不穩(wěn)定性心絞痛病人風(fēng)險(xiǎn)感知體驗(yàn)的質(zhì)性研究

楊艷艷，鄧雨芳，韓金錢，李 博，李 瑞

不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征[1]，病程呈進(jìn)行性發(fā)展,發(fā)病率也逐年上升[2]，中老年人為高發(fā)人群,占冠心病發(fā)病率的60%[3]。研究表明，該病具有惡化趨勢(shì)，若治療不及時(shí)，極易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死[4]，威脅生命[5]。由于具有起病隱匿、反復(fù)發(fā)作及醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，在疾病的治療過(guò)程中病人經(jīng)常會(huì)面臨各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這種嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)激會(huì)給病人及家屬的心理帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[6-7]，甚至影響病人的臨床治療決策進(jìn)而影響治療方案和疾病預(yù)后。風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體對(duì)外界客觀風(fēng)險(xiǎn)事物的感受、想法、判斷和認(rèn)知，并能對(duì)自身的行為態(tài)度和行為決策產(chǎn)生一定影響[8]。因此，深入了解UAP病人風(fēng)險(xiǎn)感知體驗(yàn)現(xiàn)況并作出相關(guān)應(yīng)對(duì)措施刻不容緩。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)心血管疾病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的研究多集中于量性研究，質(zhì)性研究較少，以UAP病人為切入點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)感知的質(zhì)性研究更是缺乏，因此本研究將通過(guò)質(zhì)性研究法對(duì)UAP病人進(jìn)行深入訪談，探討其在治療疾病過(guò)程中感知到的各類風(fēng)險(xiǎn)，以期為今后拓展各類疾病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的理論及研究提供支持與指導(dǎo)，也為醫(yī)護(hù)人員盡早對(duì)UAP病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平及臨床應(yīng)對(duì)行為實(shí)施有效的干預(yù)措施、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率提供新思路和新方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣法，選取2020年3月——2020年5月鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院和二級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的13例UAP病人為研究對(duì)象，進(jìn)行面對(duì)面、深入半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]；②病程≥3年；③病人意識(shí)清晰、語(yǔ)言表達(dá)清楚、無(wú)精神和心理疾??；④病人知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腎及惡性腫瘤等重要臟器病變者；②因特殊原因中途退出者；③有視力、聽力障礙及認(rèn)知功能障礙者；最終納入13例病人。其中男9例，女4例；年齡37～85歲，平均56.80歲。病程3～26年，平均8.20年，其中3～10年6例，11～18年18例，19～26年3例；職業(yè)：在職7例，退休3例，農(nóng)民3例。文化程度：小學(xué)6例，初中及高中2例，?？萍耙陨?例。居住地：城鎮(zhèn)7例，農(nóng)村4例，縣城2例?；橐鰻顩r：已婚8例，離異3例，喪偶2例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究采用一般資料調(diào)查表收集病人一般社會(huì)人口學(xué)特征資料，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談方法收集資料[9]。通過(guò)文獻(xiàn)回顧[10-12]正式訪談前，在咨詢心理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理專家的基礎(chǔ)上初步擬定訪談提綱，選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的4例UAP病人進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果完善、修改并補(bǔ)充訪談提綱，以保證資料的完整性和準(zhǔn)確性。通過(guò)開放式的方式提問(wèn)，訪談提綱內(nèi)容如下：①在疾病治療過(guò)程中您都遇到過(guò)哪些風(fēng)險(xiǎn)事件？您最擔(dān)心的風(fēng)險(xiǎn)都有哪些方面？②您是如何應(yīng)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)的？③這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響您的臨床決策和對(duì)治療方案的選擇嗎？④能談?wù)勊媾R的風(fēng)險(xiǎn)感知會(huì)給您的生活和工作帶來(lái)哪些影響嗎？訪談前向病人介紹本研究的目的、意義，取得病人知情同意并簽署知情同意書。訪談地點(diǎn)設(shè)置在安靜舒適、光線良好的就醫(yī)門診室，每位受訪者訪談時(shí)間持續(xù)30～45 min，具體訪談時(shí)間和內(nèi)容依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況做相應(yīng)調(diào)整。訪談過(guò)程由專業(yè)人員全程錄音，訪談過(guò)程中研究員對(duì)病人所表達(dá)的觀點(diǎn)和意見應(yīng)給予積極鼓勵(lì)的態(tài)度，認(rèn)真傾聽和觀察每位受訪者的語(yǔ)言、表情及肢體動(dòng)作，充分尊重病人并如實(shí)做好記錄，最終確定訪談13例UAP病人。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)認(rèn)真將錄音轉(zhuǎn)錄成文字，采用Giorgi[13]質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行逐字逐句分析，由2位接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的研究者反復(fù)回憶和體會(huì)訪談時(shí)的內(nèi)容和場(chǎng)景，凝結(jié)、提煉出具有重要意義的陳述和觀點(diǎn)并對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的主要詞語(yǔ)和語(yǔ)句進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)注，掌握資料的整體大綱和內(nèi)容概況，將病人真實(shí)姓名以N1～N13編碼代替。分析結(jié)束后對(duì)訪談資料進(jìn)行嚴(yán)格復(fù)聽和校正并反饋給病人核對(duì)簽字，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確性[14]。將資料歸類、編碼形成主題，如此循環(huán)直至樣本量資料達(dá)到飽和不再出現(xiàn)新的主題為止[15]。

