老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理研究進(jìn)展

黃 培，黃麗華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江310006

術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）用于描述接受全身麻醉或鎮(zhèn)靜的病人術(shù)后發(fā)生的譫妄，通常發(fā)生在術(shù)后5 d 中的任意時(shí)間[1]，是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，是老年病人術(shù)后常見(jiàn)的急性神經(jīng)并發(fā)癥[2]，又稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙、術(shù)后精神障礙[3]。在國(guó)外綜合醫(yī)院老年住院病人中，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為11%～51%，65 歲以上病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為5%～50%[4]，是老年病人手術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥。2017 年的一項(xiàng)研究表明，使用機(jī)械通氣老年病人譫妄發(fā)生率可高達(dá)80%[5]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后譫妄的發(fā)生率在10%～60%，特別是高齡骨科病人術(shù)后、心臟病人術(shù)后及普外科病人大手術(shù)后[6-8]。因此，對(duì)于老年術(shù)后譫妄的有效防控和管理無(wú)疑成為迫切需要研究的問(wèn)題。目前，對(duì)于譫妄的發(fā)病機(jī)制尚且不明確，但是護(hù)士尤其是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士作為與病人接觸時(shí)間最長(zhǎng)的工作人員，其臨床的護(hù)理工作對(duì)譫妄病人的病情具有重要的影響，良好的護(hù)理干預(yù)可以有效地提高病人疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。近期關(guān)于對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知定向鍛煉、家庭探視陪伴護(hù)理以及音樂(lè)療法等多種護(hù)理干預(yù)方面的研究均證實(shí)，有效的護(hù)理干預(yù)可緩解及改善病人譫妄癥狀[9-10]。本研究就國(guó)內(nèi)外老年術(shù)后譫妄病人的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，并匯總老年術(shù)后病人的護(hù)理方案研究進(jìn)展，為國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理人員選取護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 文獻(xiàn)檢索

以關(guān)鍵詞“postoperative delirium”“delirium”“nursing”“elderly”在MedLine、CINAHL、ProQuest Central、Academic Search Complete(ASC)、Elsevier SD Health Science 和中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）進(jìn)行檢索，時(shí)間范圍為2010 年―2020 年。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：病人為老年病人且接受手術(shù)治療；病人出現(xiàn)譫妄，譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)精神障礙及診斷手冊(cè)；采用護(hù)理方法干預(yù)譫妄；研究結(jié)局包括譫妄的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：納入非手術(shù)病人或者術(shù)后非老年病人；動(dòng)物等非人類研究；針對(duì)孕婦等特殊人群的研究；研究信息不完整、不清晰以及數(shù)據(jù)不完整，研究設(shè)計(jì)有缺陷的研究；重復(fù)研究。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索，共獲取2 645 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 842 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)的題目及摘要閱讀，共篩選出文獻(xiàn)362 篇。后經(jīng)過(guò)全文篩查，共27 篇文獻(xiàn)納入分析，其中隨機(jī)對(duì)照研究21 篇、回顧性研究6 篇。

2 發(fā)生術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 術(shù)前合并疾病 既往研究結(jié)果顯示，既往認(rèn)知障礙、術(shù)前視力和聽(tīng)力障礙以及術(shù)前使用苯二氮?類藥物、阿片類藥物和乙醇是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。不僅如此，高齡也被認(rèn)為是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，相較于低齡病人，高齡病人術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[11]。除此之外，部分研究顯示病人血糖狀態(tài)與術(shù)后譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)。Malik 等[12-13]的研究結(jié)果顯示，有糖尿病病史的病人出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病病史病人的1.26 倍，并且出現(xiàn)圍術(shù)期高血糖的病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，既往認(rèn)知障礙、術(shù)前視力和聽(tīng)力障礙、術(shù)前藥物使用、高齡以及是否合并糖尿病或者高血糖狀態(tài)是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.2 術(shù)前睡眠障礙 睡眠狀態(tài)與譫妄的發(fā)生息息相關(guān)，近期的研究結(jié)果顯示睡眠中斷、睡眠障礙以及失眠狀態(tài)均為譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。美國(guó)加州大學(xué)Leung等[14]的一項(xiàng)研究顯示，任何原因引起的睡眠中斷都是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。睡眠中斷超過(guò)90 min 或術(shù)前睡眠中斷大于10%的病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。一項(xiàng)納入1 238 例病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，患有睡眠障礙的病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率是沒(méi)有睡眠障礙病人的5 倍[15]。意大利一項(xiàng)觀察性研究顯示，每天接受18～20 h 的人造光及失眠狀態(tài)是ICU 心臟外科術(shù)后病人發(fā)生譫妄的預(yù)測(cè)因素[16]。

