濟(jì)功能，首先，應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定所有公民都應(yīng)強(qiáng)制參保。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)立法應(yīng)當(dāng)取消個(gè)人賬戶。《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》已明確要求城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中個(gè)人賬戶2020年底前取消，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶也應(yīng)取消。再次，還應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的全國(guó)統(tǒng)籌，在加快省級(jí)統(tǒng)籌的同時(shí)，應(yīng)立法規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，并逐步實(shí)現(xiàn)，以更好發(fā)揮醫(yī)療保障在再分配中的調(diào)節(jié)作用。

(三)統(tǒng)籌規(guī)劃提高立法層次

習(xí)近平總書(shū)記指出，“人類(lèi)社會(huì)發(fā)展的事實(shí)證明，依法治理是最可靠、最穩(wěn)定的治理”，“法治是國(guó)家治理體系和治理能力的重要依托”?？v觀世界各國(guó)立法例，主要有兩種立法方式，一是一部社會(huì)保障法典涵蓋了包括社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障、社會(huì)救助、社會(huì)福利等制度；二是以社會(huì)保障法為基本法，下設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障、社會(huì)福利等立法。由于醫(yī)療保障與其他保障項(xiàng)目有較大區(qū)別，而且《社會(huì)保險(xiǎn)法》基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法涵蓋醫(yī)療保障體系，應(yīng)單獨(dú)立法。我國(guó)醫(yī)療保障制度經(jīng)過(guò)20多年的改革已經(jīng)趨于成熟，可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，盡快啟動(dòng)立法程序。醫(yī)療保障立法作為社會(huì)保障制度中的一個(gè)重要組成部分，需要統(tǒng)籌規(guī)劃，注重整體協(xié)調(diào)。不僅要注意醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、大病救助、慈善救助的銜接，而且要注意醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利等各種社會(huì)保障項(xiàng)目之間的協(xié)調(diào)。應(yīng)將社會(huì)救助法中的醫(yī)療救助部分納入醫(yī)療保障法中，進(jìn)一步規(guī)范完善醫(yī)療救助制度和專項(xiàng)救助制度，構(gòu)建應(yīng)急救助長(zhǎng)效機(jī)制。另外，應(yīng)修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象、待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的比例等進(jìn)行明確的規(guī)定。由人大立法規(guī)制醫(yī)療保障制度的運(yùn)行，改變政策性文件泛濫和制度碎片化的現(xiàn)狀。

(四)完善醫(yī)療保障糾紛救濟(jì)機(jī)制

在醫(yī)療保障糾紛救濟(jì)方面，德國(guó)建立了專門(mén)的社會(huì)法院。我國(guó)可以借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，建立專門(mén)的社會(huì)法院。現(xiàn)階段，應(yīng)理順醫(yī)療保障糾紛的救濟(jì)機(jī)制。目前，參保人維權(quán)訴累問(wèn)題突出，故可以由參保人選擇訴訟或仲裁的方式，一旦選定仲裁或訴訟，則不得再選擇另一種方式。醫(yī)療保障糾紛應(yīng)與其他權(quán)利救濟(jì)的機(jī)制相同，醫(yī)療保障糾紛的仲裁程序應(yīng)與普通仲裁相一致，即一裁終局；訴訟程序也應(yīng)與普通訴訟一致，即兩審終審。轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系不明晰的主要原因在于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有獨(dú)立的法人地位，應(yīng)當(dāng)按照“管辦分離”的原則，確立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人地位。應(yīng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)的主體范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體通常應(yīng)該包括參保人、用人單位、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類(lèi)，由于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司也成為醫(yī)療保障法律關(guān)系的主體，但是，沒(méi)有與此相應(yīng)的制度，建議將經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)增加為醫(yī)療保障的主體。

(五)強(qiáng)化醫(yī)療保障監(jiān)督機(jī)制

明確國(guó)家、省、市政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的具體監(jiān)督職責(zé)，完善監(jiān)督機(jī)制。應(yīng)具體規(guī)定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立公開(kāi)披露機(jī)制以實(shí)現(xiàn)參保人的監(jiān)督權(quán)。建立保險(xiǎn)基金預(yù)算制，落實(shí)各級(jí)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)的監(jiān)督權(quán)。完善人民代表大會(huì)及其常委會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督機(jī)制，明確相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督責(zé)任、具體方式和措施，將法律規(guī)定的監(jiān)督權(quán)落到實(shí)處。改革現(xiàn)有的管辦一體的現(xiàn)狀，通過(guò)立法明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)，推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人化。