2 結(jié)果

通過(guò)訪談并對(duì)資料進(jìn)行整理分析共提煉出UAP病人風(fēng)險(xiǎn)感知的5個(gè)主題，分別為時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 主題1：時(shí)間風(fēng)險(xiǎn) 指病人治療疾病所用的時(shí)間與治療效果不成正比。 UAP是一種病程較長(zhǎng)且遷延不愈的疾病，需要花費(fèi)大量時(shí)間在疾病治療上，病人極易產(chǎn)生時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)[16]。由于工作和家庭等各種壓力，多數(shù)病人認(rèn)為住院會(huì)給他們的生活帶來(lái)重大影響。主要包括兩個(gè)方面：①住院耗費(fèi)個(gè)人過(guò)多時(shí)間。N10:“最近總感覺胸悶、胸部劇烈疼痛，如同針扎和刀絞一樣，不得不來(lái)住院治療，但一住就是一兩個(gè)星期真是耽誤事，希望趕緊治好讓我出院。”N3:“單位還有一堆工作沒處理完，孩子還等著開家長(zhǎng)會(huì)，真是要崩潰了?！雹诨舜罅繒r(shí)間治療但卻沒有效果。N4:“患UAP好多年了，反反復(fù)復(fù)發(fā)作，住院治療浪費(fèi)時(shí)間不說(shuō)也沒給治好，家里孫子孫女也沒人管?！盢12:“我?guī)缀趺總€(gè)月都得住1次院，天天吃藥、輸液治療，就是治不好，時(shí)間都花在治這個(gè)病上了，真是氣人，還不如用這些時(shí)間干點(diǎn)有意義的事呢。”

2.2 主題2：經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) 指病人在疾病治療過(guò)程中醫(yī)療消費(fèi)過(guò)高超過(guò)預(yù)算，從而使生活經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)水平高低會(huì)影響病人的風(fēng)險(xiǎn)感知[9,17]。因UAP的治療需要花費(fèi)大筆醫(yī)療費(fèi)，月收入水平低的病人感知到的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是農(nóng)村病人。5例病人說(shuō)住院費(fèi)太高，負(fù)擔(dān)不起。N2：“本來(lái)就沒攢多少錢，住院已經(jīng)花去了我大半輩子的積蓄，快生活不下去了?！盢8：“我是個(gè)農(nóng)民，沒有工作，本來(lái)家里就窮，現(xiàn)在又要長(zhǎng)期吃藥、住院，簡(jiǎn)直要我的老命啊。”N13：“醫(yī)生說(shuō)我這個(gè)病要經(jīng)常住院治療，算下來(lái)要花不少錢，我還要養(yǎng)活父母、老婆和孩子，醫(yī)保又報(bào)銷不了多少錢，經(jīng)濟(jì)壓力特別大?！?例病人說(shuō)缺乏家庭經(jīng)濟(jì)支持。N11:“我的兒子和女兒都是臨時(shí)工，沒有正式工作，根本沒錢給我花錢治病?！盢4:“我離異多年了，又沒有工作能力，唯一兒子也不管我，根本沒錢治病?！?/p>

