ADOPT問題解決模式在糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人中的應(yīng)用效果觀察

劉曉新，劉進(jìn)煉，顧士楊，董桂秋，吳秋月，徐 媛

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 215000

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是由于糖尿病引起的慢性微血管病變，引起腎臟功能異常，出現(xiàn)蛋白尿、水腫，甚至腎衰竭[1]。根據(jù)病理變化特點(diǎn)，糖尿病腎病分為5期[1]：Ⅰ期無腎病表現(xiàn)；Ⅱ期僅在運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)微量白蛋白尿；Ⅲ期呈持續(xù)性微量白蛋白尿，為DN早期；Ⅳ期呈顯性白蛋白尿，進(jìn)展迅速，為DN臨床期；Ⅴ期即腎衰竭，為DN終末期。有研究顯示，如果對(duì)DN早期微量白蛋白尿病人(Ⅲ期)給予長期、系統(tǒng)干預(yù)和治療，可延緩DN發(fā)展進(jìn)程，減少腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[2]。ADOPT問題解決模式是一種通過提高自我管理能力，以解決問題為目標(biāo)的行為干預(yù)模式，特別適合慢性疾病的長期管理[3]，分為態(tài)度(atitude，A)、定義(definition，D)、開放思維(open mind，O)、計(jì)劃(planning，P)、實(shí)施(try it out，T)5個(gè)步驟，提倡醫(yī)患間建立平等伙伴關(guān)系和保持良好溝通，增強(qiáng)病人的主觀能動(dòng)性和自我照護(hù)[4]。ADOPT問題解決模式在國內(nèi)目前尚處于初始實(shí)踐應(yīng)用階段[5]，本研究將該模式應(yīng)用于DN早期微量白蛋白尿病人中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5月—2020年4月在蘇州九龍醫(yī)院門診治療的178例DN早期微量白蛋白尿病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且診斷為Ⅲ期DN病人，即尿微量白蛋白為30～300 mg/d，腎小球?yàn)V過率為(45～59)mL/(min·1.73 m2)；②原發(fā)病僅限于DN；③年齡≥18歲；④認(rèn)知和溝通能力正常；⑤知情同意并愿意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病或使用藥物等原因，影響腎功能或尿白蛋白數(shù)值變化；②認(rèn)知障礙或精神異常；③合并心、肝、肺、造血系統(tǒng)疾病，或其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；④無法進(jìn)行隨訪管理。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)期間病情變化為Ⅳ期或Ⅴ期DN；②干預(yù)時(shí)間不足12個(gè)月；③退出研究者。按照病人確診為Ⅲ期DN順序排序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各89例。干預(yù)期間兩組均有2例脫落，最終納入174例，每組87例完成干預(yù)研究。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

由糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行門診建檔管理，建檔時(shí)每人發(fā)放已登記、編號(hào)的糖尿病腎病知識(shí)學(xué)習(xí)手冊(cè)。病人每次門診復(fù)查時(shí)根據(jù)手冊(cè)課程參與學(xué)習(xí)，每個(gè)月安排同一學(xué)習(xí)內(nèi)容，每次30～45 min，包括DN藥物治療、生活方式調(diào)整、飲食與營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和休息、心理疏導(dǎo)方法等。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上實(shí)施ADOPT問題解決模式干預(yù)。

1.2.2.1 組建研究小組

研究小組由5人組成，包括1名內(nèi)分泌科醫(yī)生(負(fù)責(zé)病人的篩查和診療，研究指導(dǎo))、3名糖尿病專科護(hù)士(負(fù)責(zé)建檔、健康教育、ADOPT干預(yù)和隨訪)、1名心理科醫(yī)生(負(fù)責(zé)心理干預(yù)和指導(dǎo))。干預(yù)前統(tǒng)一學(xué)習(xí)ADOPT問題解決模式并制定實(shí)施方案。

1.2.2.2 實(shí)施ADOPT問題解決模式

每周二和周四上午為ADOPT干預(yù)時(shí)間，由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施。時(shí)間安排為病人確診為Ⅲ期DN當(dāng)日(干預(yù)前)、2周、1個(gè)月，此后每個(gè)月干預(yù)1次，共12個(gè)月。觀察組病人在門診宣教室先按照學(xué)習(xí)手冊(cè)參加本月DN知識(shí)學(xué)習(xí)，再接受20～30 min的ADOPT干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①態(tài)度：通過“一對(duì)一”面談，開放式提問，詳細(xì)評(píng)估病人對(duì)DN的認(rèn)知和自我管理態(tài)度。如詢問病人“您怎么看待DN？DN的危害有哪些？如何控制血糖、血壓和體重？”要求家屬陪同，參與治療和監(jiān)督。②定義：面談時(shí)結(jié)合本科室自制的綜合評(píng)估表，調(diào)查并記錄每例病人的DN臨床指標(biāo)、用藥治療、飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠、情緒變化等，幫助病人認(rèn)識(shí)并定義DN自我管理中存在的主要問題、優(yōu)點(diǎn)和不足。確定的問題由病人或家屬記錄，復(fù)印后醫(yī)患雙方各保留1份，作為隨訪和下1次復(fù)診評(píng)估的參考。③開放思維：針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)病人嘗試調(diào)整自我管理方案，并擬定預(yù)期目標(biāo)。如控制糖化血紅蛋白(HbA1c)不超過7%、血壓低于130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等。病人制定預(yù)期目標(biāo)時(shí)，糖尿病?？谱o(hù)士給予專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)助。④計(jì)劃：以解決問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)病人根據(jù)自身情況制定計(jì)劃。如遵醫(yī)囑定時(shí)規(guī)范用藥，正確實(shí)施胰島素注射，每天監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化并記錄、每周測(cè)量體重，按要求定期復(fù)查；飲食以高熱量、低鈉、低蛋白為主；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持每天2 h的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)等。⑤實(shí)施：發(fā)放統(tǒng)一制定的“健康每一天”記錄本，請(qǐng)病人將擬解決問題、預(yù)期目標(biāo)、計(jì)劃寫在記錄本上，并以日記的方式記錄血糖、血壓測(cè)量值、體重、用藥情況、每餐進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和睡眠、心理狀態(tài)、并發(fā)癥觀察等內(nèi)容，每頁記錄下方有家屬意見欄，邀請(qǐng)家屬參與居家管理。糖尿病專科護(hù)士每2周進(jìn)行1次隨訪，了解執(zhí)行情況和解答病人提問。若發(fā)現(xiàn)病情變化或嚴(yán)重心理問題，預(yù)約內(nèi)分泌科或心理科醫(yī)生門診就診。病人復(fù)診時(shí)，與糖尿病專科護(hù)士共同查閱記錄本，評(píng)價(jià)過程和效果，調(diào)整方案以便實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為狀況