2.3 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 手術(shù)時(shí)間也被認(rèn)為是發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。單世君等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間大于3 h 是病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ravi等[18]基于68 131 例病人的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間每增加0.5 h，譫妄風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加6%。丁文秀等[18-19]研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)容易激發(fā)病人的應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致病人的交感神經(jīng)興奮，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，引起大腦異常興奮而腦組織缺氧，容易誘發(fā)譫妄。因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是超過(guò)3 h 的手術(shù)病人，應(yīng)積極預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

2.4 術(shù)后運(yùn)動(dòng)減少 術(shù)后運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是術(shù)后快速恢復(fù)的關(guān)鍵。近期的研究結(jié)果顯示，術(shù)后運(yùn)動(dòng)與病人的認(rèn)知狀態(tài)相關(guān)，過(guò)少的術(shù)后運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生率顯著增加。有研究對(duì)美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院-國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACS-NSQIP）7 859 例髖部骨折手術(shù)病人進(jìn)行分析，結(jié)果共有2 177 例（27.7%）病人在術(shù)后出現(xiàn)譫妄，其研究結(jié)果顯示，術(shù)后臥床不起、術(shù)后第1天無(wú)負(fù)重、住院時(shí)間延長(zhǎng)＞3 d 是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。對(duì)于心臟手術(shù)病人，輸注儲(chǔ)存期超過(guò)14 d 的紅細(xì)胞，儲(chǔ)存期每增加1 d 或超過(guò)21 d 可增加病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率[20]。因此，在老年手術(shù)病人的護(hù)理中應(yīng)注意及時(shí)甄別以上危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行相應(yīng)的積極干預(yù)，對(duì)老年病人術(shù)后譫妄的預(yù)防非常有必要，可為老年術(shù)后病人制定個(gè)性化的護(hù)理策略。

3 護(hù)理方案

3.1 跨專業(yè)模擬方案（clinical simulation exercises,CSEs）可提高護(hù)理人員技能 根據(jù)2015 年美國(guó)老年病學(xué)會(huì)的最佳實(shí)踐聲明[21]，建議醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療保健專業(yè)人員開(kāi)展關(guān)于譫妄的教育計(jì)劃，以便針對(duì)處于譫妄風(fēng)險(xiǎn)中的老年外科術(shù)后病人進(jìn)行譫妄識(shí)別。Davis 等[22]提出了CSEs 護(hù)理方案，該方案對(duì)護(hù)理本科生進(jìn)行臨床模擬練習(xí)，以5 名學(xué)生和1 個(gè)指導(dǎo)老師為小組，在模擬中扮演標(biāo)準(zhǔn)病人、家屬、注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)士/醫(yī)生、社會(huì)工作者，其中標(biāo)準(zhǔn)病人由經(jīng)歷術(shù)后譫妄的老年病人扮演。該模式的優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生可以在非威脅環(huán)境中進(jìn)行角色扮演，不僅能練習(xí)如何完成安全性評(píng)估，還可以練習(xí)與病人、家人和跨專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的有效溝通技巧。該模擬演練為護(hù)理學(xué)生創(chuàng)造了學(xué)習(xí)經(jīng)歷，同時(shí)也激發(fā)了對(duì)護(hù)士視角、病人家庭和社會(huì)工作視角的思考。該護(hù)理模式對(duì)病情較輕的譫妄病人尤其是非ICU 住院的病人，是一種較好的演示方法，為新護(hù)士、低年資護(hù)士培訓(xùn)提供了參考。不僅如此，該方案的團(tuán)隊(duì)配合有助于改善病人圍術(shù)期的譫妄發(fā)生的高危因素（如高血糖等），且可以針對(duì)高齡病人強(qiáng)化護(hù)理及加強(qiáng)溝通，以減少其發(fā)生術(shù)后譫妄的可能性。針對(duì)術(shù)前存在認(rèn)知障礙、視力障礙、聽(tīng)力障礙或者服用過(guò)苯二氮?類等藥物的病人，模擬方案中的指導(dǎo)護(hù)士可以充分開(kāi)展針對(duì)性訓(xùn)練，對(duì)于減少病人術(shù)后譫妄的發(fā)生有積極的作用。

