ICU 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險評估及護理干預(yù)研究進展

喬彩虹，楊 輝，曹慧麗

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

2016 年美國壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓力性潰瘍/壓瘡（pressure ulcer，PU）的術(shù)語改為壓力性損傷（pressure injury，PI），重新將其定義為由于強烈和/或長時間的壓力或壓力與剪切力相結(jié)合造成的發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device?related pressure injury，MDRPI）是指由于診斷或治療使用醫(yī)療器械造成的局部損傷，其損傷部位形狀與器械形狀一致。由于重癥監(jiān)護室（ICU）危重病人使用醫(yī)療器械種類較多、時間較長，加之自身疾病因素和環(huán)境因素，易發(fā)生MDRPI[2?3]。MDRPI 發(fā)生后不僅會導(dǎo)致病人身體痛苦，增加感染發(fā)生可能性，延長住院時間以及增加醫(yī)療成本；還會增加醫(yī)務(wù)人員工作負擔(dān)，降低病人服務(wù)質(zhì)量，甚至引起醫(yī)護患沖突。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究大多數(shù)致力于分析MDPRI 的流行病學(xué)特征和影響因素[4?5]，對于風(fēng)險評估量表構(gòu)建、風(fēng)險模型預(yù)測以及干預(yù)策略的實證研究較少[6?7]。現(xiàn) 針 對ICU 中MDRPI 臨 床 特 點、風(fēng) 險 評 估 重要性、風(fēng)險評估工具及護理干預(yù)手段應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為醫(yī)護人員進一步評估MDRPI 風(fēng)險及實施預(yù)防策略提供借鑒。

1 ICU 中MDRPI 風(fēng) 險 評 估 概 述

1.1 ICU 中MDRPI 的臨床特點 不同于傳統(tǒng)PI，MDRPI 的主要臨床特點表現(xiàn)在其好發(fā)部位，易發(fā)生于接觸醫(yī)療器械的皮膚或黏膜處。同時由于各研究納入的對象有所不同，MDRPI 分期也存在差異。Coyer等[8]對6 個月篩查出的483 例ICU 病人進行7 d 隨訪，隨訪結(jié)果顯示，MDRPI 總患病率為3.1%，多發(fā)生在頭頸部，10 例位于鼻部，5 例位于嘴/唇部，2 例位于頸部，2 例位于耳部，1 例位于大腿后部，且以2 期為主。Apold 等[9]對255 所 醫(yī) 院 調(diào) 查 發(fā) 現(xiàn)，70.3%的MDRPI 發(fā)生在頭面部和頸部,其中52.7%分期不明確，2 期和3期各占20.3%。麥燕婷等[10]對某醫(yī)院1 054 例ICU 病人進行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26 例病人MDRPI 好發(fā)部位依次為頭面部、足跟部、會陰部及四肢、頸部、胸背部，分期以2 期和3 期為主，占88.46%。提示MDRPI發(fā)生部位與ICU 病人所用器械有關(guān)，多由呼吸支持類裝置（氣管導(dǎo)管、氧氣面罩、鼻氧管等）、預(yù)防類裝置（約束帶、頸托等）[5,11]引起。

1.2 ICU 中MDRPI 風(fēng)險評估的重要性 國內(nèi)外學(xué)者從病人、器械、主觀3 方面綜合分析了MDRPI 影響因素，其中，病人因素包括營養(yǎng)失調(diào)、周圍循環(huán)障礙、代謝狀態(tài)改變等，器械因素包括器械自身特點、使用時間和數(shù)量，主觀因素主要指醫(yī)護人員自身因素（如醫(yī)療器械固定不當、沒有及時移除等）。可見，除傳統(tǒng)PI 影響因素外，還需重視器械因素影響[12?14]。已有研究發(fā)現(xiàn)，隨著病人住院時間延長及醫(yī)療器械使用時間延長，其第4 天MDRPI 發(fā)生率由住院第1 天的11.8%上升至48.0%，第11 天 上升至82.3%[15]。Newnam 等[16]比較了極低出生體重兒應(yīng)用不同設(shè)備進行鼻腔持續(xù)正壓通氣后的皮膚損傷情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械放置時間>3 d 更易出現(xiàn)皮膚損傷，使用旋轉(zhuǎn)面罩/叉狀鼻腔接口可以減少鼻損傷?？梢姡琈DRPI 發(fā)生主要歸因于強烈和（或）長時間的壓力或壓力與剪切力聯(lián)合作用，且醫(yī)療器械選擇大小不合適、使用不規(guī)范和使用時間過長均會促進MDRPI 發(fā) 生。Black 等[17]研 究 表 明，病 人 每 多 使 用1 種醫(yī)療器械，MDRPI 發(fā)生風(fēng)險增加2.4 倍。ICU 病人病情嚴重，常需頻繁使用多種醫(yī)療器械（面罩、鼻氧管、約束帶、頸托等），且由于病人自身基礎(chǔ)條件不佳、與器械接觸部位不易觀察、醫(yī)護認識不足等，極易發(fā)生MDRPI，因此，醫(yī)護人員需聚焦MDRPI 風(fēng)險因素評估，篩選高危人群，及時實施個性化干預(yù)策略。