采用萬巧琴等[7]編制的糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Action，SDSCA)測(cè)評(píng)病人自我管理行為。SDSCA包括5個(gè)維度(飲食控制、規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑用藥)，共11個(gè)條目，按8級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目0～7分，總分為0～77分，總分越高自我管理行為越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.620。

1.3.2 DN早期危險(xiǎn)因素控制率

根據(jù)我國2型糖尿病防治指南[4]，選擇HbA1c≤7%、體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2、尿白蛋白/肌酐比值30～300 mg/g、血壓≤130/80 mmHg、腎小球?yàn)V過率(45～59)mL/(min·1.73 m2)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 自我管理行為比較

干預(yù)前(確診為Ⅲ期DN當(dāng)天)，兩組SDSCA總分分別為(42.8±11.7)分和(43.1±11.5)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.171，P=0.865)；干預(yù)1年后，觀察組SDSCA總分(53.7±8.7)分，高于對(duì)照組的(46.6±9.2)分(t=5.230，P<0.001)；觀察組干預(yù)前后SDSCA差值(10.8±3.5)分，高于對(duì)照組的(3.6±1.1)分(t=18.305，P<0.001)，說明ADOPT干預(yù)能提高病人的自我管理行為。

2.2 DN危險(xiǎn)因素控制率比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后DN危險(xiǎn)因素控制率比較 單位：例(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)DN早期病人實(shí)施ADOPT干預(yù)，能提高病人的自我管理行為，這一結(jié)果和國內(nèi)相關(guān)研究一致[8]。由于ADOPT模式干預(yù)在態(tài)度、定義、開放思維、計(jì)劃、實(shí)施5個(gè)環(huán)節(jié)中通過醫(yī)患共同評(píng)估、判斷問題，商定計(jì)劃和實(shí)施[9-10]，病人由傳統(tǒng)的被動(dòng)聽從變?yōu)橹鲃?dòng)管理，不僅增加了病人的參與度，也調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。病人在充分認(rèn)識(shí)到自我照顧的必要性和責(zé)任感后，激發(fā)自我管理的動(dòng)力[11]。有學(xué)者研究指出，促進(jìn)DN早期病人自我管理的關(guān)鍵是提高其問題解決的能力[12]。由于ADOPT以解決問題為導(dǎo)向，在干預(yù)過程中幫助病人發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)其自身狀況擬定目標(biāo)和計(jì)劃，最終采取個(gè)性化措施去解決問題，促使病人在實(shí)踐中提高了自我照護(hù)能力，其間獲得的疾病知識(shí)和成功經(jīng)驗(yàn)又會(huì)增強(qiáng)其信心，進(jìn)而以更加積極的態(tài)度進(jìn)行自我管理[13]。同時(shí)，醫(yī)患雙向溝通、針對(duì)性指導(dǎo)，家屬的全程參與、支持，均有利于穩(wěn)定病人情緒和保持樂觀狀態(tài)，自我管理水平持續(xù)提高[14-16]。

干預(yù)1年后，觀察組DN危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示ADOPT模式能控制DN早期的危險(xiǎn)因素，有利于預(yù)后的改善。由于DN早期病人需要長期用藥、血糖檢測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，如果院外缺乏跟蹤隨訪或?qū)I(yè)指導(dǎo)，病人往往因?yàn)榘Y狀不明顯或就醫(yī)不方便等原因忽略自我監(jiān)測(cè)或停藥，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，腎功能持續(xù)惡化[17-19]。因此，DN早期的防治應(yīng)注重持續(xù)治療和生活行為干預(yù)[2]。有研究表明，病人的態(tài)度和認(rèn)知、主動(dòng)性以及醫(yī)護(hù)人員的健康教育是影響DN危險(xiǎn)因素能否控制的關(guān)鍵因素[20]。ADOPT干預(yù)中醫(yī)患間雙向互動(dòng)，引導(dǎo)病人自己確定問題，以開放性思維擬定預(yù)期目標(biāo)和計(jì)劃，通過自我監(jiān)測(cè)和積極主動(dòng)改善生活習(xí)慣、行為方式去解決其健康問題，重視血糖、血壓和體重的控制、準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量用藥、合理飲食和運(yùn)動(dòng)，均有助于控制DN危險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)DN早期病人實(shí)施ADOPT模式干預(yù)，通過改變態(tài)度、調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性，自我擬定計(jì)劃和管理實(shí)施，增加病人的參與程度，有利于提高其自我管理行為和控制DN危險(xiǎn)因素，對(duì)疾病預(yù)后有積極意義，值得持續(xù)深入研究。