2.3 主題3：身體風(fēng)險(xiǎn) 指疾病治療不當(dāng)對(duì)病人身體造成的嚴(yán)重危害。 訪談中病人最關(guān)注的問(wèn)題就是怎樣減少治療過(guò)程中的并發(fā)癥對(duì)身體的危害。N6:“醫(yī)生給我開了一堆藥，我很擔(dān)心這些藥物放一起吃會(huì)有副作用?！盢10:“我斷斷續(xù)續(xù)吃藥快10年了，藥一停就復(fù)發(fā)，恐怕對(duì)藥物已經(jīng)產(chǎn)生了依賴感，很害怕長(zhǎng)期吃下去會(huì)對(duì)身體健康造成威脅?！盢1:“我血管很不好，很害怕護(hù)士不能一針見血讓我再多挨幾針，好幾次輸完液手上都青一塊紫一塊的?！盢13:“每次住院醫(yī)生都會(huì)給我開一堆液體，聽說(shuō)有些液體對(duì)血管刺激非常大，本來(lái)血管就細(xì)不好扎，好擔(dān)心這樣長(zhǎng)期輸液會(huì)對(duì)身體造成刺激或留下什么后遺癥?！?/p>

2.4 主題4：診療風(fēng)險(xiǎn) 指病人擔(dān)心整個(gè)疾病過(guò)程中各種治療或操作對(duì)身體造成的不良后果，通常指醫(yī)療領(lǐng)域。 由于獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑越廣泛及媒體大肆播報(bào)不良醫(yī)療事件，病人在選擇醫(yī)院和醫(yī)生治療疾病時(shí)越發(fā)謹(jǐn)慎。主要表現(xiàn)為：①更愿意選擇級(jí)別高、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的大醫(yī)院治療。N1:“這些年我一直都是在附近小醫(yī)院治療，病情不見好轉(zhuǎn)反而越來(lái)越重，血管狹窄程度也越來(lái)越高，去大醫(yī)院治療了幾次明顯好多了，還是得去名聲響、技術(shù)高的大醫(yī)院治療啊。”②害怕各類儀器檢查和醫(yī)療操作對(duì)身體造成危害。N9:“馬上要去做冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)了，手術(shù)過(guò)程中會(huì)不會(huì)發(fā)生意外，機(jī)器會(huì)不會(huì)發(fā)生故障，我會(huì)不會(huì)下不了手術(shù)臺(tái)了?！盢5:“我已經(jīng)做完冠狀動(dòng)脈造影兩三天了，很擔(dān)心因?yàn)獒t(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平不高等問(wèn)題再次發(fā)生血管阻塞或狹窄?！盢7：“我很關(guān)心介入手術(shù)用的材料是否會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生副作用、各種監(jiān)護(hù)及檢查儀器產(chǎn)生的輻射是否會(huì)給身體健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅?！?/p>

2.5 主題5：社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn) 指病人擔(dān)心因所患疾病無(wú)法承擔(dān)家庭責(zé)任、疾病治療達(dá)不到預(yù)期效果，被家人和親朋好友疏遠(yuǎn)而滋生的心理壓力及自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)。 大多數(shù)UAP病人患病后因怕連累家人或被社會(huì)排擠易變的敏感脆弱、抗壓能力差。N12:“我這個(gè)病是慢性病，經(jīng)常住院，花了家里不少錢也沒達(dá)到預(yù)期療效，時(shí)間長(zhǎng)了我害怕家人厭煩我?！盢5:“平時(shí)親朋好友聚會(huì)，一起爬爬山、做做游戲、吃點(diǎn)甜品或辣的我都得忌口，感覺自己很不合群，很害怕被嫌棄被排擠。”N9:“心臟病這種病手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)都太高了，我又一點(diǎn)重活都干不了，不能工作賺錢養(yǎng)家，還得拉著臉給孩子們要錢，心理負(fù)擔(dān)太大了?！盢7:“大家都說(shuō)UAP這個(gè)病稍微不注意，比如情緒激動(dòng)或干點(diǎn)力氣活就會(huì)發(fā)作，而且發(fā)作一次嚴(yán)重一次，我覺得自己就是個(gè)家人的累贅，很難過(guò)很苦惱也很郁悶?！?/p>