2 國內(nèi)外ICU 中MDRPI 風(fēng)險評估量表

目前，國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的ICU 病人MDRPI 風(fēng)險評估量表為PI 普適性風(fēng)險評估量表（Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表等）和ICU 病人專用PI風(fēng)險評估表（Cubbin & Jackson 評估表、Sunderland 評估表、S.S.評估表、EVARUCI 評估表和COMHON 評估表等）。Black 等[17]基于Braden 量表評估傳統(tǒng)PI 和MDRPI 發(fā)現(xiàn)，兩組風(fēng)險特征差異不明顯。Hanonu等[15]的研究報告顯示，Braden 量表評分高的病人發(fā)生MDRPI 的風(fēng)險會比評分低的病人增加1.8 倍。說明Braden 量表在一定程度上可評估ICU 病人發(fā)生MDRPI 的風(fēng)險。李春朋等[18]研究后提出，Cubbin &Jackson 評估表可更好地預(yù)測ICU 有創(chuàng)機械通氣病人PI。但以上量表都缺乏對醫(yī)療器械特點、使用時間及使用數(shù)量等的直接評估，預(yù)測MDRPI 的準確性仍有待提高。

在實際授課過程中，我們以海軍部隊實際衛(wèi)生學(xué)問題為出發(fā)點，通過上述教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段以及考核方式改進，有效提高了學(xué)生海軍衛(wèi)生學(xué)學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)效果，也在一定程度上提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決衛(wèi)生學(xué)問題的能力。

黃慶萍等[14]通過查閱國內(nèi)外文獻并結(jié)合當前PI量表構(gòu)建了ICU 中MDRPI 風(fēng)險評估量表，包括一級指標6 項（器械種類等級、器械材質(zhì)等級、器械使用時間等級、接觸部位感知覺等級、接觸部位皮膚危險等級、接觸部位壓力等級）、二級指標23 項，總分6～23分，分值越低提示MDRPI 風(fēng)險越高。該量表有良好的信度和效度，進行MDRPI 風(fēng)險預(yù)測時，以13 分為診斷界值，對6～13 分的病人進行臨床早期干預(yù)，MDRPI發(fā)生率明顯降低[19?20]。雖然ICU 中MDRPI 風(fēng)險評估量表關(guān)注了器械因素，較全面、較準確地預(yù)測了MDRPI 發(fā)生，但研究樣本量有限，仍需要進行大樣本實證研究，提高風(fēng)險預(yù)測能力。

3 ICU 常用的MDRPI 護理干預(yù)手段

3.3 正確應(yīng)用皮膚減壓敷料 目前用于預(yù)防MDRPI的敷料主要為水膠體敷料與泡沫敷料。Black 等[26]將無創(chuàng)正壓通氣病人分為3 組，分別予以薄膜敷料、水膠體敷料或不予以敷料，結(jié)果表明損傷發(fā)生率依次為53.3%、40.0%和96.7%。尹志改等[27]將水膠體敷料、泡沫敷料、毛巾分別應(yīng)用于3 組骨科佩戴頸托病人，結(jié)果表明損傷發(fā)生率依次為41.18%、15.38% 和56.60%。可見，使用水膠體敷料和泡沫敷料可有效預(yù)防MDRPI 發(fā)生。但應(yīng)注意，在選擇敷料時要考慮其厚度、放置位置、控濕與緩解壓力能力以及使用目的，以達到較好效果，如水膠體敷料由于其厚度較薄、順應(yīng)性較好、緩解壓力較弱，因此適用于鼻導(dǎo)管等產(chǎn)生壓力較小的醫(yī)療器械；泡沫敷料減壓與控濕能力較強，更適用于皮膚易潮濕以及使用產(chǎn)生相對較大壓力器械（骨折牽引裝置等）的病人。惲文娟等[28]采取泡沫敷料反向粘貼法對佩戴面部防護工具的護士進行干預(yù)，結(jié)果顯示PI 發(fā)生率降低，護士舒適度提高。

