合并希林氏病的內(nèi)淋巴囊腫瘤切除1例

焦青山 李佳楠 楊仕明

1 中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部

2 國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

3 聾病教育部重點實驗室

4 聾病防治北京市重點實驗室

內(nèi)淋巴囊腫瘤（endolymphatic sac tumor，ELST）是起源于內(nèi)淋巴囊或內(nèi)淋巴管的腫瘤，根據(jù)其組織來源又被稱為內(nèi)淋巴囊的低度惡性腺癌或Hefner腫瘤，是一種生長緩慢，不易轉(zhuǎn)移的低度惡性軟組織腫瘤,常呈侵襲性生長，易破壞周圍骨組織并可累及顱神經(jīng)。臨床上ELST非常罕見，可單獨發(fā)生，也可并發(fā)于希林氏病—von Hippel—Lind（VHL），多為骨質(zhì)內(nèi)生長，手術(shù)不易完全切除[1-3]。

VHL綜合征（MIM編號193300）是由VHL腫瘤抑制基因種系突變引起的常染色體顯性遺傳病。其臨床表現(xiàn)差異較大，多表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤合并腎臟或胰腺囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎癌以及外皮囊腺瘤等疾病。其中神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌是最常見的致死原因。VHL綜合征的病患存在多系統(tǒng)、多部位、不同程度的病癥，制定合理的、個性化的治療方案，對減少手術(shù)頻次、提高生活質(zhì)量尤為重要[4-8]。

2019年8 月我科為合并希林氏病的內(nèi)淋巴囊腫瘤患者進(jìn)行了人工耳蝸取出同時腫瘤切除手術(shù)，具體報道如下：

1 臨床資料

患者，男，39歲，雙耳聽神經(jīng)瘤γ刀術(shù)后12年，雙耳耳鳴伴聽力下降13年，右側(cè)人工耳蝸植入6年，發(fā)現(xiàn)右耳腫物3月余?；颊?006年檢查發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)聽神經(jīng)瘤”，伴雙耳聽力下降，2007年1月、6月先后于北京天壇醫(yī)院行左耳、右耳γ刀治療，術(shù)后患者雙耳聽力明顯下降，伴耳鳴，無法正常進(jìn)行言語交流。2013年3月在我科行全麻下“經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路右側(cè)人工耳蝸植入（Nurotron）”，術(shù)后效果良好，患者言語交流好。2019年4月患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面癱，伴右耳流血性分泌物。行顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)右耳腫物，右耳鼓膜窺不清。建議手術(shù)治療。術(shù)前?？茩z查發(fā)現(xiàn)右耳距外耳道口向內(nèi)約1.0cm處可見白色腫物，表面可見些許血管，外耳道完全堵塞。右側(cè)眼瞼下垂、眼裂增寬。右側(cè)面部痛溫覺、輕觸覺較對側(cè)稍減退。張口時下頜向左側(cè)歪斜，伸舌左偏。右側(cè)額紋變淺、鼻唇溝變淺、鼓腮漏氣、示齒時口角左偏，舌前2/3味覺減弱。余未見明顯異常。

患者因“顱腦血管母細(xì)胞瘤”分別于2016年、2017年在北京電力醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可。因“視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤”于北京大學(xué)第一醫(yī)院行激光切除手術(shù)。發(fā)現(xiàn)“VHL綜合征”2年余，先后發(fā)現(xiàn)多發(fā)胰腺囊腫，一側(cè)腎臟占位性病變，現(xiàn)保守治療。有“糖尿病”病史1年余，口服降糖藥，血糖控制尚可。

患者父親早亡，具體患病情況不詳；母親體健；弟弟體健，基因檢測未見異常；爺爺早亡，死于腦部疾?。o具體診斷）；堂叔伯及堂兄均有腎部或胰腺囊腫等腹部的癥狀。其他親屬的患病情況不詳。