3 討論

3.1 大力普及疾病知識(shí)，加強(qiáng)健康教育指導(dǎo) 訪談中大部分病人不了解疾病相關(guān)知識(shí)，更意識(shí)不到所患疾病的嚴(yán)重性和風(fēng)險(xiǎn)性，耽誤病情治療，造成不可挽回的后果。研究表明全球患心血管疾病的大多數(shù)病人都會(huì)低估疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)身體健康造成的威脅，尤其是患病時(shí)間長(zhǎng)、年齡大的女性及合并有并發(fā)癥的病人[18-19]。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加大UAP疾病知識(shí)的宣傳力度，通過(guò)播放視頻、演示文稿(PPT)以及發(fā)放健康教育手冊(cè)等形式向病人講解疾病知識(shí)，使其了解疾病的危害性，同時(shí)向病人講述疾病救治成功的案例，給予其足夠的戰(zhàn)勝疾病的信心。出院后及時(shí)并多次對(duì)病人進(jìn)行隨訪，針對(duì)疾病恢復(fù)情況及時(shí)實(shí)施針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)督促病人就醫(yī)。另外，病人應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員及家屬的指導(dǎo)和幫助下，習(xí)得預(yù)防和處理疾病的相關(guān)措施從而減少疾病的發(fā)生。

3.2 積極完善醫(yī)療制度，提高醫(yī)療技術(shù)水平 研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病是一種病情嚴(yán)重、極其危害人類健康的疾病，病人的風(fēng)險(xiǎn)感知水平普遍較高，尤其是經(jīng)濟(jì)、身體和診療風(fēng)險(xiǎn)[20]。據(jù)報(bào)道，如果病人花費(fèi)了大量時(shí)間、金錢在疾病治療上，卻達(dá)不到預(yù)期的效果，甚至在治療過(guò)程某些藥物或治療操作對(duì)身體造成了負(fù)面影響，病人將對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的治療及護(hù)理措施采取質(zhì)疑態(tài)度，嚴(yán)重影響醫(yī)患、護(hù)患之間的信任關(guān)系[21]。因此，政府應(yīng)積極改革并完善醫(yī)療條件和醫(yī)保報(bào)銷制度，解決病人看病貴、看病難的現(xiàn)象，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的管理，強(qiáng)調(diào)不浪費(fèi)醫(yī)療資源、合理開藥、不亂收費(fèi)，以此減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從而降低其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療管理制度，優(yōu)化預(yù)檢分診模式，提高醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平，做到早診斷早治療；各醫(yī)院及科室醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)交流合作，不斷提高醫(yī)療水平，為病人提供最佳治療方案，護(hù)理人員應(yīng)夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)，加強(qiáng)技能考核，熟悉各項(xiàng)護(hù)理操作以降低病人的身體和診療風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與病人溝通、關(guān)心尊重病人、善于換位思考并提高服務(wù)質(zhì)量，與病人建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。

3.3 加強(qiáng)心理干預(yù)與指導(dǎo)，給予足夠的社會(huì)支持 UAP作為一種慢性病，由于該病具有耗費(fèi)人力、物力和財(cái)力等特點(diǎn)，病人極易產(chǎn)生敏感、悲觀、抑郁等不良情緒，不僅嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，還會(huì)影響病人的臨床決策和面對(duì)疾病的態(tài)度[22-23]，因此應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)有效的心理干預(yù)與疏導(dǎo)。研究表明:社會(huì)支持和心理彈性均可對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)感知產(chǎn)生顯著影響，擁有較多心理關(guān)懷、社會(huì)支持以及心理彈性較好的病人風(fēng)險(xiǎn)感知水平較低，有利于疾病康復(fù)[24-25]。正念減壓療法是以正念為基礎(chǔ)的一種心理干預(yù)方法，在緩解個(gè)體負(fù)性情緒[26]、疾病壓力管理[27]等方面均已取得良好效果，所以家屬及社會(huì)成員應(yīng)多關(guān)注病人的心理狀況、鼓勵(lì)其積極參加社交活動(dòng)、多與朋友交流等以減輕焦慮、抑郁情緒，提高心理彈性，以此降低社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)UAP病人進(jìn)行深度訪談共提煉出了5個(gè)主題即：時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上病人感知到的5類風(fēng)險(xiǎn)，政府和相關(guān)部門應(yīng)采取有效的應(yīng)對(duì)措施完善醫(yī)療制度和醫(yī)療條件并加強(qiáng)醫(yī)療體制改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)提高醫(yī)療技術(shù)水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，家庭成員和社會(huì)各界應(yīng)給予病人足夠的心理指導(dǎo)與支持，以此降低病人在疾病治療過(guò)程中感知到的各種風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疾病、采取積極的態(tài)度面對(duì)疾病并做出正確的臨床治療決策，從而改善疾病預(yù)后、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)身心健康。