3.4 重視信息記錄與反饋 護士不僅要動態(tài)記錄病人全身狀況（體重、意識、營養(yǎng)、血氧飽和度等）、皮膚狀況，還要觀察、評估器械使用情況（更換部位時間、接觸部位皮膚情況、定期釋放壓力等），及時詢問病人有無壓痛等不適癥狀，盡可能規(guī)范、科學(xué)、有效地記錄護理文書，從而更好地追蹤病人情況。Kulik 等[29]在實施標準化臨床評估和管理計劃預(yù)防小兒心臟手術(shù)病人PI的研究中發(fā)現(xiàn)，護理文書的局限性是病人動態(tài)數(shù)據(jù)依賴于床邊護士的自我報告，存在偏見，同時，這些數(shù)據(jù)被記錄在紙上，增加了護士額外工作負擔(dān)，且易導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。方歲妹等[30]通過集束化護理干預(yù)，建立有效的組織網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控流程、重視風(fēng)險評估與危險因素識別、綜合處理皮膚問題、加強病人教育等，使MDRPI 發(fā)生率從6.6%降低至1.2%。因此，護士要充分利用電子信息化系統(tǒng)，節(jié)約成本消耗，提高護理工作效率，降低MDRPI 發(fā)生風(fēng)險。

3.1 加強護士MDRPI 專業(yè)知識培訓(xùn) ICU 護士關(guān)于MDRPI 的認知訪談結(jié)果顯示，相關(guān)知識欠缺和防范意識薄弱是影響其發(fā)生的2 個重要因素[21]。這提示科室管理者應(yīng)對護士的MDRPI 相關(guān)概念、分期、流行病學(xué)特征、常規(guī)器械使用規(guī)范及預(yù)防干預(yù)措施進行系統(tǒng)培訓(xùn)，如護士應(yīng)熟悉常規(guī)器械的正確使用方法，避免因器械操作不當造成損傷；應(yīng)嚴格遵照生產(chǎn)廠商器械說明書，確保病人醫(yī)療器械使用型號匹配、佩戴合適；應(yīng)根據(jù)器械功能，選擇可塑性、柔韌性較好的器械等。楊慧等[22]研究表明，經(jīng)過規(guī)范化的PI 培訓(xùn)，護士對其相關(guān)知識的了解以及預(yù)防措施的認知進一步改善，但掌握情況仍欠佳。因此，科室還應(yīng)定期對護士MDRPI評估、預(yù)防、治療及相關(guān)器械的護理操作進行培訓(xùn)考核，并要求護士及時上報發(fā)生的PI 事件，進行早期預(yù)警干預(yù)，提高MDRPI 護理質(zhì)量，保障病人安全。