患者2013年右耳人工耳蝸植入術(shù)前患者聽力右耳基本為全聾，言語識別率為0%；左耳純音平均聽閾（pure tone average,PTA）為82dBHL,言語識別率為12%（如圖1A）。患者右耳人工耳蝸植入術(shù)后的各項調(diào)機值，與一般人工耳蝸植入者測量值無明顯差異?；颊唛_機3個月后助聽聽閾PTA為42.5dB‐HL（如圖1B），在60dB HL刺激聲強度下單音節(jié)最大識別率為64%，雙音節(jié)詞最大識別率為47%，聽覺行為分級問卷（CAP）聽覺行為分級為7級（不借助唇讀可以與人交談），聽力及言語識別能力均有明顯提高，患者對人工耳蝸植入效果非常滿意。

圖1 A：2013年右耳人工耳蝸植入術(shù)前右耳聽力PTA為81dBHL，言語識別率為12%；B：患者開機3個月后右耳人工耳蝸助聽聽閾PTA為42.5dBHLFig.1 A:In 2013,the PTA of right ear hearing before cochlear implantation was 81dBHL,and the speech recognition rate was 12%;B:3 months after the patient turned on the cochlear implant in the right ear,PTA was 42.5dBHL

入院后完善整理患者人工耳蝸植入術(shù)后、腫瘤切除術(shù)前的影像學(xué)檢查（如圖2）。圖2顳骨CT顯示：右側(cè)顳骨及枕骨骨質(zhì)溶骨樣破壞并見稍高密度影，雙側(cè)聽神經(jīng)瘤放療術(shù)后及右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后改變，后顱窩呈囊狀低密度影。在確認(rèn)無手術(shù)禁忌后，患者于2019年8月6日行經(jīng)耳后入路乳突探查部分腫瘤切除+人工耳蝸取出術(shù)（右），術(shù)中顯微鏡下檢查耳道，見耳道后壁明顯向前膨隆，致外耳道狹窄呈縫隙狀，鼓膜不能窺見。在耳后發(fā)跡后做“U”形切口，見乳突腔內(nèi)被紫紅色新生物占滿，取部分腫物送冰凍活檢報告為源于上皮的低度惡性腫瘤。見外耳道后壁、乳突尖下內(nèi)側(cè)壁及整個乳突腔內(nèi)后壁骨質(zhì)廣泛破壞吸收，面神經(jīng)垂直段完全被腫瘤組織包繞。因僅據(jù)術(shù)前CT無法確定腫瘤邊界，再則瘤體內(nèi)部及其周邊骨質(zhì)出血較多無法進(jìn)一步切除腫瘤。為術(shù)后便于做顱腦MRI檢查明確腫瘤范圍，取出已植入的人工耳蝸植入體。

圖2 人工耳蝸植入術(shù)后、腫瘤切除術(shù)前的顳骨CT結(jié)果。A:顳骨CT的骨窗顯示右側(cè)顳骨及枕骨骨質(zhì)溶骨樣破壞并見稍高密度影，雙側(cè)聽神經(jīng)瘤放療術(shù)后及右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后改變。B:顳骨CT軟組織窗顯示腫瘤的范圍非常大，并突出于外耳道壁。Fig.2 Temporal bone CT results after cochlear implantation and before tumor resection.A：The temporal bone CT bone window shows a slightly higher density lesion in the right temporal bone and occipital bone after radiotherapy for bilateral acoustic neuroma and right cochlear implantation.B:The temporal bone CT soft tissue window shows a large tumor area projecting from the wall of the external auditory canal.

術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后基因檢測報告顯示基因突變?yōu)椋篤HL c.193T＞C（p.Ser＞Pro）突變。術(shù)后病理（常規(guī)）檢查提示：（右側(cè)乳突）內(nèi)淋巴囊腫瘤，低度惡性，見骨組織侵犯。結(jié)合病史，符合VHL綜合征。送檢腫瘤組織總大小分別為1x0.7x0.2cm、1.5x1.5x0.3cm。免疫組化結(jié)果：TTF-1（-），TG（-），CD34（+，血管豐富），CK7（+），CK（+），S-100（-），p63（-），Ki-67（+1%），Syn（-），CgA（-）。人工耳蝸取出后行影像學(xué)檢查時，消除了人工耳蝸植入體產(chǎn)生的偽影，特別是核磁的相關(guān)的檢查（如圖3）。