3.2 改良腹部手術(shù)病人生活計(jì)劃護(hù)理（modified Hospital Elder Life Program, mHELP） 該護(hù)理方案實(shí)施過(guò)程中需要有1 名全職的受過(guò)訓(xùn)練的mHELP 護(hù)士，對(duì)每位腹部術(shù)后老年病人每天提供3 種管理方案，包括定向溝通、經(jīng)口腔營(yíng)養(yǎng)輔助以及早期運(yùn)動(dòng)。mHELP 護(hù)士是該領(lǐng)域老年護(hù)理專家，有2 年的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并接受1 個(gè)月的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。每天為腹部手術(shù)后病人提供疑問(wèn)解答、健康指導(dǎo)，幫助譫妄病人恢復(fù)定向力，減少身體約束、更換環(huán)境等對(duì)病人的不良刺激。告知病人刷牙、口腔面部運(yùn)動(dòng)和術(shù)后飲食教育以改善口干和吞咽效果，指導(dǎo)病人及家屬每日進(jìn)行行走訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，每次指導(dǎo)病人約30 min，以改良老年人生活計(jì)劃，防止譫妄的發(fā)生或復(fù)發(fā)。Cheryl等[23]將該護(hù)理方案的使用結(jié)果發(fā)表在2017 年JAMA 雜志，經(jīng)過(guò)mHELP治療后術(shù)后譫妄的發(fā)生率降低了56%，住院時(shí)間降低了2 d。mHELP 護(hù)理方案是預(yù)防住院老年病人譫妄，機(jī)體和認(rèn)知功能下降的多成分、非藥物綜合干預(yù)方案。而該護(hù)理方案能減少譫妄發(fā)生的關(guān)鍵在于mHELP 護(hù)士始終如一地對(duì)病人進(jìn)行30 min 的指導(dǎo)，且病人具有較高的依從性[24]，這也是該方案能推廣的關(guān)鍵因素。該方案可以針對(duì)性地改善病人譫妄高危因素，如術(shù)前合并癥、睡眠障礙以及改善病人心理因素等。

3.3 家庭探視陪伴護(hù)理方案（family caregivers,FC） 該護(hù)理方案由加拿大蒙特利爾心臟研究所研究中心研發(fā)[25]，即在心臟術(shù)后病人譫妄發(fā)作24 h 內(nèi)給予足夠的家庭支持，進(jìn)行為期3 d 的7 次探視陪伴計(jì)劃。每天兩次，每次60 min（包括探視前30 min、探視15 min、探視后15 min），連續(xù)3 d；第7 次進(jìn)行30 min 的探視陪伴，陪伴期間與病人談?wù)撆c家庭相關(guān)的記憶，用簡(jiǎn)單明了的詞語(yǔ)證實(shí)家屬的一些外貌特征等。同時(shí)安排1 名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任病人家屬的導(dǎo)師，為其提供有關(guān)譫妄管理和指導(dǎo)的信息，目的是讓病人家屬和護(hù)士導(dǎo)師一起合作，在病人譫妄期間進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，兩組譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第2 天的譫妄發(fā)生率（CAM-ICU 評(píng)分）和譫妄持續(xù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），干預(yù)組病人表現(xiàn)出更好的心理功能恢復(fù)評(píng)分。但是該研究樣本量較少，未來(lái)的研究可以考慮提供FC 和常規(guī)護(hù)理干預(yù)，允許提供量身定制的一整天的譫妄管理干預(yù)，而不只是每天2 次，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間，改善病人焦慮和自我效能。實(shí)施過(guò)程中，核心要素是家庭和護(hù)士專業(yè)知識(shí)的互補(bǔ)性。護(hù)士告知家屬譫妄和急癥護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)家庭提供病人生活護(hù)理。這種知識(shí)共享為定制最佳的譫妄管理干預(yù)措施提供了保障。該方案的實(shí)施應(yīng)配備足夠的護(hù)理人員且應(yīng)有較好的溝通能力，缺點(diǎn)是危重病人病情危重時(shí)，增加家屬的陪伴可能會(huì)影響病情的診治以及糾紛的發(fā)生。該方案對(duì)于術(shù)后譫妄發(fā)生率的降低是有效的，其可通過(guò)護(hù)理人員及病人家屬的配合來(lái)積極、有效地改善病人的圍術(shù)期及術(shù)后的緊張情緒，同時(shí)家屬陪伴可適當(dāng)改善病人的睡眠質(zhì)量。