3.2 強化病人MDRPI 風(fēng)險因素的全面評估 2019版《壓瘡/PI 的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》完善了PI風(fēng)險因素的證據(jù)等級及推薦意見，考慮移動和活動受限、承受摩擦力和剪切力大、存在PI 史或壓力點疼痛、糖尿病病人有發(fā)生PI 的風(fēng)險，并首次提出使用皮下水分/水腫測量設(shè)備常規(guī)評估皮膚[23]。護士應(yīng)對病人意識狀況、營養(yǎng)狀況、代謝狀況、用藥情況、皮膚狀況等機體狀況進行動態(tài)評估，同時應(yīng)對醫(yī)療器械使用狀況及其與病人接觸皮膚更加關(guān)注，尤其是針對存在高危因素的器械（鼻氧管、氧氣面罩、氣管導(dǎo)管等），應(yīng)在使用規(guī)范、持續(xù)使用時間、與病人接觸部位等方面嚴格把控，早發(fā)現(xiàn)問題、早期干預(yù)防護。另外，評估醫(yī)療器械可能引發(fā)的MDRPI 風(fēng)險時，應(yīng)注意妥善固定器械，盡可能不使醫(yī)療管道或裝置直接接觸或壓迫皮膚以及不將其放在現(xiàn)有損傷皮膚上，應(yīng)依據(jù)病情變化情況盡早移除器械。Whitley 等[24]對面部燒傷需氣管插管的病人進行護理時，引入新的硅膠減壓條與斜紋膠帶用于固定管道，有效將病人的MDRPI 發(fā)生率從21%降低至5%。Amrani 等[25]在探索氣管插管位于口腔中心可以最大限度降低MDRPI 風(fēng)險還是位于嘴角可以最大限度降低MDRPI 風(fēng)險時，考慮到個體復(fù)雜的相互作用，提出不應(yīng)單純地將某一固定位置作為“更安全”位置，而應(yīng)采取必要預(yù)防措施，如專用敷料或預(yù)防性應(yīng)用特殊緩沖墊，以防止與氣管插管使用相關(guān)的MDRPI發(fā)生。可見，預(yù)防MDRPI 應(yīng)在全面、客觀評估危險因素的基礎(chǔ)上，嚴格做好防護措施。

當魯花把第一批樣品送到山東省糧油進出口公司時，一個從業(yè)30多年的質(zhì)檢員覺得“從沒嘗到過這么香的油”，隨之便詢問加熱試驗是否合格。據(jù)悉，壓榨的花生油加熱到一定的程度是要冒煙的，要想不冒煙必須將油中的磷脂除掉。加熱實驗結(jié)束后，檢驗員說，因為這個技術(shù)暫時解決不了，所以此油達不到出口標準。

3.5 進行多學(xué)科合作 多學(xué)科合作通過集中各專業(yè)力量，共享信息，能夠更好地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，共同為病人做出正確醫(yī)療決策。Gupta 等[31]將護士、內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、物理治療師、呼吸治療師、傷口護理護士和質(zhì)量顧問納入同一小組，共同構(gòu)建減少醫(yī)院獲得性PI的質(zhì)量改進計劃，使PI 發(fā)生率持續(xù)4 年降低80%以上。Owens 等[32]在探索使用彈力織物減少圍術(shù)期連續(xù)監(jiān)測中血壓袖帶引起的MDRPI 過程中，構(gòu)建了由圍術(shù)期護士、造口護士、導(dǎo)管員、皮膚護理員、麻醉師等組成的質(zhì)量改進團隊，做到了彼此信息共享、互相監(jiān)督，進一步加強了質(zhì)量控制，保證了醫(yī)療、護理決策的正確實施。另外，楊雪梅等[33?34]也構(gòu)建了多學(xué)科PI 預(yù)防管理體系，且取得了較好效果?？梢?，有效的跨學(xué)科管理模式有利于團隊成員對病人MDRPI 相關(guān)信息進行及時、準確的傳達，進一步采取全面、可行的護理措施，提升護理質(zhì)量。

2) 沿著需要增強電磁場的預(yù)置曲線引入接收天線陣列。使用電磁仿真軟件HFSS建模得到發(fā)射天線陣列和接收天線陣列組成的傳輸系統(tǒng)的散射參數(shù)。

4 小結(jié)與展望

ICU 作為MDRPI 的高發(fā)科室，其風(fēng)險評估與早期預(yù)防的有效性直接影響著病人安全質(zhì)量。鑒于國內(nèi)外尚無可靠的識別MDRPI 高風(fēng)險人群的標準風(fēng)險評估工具，現(xiàn)闡述了MDRPI 的臨床特點、風(fēng)險評估重要性、風(fēng)險評估工具及常用護理干預(yù)手段，以便為未來相關(guān)領(lǐng)域研究及臨床實踐提供參考。護理研究者應(yīng)參考成熟的風(fēng)險評估工具，構(gòu)建?？菩缘娘L(fēng)險評估量表及預(yù)測模型，并進行嚴格的信效度檢驗以及大樣本驗證，從而為實施有效的干預(yù)和管理措施提供科學(xué)理念，以此降低MDRPI 發(fā)生率；此外，護理人員應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)問題、敢于創(chuàng)新，通過科學(xué)應(yīng)用減壓設(shè)備和敷料以發(fā)揮其最大的防護作用。