圖3 A、B頭顱增強CT（2019-8-9我院）：1、右側(cè)顳枕部異常密度影伴鄰近骨質(zhì)破壞，請結(jié)合臨床病史及相關(guān)檢查；2、雙側(cè)聽神經(jīng)瘤放療術(shù)后改變；3、后顱窩低密度影，較前相仿。C、D顱腦增強MRI（2019-8-10我院）：1、雙側(cè)聽神經(jīng)瘤伽馬刀術(shù)后改變，左側(cè)內(nèi)聽道條形強化，請結(jié)合臨床并自行與原片比較；2、右側(cè)乳突區(qū)及橋小腦角區(qū)異常信號并強化，請結(jié)合臨床除外內(nèi)淋巴囊瘤可能。3、左側(cè)小腦半球占位，請結(jié)合臨床除外血管母細(xì)胞瘤。4、右側(cè)上頜竇黏膜下囊腫，右側(cè)乳突炎。Fig.3 A、B Cranial enhanced CT(2019-8-9)1.Abnormal density shadow in the right temporal occipital accompanied by adjacent bone destruction.2.Postoperative changes of bilateral acoustic neuroma after radiotherapy.3.Low density shadow of posterior fossa,similar to that before.C、D MRI with brain enhancement(2019-8-10):1,Bilateral acoustic neuroma changes after gamma knife surgery,the left inner auditory canal bar enhancement,please combine with clinical.2.Abnormal signals in the right mastoid process and cerebellopontine Angle are enhanced.Please combine with clinical practice to exclude the possibility of endomymptoma.3.Left cerebellar hemisphere occupation,please combine with clinical exclusion of angioblastoma.4.Right maxillary sinus submucosal cyst,right mastoid inflammation.

2 討論

內(nèi)淋巴囊腫瘤生長緩慢、病程較長，無特異性臨床表現(xiàn)，耳聾可表現(xiàn)為突發(fā)性耳聾或者漸進(jìn)性聽力下降，可伴有面神經(jīng)麻痹，以感音神經(jīng)性耳聾為主，早期多數(shù)患者中可有耳悶，耳道流膿、流水或者耳鳴的癥狀。隨著病程延長及范圍的擴(kuò)大，外耳道可出現(xiàn)暗紅色肉芽組織及膿性或膿血性分泌物，當(dāng)病變侵及面神經(jīng)或其他后組顱神經(jīng)時，會出現(xiàn)面癱、聲嘶、味覺減退、飲水嗆咳、舌肌和胸鎖乳突肌萎縮等[3,4]。內(nèi)淋巴囊腫瘤在影像學(xué)上多具有特征性，腫瘤多位于橋小腦角區(qū)，可累及范圍包括鼓室、迷路骨質(zhì)等內(nèi)耳周圍結(jié)構(gòu)及頸靜脈孔區(qū)，在CT上多顯示邊緣不光滑，骨質(zhì)破壞多呈“地圖樣”和“蟲蝕樣”改變。在MR檢查時大多數(shù)T1WI圖像上腫瘤內(nèi)部和腫瘤邊緣呈高信號影，增強掃描顯示不均勻強化，甚至有無血供區(qū)[3,9]。

內(nèi)淋巴囊腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，其雖然是低度惡性腫瘤，但其呈侵襲性生長，病變范圍多廣泛，血供豐富，通常建議術(shù)前行血管栓塞，以盡量避免術(shù)中出血過多、減少并發(fā)癥。腫瘤多為骨質(zhì)內(nèi)生長，手術(shù)不易完全切除，但患者的存活率很高。對殘余的腫瘤或者不愿手術(shù)切除的，亦可采用γ刀治療[1,3,6]。

3 總結(jié)

我們在對患者診治過程中，治療和觀察的重點主要在耳科相關(guān)的方面，其他系統(tǒng)的病癥未給予充分的關(guān)注，比如視網(wǎng)膜、胸部、腹部、附睪等部位，是該病例欠缺的部分。另外VHL綜合征是有明確致病基因的，具有家族遺傳性，但是該患者親屬中只有患者本人及兄弟進(jìn)行了基因檢測，其他人均未檢測，對疾病的早期診斷、治療非常不利。該病例經(jīng)過多種、多次手術(shù)切除后一系列的治療方案不規(guī)范、記錄不清晰，對該類疾病的治療缺乏指導(dǎo)性意義。這些不足都是需要在之后的臨床工作中繼續(xù)加強的，需要形成一定的治療規(guī)范及指導(dǎo)。