3.4 清單式干預(yù)護(hù)理方案（preprinted postoperative orders,PPOs） Preter 等[26]在283 例65 歲 及 以 上 的 髖部骨折術(shù)后病人中使用了PPOs 護(hù)理方案，包括：①按計(jì)劃使用對(duì)乙酰氨基酚，而不是根據(jù)需要，降低阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量和頻率。②夜間鎮(zhèn)靜選擇曲唑酮,不輕易使用苯二氮?類藥物，一旦使用，不會(huì)突然撤回。③對(duì)于惡心，使用多潘立酮代替二甲基丙烯酸酯。④在術(shù)后第2 天拔除留置導(dǎo)尿管，然后護(hù)理人員根據(jù)情況進(jìn)行殘余量（PVR）評(píng)估。⑤按計(jì)劃給予導(dǎo)瀉藥，而不是常規(guī)的軟化劑和按需的瀉藥。⑥術(shù)后血化驗(yàn)包括電解質(zhì)、尿素和肌酐，以早期識(shí)別脫水。⑦在嚴(yán)重躁動(dòng)的情況下，除了要求醫(yī)生隨叫隨到，PPOs 還規(guī)定了低劑量的氟哌啶醇，結(jié)果顯示，干預(yù)組譫妄顯著減少（P=0.001）。譫妄發(fā)生率最高的是術(shù)后第1 天，第3 天至第5 天逐漸減少。因此，術(shù)后護(hù)理人員在病人惡心、夜間鎮(zhèn)靜、疼痛控制和大小便護(hù)理方面，使用PPOs 清單式的干預(yù)措施，可顯著減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。但是該護(hù)理模式僅限于髖部骨折術(shù)后病人的應(yīng)用，尚未檢索到ICU 病人的研究。該方案對(duì)于病人術(shù)后譫妄的改善是否有積極作用仍需大樣本研究的驗(yàn)證。改善病人夜間疼痛，加強(qiáng)夜間護(hù)理有助于病人睡眠，減少其睡眠障礙的發(fā)生，其在理論上對(duì)減少術(shù)后譫妄有一定的幫助。

3.5 預(yù)防術(shù)后早期衰弱護(hù)理方案 衰弱是一種生理儲(chǔ)備減少和對(duì)壓力源的抵抗?fàn)顟B(tài)，表現(xiàn)為緩慢、虛弱、疲憊、體重減輕和低體力活動(dòng)5 個(gè)特征。它是多個(gè)器官系統(tǒng)缺陷的積累，導(dǎo)致生理衰退并隨后改變藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)[27]，因此，身體衰弱的病人更容易發(fā)生術(shù)后譫妄[28]。預(yù)防術(shù)后早期衰弱護(hù)理方案是老年心臟手術(shù)病人通過(guò)神經(jīng)認(rèn)知訓(xùn)練儀器完成，術(shù)前進(jìn)行至少10 d的神經(jīng)認(rèn)知訓(xùn)練，術(shù)后持續(xù)4 周。神經(jīng)認(rèn)知訓(xùn)練儀器（Lumosity）由美國(guó)加利福尼亞州舊金山Lumos Labs創(chuàng)建，是一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的移動(dòng)平臺(tái)，可以幫助病人訓(xùn)練記憶、注意力、解決問(wèn)題、靈活性和處理速度5 個(gè)方面的反應(yīng)能力。要求病人入院訓(xùn)練10 d 后才可手術(shù)，手術(shù)前至少完成5 h 的訓(xùn)練，手術(shù)后持續(xù)4 周訓(xùn)練。通過(guò)互動(dòng)游戲提高病人認(rèn)知能力，減少術(shù)后早期衰弱，避免術(shù)后譫妄的發(fā)生。術(shù)前認(rèn)知功能障礙是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有研究使用圍術(shù)期認(rèn)知訓(xùn)練來(lái)降低潛在心臟手術(shù)人群譫妄發(fā)生率，該研究更側(cè)重于預(yù)防性干預(yù)[29]，且該研究要求參與病人具有高中或同等學(xué)歷水平。

3.6 個(gè)體化音樂(lè)干預(yù)護(hù)理方案（project confusion avoidance led by music, CALM） 該護(hù)理方案首先通過(guò)創(chuàng)建信息屏幕保護(hù)程序來(lái)宣傳CALM 干預(yù)計(jì)劃，并進(jìn)行相關(guān)的介紹，獲得參與人員的支持[30]。接下來(lái)為病人準(zhǔn)備一個(gè)帶有個(gè)性化播放列表的音樂(lè)播放器（iPOD shuffle），并提供耳機(jī)（3 種選擇：一次性耳塞、一次性耳罩式耳機(jī)、可重復(fù)使用耳機(jī)）。術(shù)后第1 天對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化CALM 干預(yù)，結(jié)果顯示CALM 病人表現(xiàn)出較低的譫妄事件發(fā)生率（P=0.14），61.3%的病人報(bào)告CALM 干預(yù)對(duì)調(diào)節(jié)疼痛有中度或重大影響，97.4%的受訪者表示他們對(duì)自己的經(jīng)歷表示滿意或非常滿意，對(duì)術(shù)后老年病人的情緒有積極或非常積極的影響，89.5%的受訪者表示他們可能會(huì)繼續(xù)在家中收聽(tīng)，作為康復(fù)的一部分。該護(hù)理方案廉價(jià)，可操作性高，簡(jiǎn)單易行，無(wú)明顯副作用，可減輕病人疼痛感，改善病人情緒和總體滿意度，但是針對(duì)ICU 老年病人，尤其是聽(tīng)力下降的病人并不適用。

Sibanda 等[31]對(duì)8 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2 個(gè)類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共有531名參與者，年齡為45～85歲，在術(shù)前和術(shù)后播放音樂(lè)，總共90 min，直到術(shù)后5 d，10項(xiàng)研究均提示音樂(lè)有效地減少了術(shù)后病人的焦慮，7 項(xiàng)研究中有3 項(xiàng)報(bào)告了音樂(lè)對(duì)減少術(shù)后疼痛的益處。納入的研究均發(fā)現(xiàn)接受音樂(lè)干預(yù)的病人術(shù)后譫妄發(fā)作次數(shù)少于未接受音樂(lè)干預(yù)的病人，證明音樂(lè)可以改善接受髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)的病人的焦慮、疼痛或術(shù)后譫妄發(fā)生率。音樂(lè)對(duì)術(shù)后譫妄的發(fā)生起到了積極的影響作用。

3.7 eCASH 護(hù)理方案 術(shù)后疼痛和睡眠障礙對(duì)術(shù)后譫妄和認(rèn)知恢復(fù)產(chǎn)生直接影響，并發(fā)癥可能持久，可能對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[32]。世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（World Federation Critical Care Medicine,WFCCM）主席Vincent 等[33]提出了eCASH 理念，主張?jiān)缙诟深A(yù)（early implementation），強(qiáng)調(diào)促進(jìn)舒適（comfortable cooperative and calm）、優(yōu)先鎮(zhèn)痛（analgesia first）、最小化鎮(zhèn)靜（sedatives minimized and targeted）和注重人文關(guān)懷（humane person/family-centred）。并依據(jù)該理念提出eCASH 護(hù)理方案：以病人為中心、以充分鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)、以全面人文關(guān)懷為核心的綜合性護(hù)理模式。同時(shí)通過(guò)非藥物干預(yù)、充分的人文關(guān)懷如改善睡眠、早期活動(dòng)以及增加與醫(yī)護(hù)、家屬之間的交流等，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)eCASH 目標(biāo)，有效地降低譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生。María 等[34]在護(hù)理1 例嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的55 歲病人中遇到了困難和挑戰(zhàn)，該病人使用了8 d 體外膜肺氧合（ECMO）支持并發(fā)混合性譫妄，還使用了20 d 的人工氣道（12 d 氣管插管和8 d 氣管切開(kāi)）難以達(dá)到鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)，最終采用了以eCASH 為主導(dǎo)的綜合干預(yù)方案。具體為：①護(hù)理干預(yù)，如與病人交談，將熟悉的物體和照片放在床邊而不使用身體約束（physical restraint, PR）；②不斷告知病人所處空間及時(shí)間定位；③調(diào)整到有自然光的床位；④早坐和走路；⑤調(diào)整環(huán)境，以幫助病人休息和睡眠；⑥嚴(yán)格監(jiān)控PAD（pain,agitation, and delirium）；⑦與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作調(diào)整策略。病人在ICU 治療23 d后出科，并且在行走架幫助下走路超過(guò)了25 m。趙先美等[35]運(yùn)用eCASH 護(hù)理方案對(duì)45 例ICU 機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，發(fā)現(xiàn)有助于病人的疾病恢復(fù)，能有效提高病人的生活質(zhì)量。陳淑芳等[36]在32 例老年髖部手術(shù)病人進(jìn)行研究表明，eCASH 護(hù)理能使老年髖部病人術(shù)后譫妄明顯減少，譫妄程度也明顯減輕。還有研究顯示，eCASH 護(hù)理方案聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法能提高肢體功能活動(dòng)度，降低譫妄發(fā)生率[37-38]。但是，由于缺乏更多的隨機(jī)對(duì)照研究，針對(duì)ICU 老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生率的預(yù)防方面，護(hù)士并沒(méi)有可以遵循的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

4 小結(jié)

術(shù)后譫妄在國(guó)內(nèi)外老年病人中具有高發(fā)病率、可預(yù)防的特點(diǎn)，促使國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷研究其護(hù)理方案，每種護(hù)理都在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加了新的特色，并取得了較好的效果。本研究探討了多種護(hù)理方案對(duì)于術(shù)后譫妄的干預(yù)。跨專業(yè)模擬方案的特點(diǎn)是便于護(hù)理人員學(xué)習(xí)及推廣，對(duì)于輕型譫妄病人的治療有所幫助；mHELP 方案的特點(diǎn)是始終如一的護(hù)理，能夠有效提高病人的依從性；家庭探視陪伴護(hù)理方案的特點(diǎn)是結(jié)合家屬進(jìn)行護(hù)理，能夠快速、有效地減少病人譫妄的發(fā)生；清單式干預(yù)護(hù)理方案的特點(diǎn)是有效改善需要夜間鎮(zhèn)靜、疼痛控制和大小便護(hù)理方面的病人；預(yù)防術(shù)后早期衰弱護(hù)理方案可以有效改善病人認(rèn)知障礙；個(gè)體化音樂(lè)干預(yù)護(hù)理方案可改善老年術(shù)后病人情緒，且簡(jiǎn)單易實(shí)行；eCASH 護(hù)理方案強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、舒適護(hù)理可有效改善病人術(shù)后活動(dòng)減少并有助于解決睡眠障礙。上述各類護(hù)理方案的適用性還仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)，部分護(hù)理方案如清單式干預(yù)護(hù)理方案及家庭探視陪伴護(hù)理方案目前仍只有小樣本回顧性研究，將來(lái)需要大樣本前瞻性研究來(lái)證實(shí)其相較于一般護(hù)理方案的優(yōu)越性。部分護(hù)理方案如個(gè)體化音樂(lè)干預(yù)護(hù)理方案雖有不少隨機(jī)對(duì)照研究出現(xiàn)，但其本身局限性也較明顯，在將來(lái)的研究中需要繼續(xù)改進(jìn)以適應(yīng)于不同疾病嚴(yán)重程度的病人?？傊?，醫(yī)護(hù)人員積極識(shí)別術(shù)后譫妄的相關(guān)因素，采用多學(xué)科干預(yù)模式，鼓勵(lì)病人及家屬參與，可降低譫妄持續(xù)時(shí)間，改善術(shù)后譫妄病人的預(yù)后，以降低譫妄的危害。