數(shù)字化時(shí)代的數(shù)字醫(yī)保：內(nèi)涵、價(jià)值、挑戰(zhàn)與治理思路

□楊紅燕

當(dāng)今世界已邁入數(shù)字時(shí)代。 大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、人工智能、區(qū)塊鏈等數(shù)字技術(shù)日新月異，信息技術(shù)以及數(shù)字化的數(shù)據(jù)和知識(shí)所構(gòu)成的基礎(chǔ)設(shè)施成為組織活動(dòng)的核心載體[1]。 數(shù)字化正深刻改變著傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展方式，并在重塑各國(guó)包括醫(yī)療保障(簡(jiǎn)稱醫(yī)保)、醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的公共服務(wù)提供和在社會(huì)治理格局方面發(fā)揮著重要作用。 在此背景下，醫(yī)療、醫(yī)保的數(shù)字化轉(zhuǎn)型正加速進(jìn)行，遠(yuǎn)程醫(yī)療、數(shù)字療法、AI 輔助診斷技術(shù)等數(shù)字醫(yī)療的醫(yī)保償付探索日新月異，尤其是在新冠肺炎疫情之后，全球多國(guó)的醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)體系正在廣泛對(duì)接數(shù)字化，進(jìn)入“數(shù)字醫(yī)保新常態(tài)”。

在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中，這場(chǎng)數(shù)字醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)療的變革也在加速進(jìn)行。 2020 年，我國(guó)共有900 家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[2]。 疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)訪問量大增，部分平臺(tái)咨詢量增長(zhǎng)了20 多倍，處方量增長(zhǎng)近10 倍[3]。 我國(guó)所有省份均已開通醫(yī)保電子憑證，累計(jì)用戶已達(dá)4.5 億。 醫(yī)保電子憑證掃碼購(gòu)藥、數(shù)字醫(yī)療醫(yī)保移動(dòng)支付等措施正在加速推進(jìn)。 黨的十九屆五中全會(huì)提出“發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟(jì)，推動(dòng)數(shù)字經(jīng)濟(jì)和實(shí)體經(jīng)濟(jì)深度融合”及“多層次社會(huì)保障體系更加健全，衛(wèi)生健康體系更加完善”的建設(shè)目標(biāo)[4]。 2020年10 月，國(guó)家醫(yī)療保障局就“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付范圍、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、支付標(biāo)準(zhǔn)等做了詳細(xì)的規(guī)定[5]。 在此背景下，對(duì)數(shù)字醫(yī)保變革的內(nèi)涵、價(jià)值、挑戰(zhàn)及治理思路進(jìn)行梳理有著重要的意義。

一、數(shù)字化時(shí)代數(shù)字醫(yī)保的內(nèi)涵與價(jià)值

對(duì)數(shù)字醫(yī)保的內(nèi)涵與價(jià)值的研究首先要從其上游的數(shù)字醫(yī)療和數(shù)字健康開始①因此，下文把與數(shù)字醫(yī)保聯(lián)系緊密的部分?jǐn)?shù)字醫(yī)療/數(shù)字健康的內(nèi)容納入了研究范圍。，其原因在于，醫(yī)、患、保②關(guān)于醫(yī)、患、保的解釋：“醫(yī)”指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或其從業(yè)人員，如醫(yī)院或醫(yī)生等；以及藥品生產(chǎn)與流通機(jī)構(gòu)或其從業(yè)人員，如藥廠、藥店或藥劑師等。 “患”指被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋且發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)的人。 “?！敝羔t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其從業(yè)人員。三者之間存在著三角關(guān)系，保險(xiǎn)方是介入到醫(yī)、患雙方的第三方支付者[6]。 醫(yī)、保雙方通過各自的服務(wù)、籌資功能共同保障了參保者的就醫(yī)服務(wù)需求。 此外，醫(yī)療范疇之外的部分預(yù)防、保健、康復(fù)、體檢等衛(wèi)生健康服務(wù)納入醫(yī)保，能夠更好地保障居民的健康。 由此可見，數(shù)字醫(yī)保的發(fā)展離不開上游的數(shù)字醫(yī)療和數(shù)字健康，后兩者是數(shù)字醫(yī)保保障內(nèi)容的來源，也直接影響數(shù)字醫(yī)保的償付、監(jiān)管等治理效果。

（一）數(shù)字醫(yī)療與數(shù)字健康的內(nèi)涵與價(jià)值

在數(shù)字化技術(shù)的推動(dòng)下，醫(yī)保的上游領(lǐng)域發(fā)生了巨大的變革，催生醫(yī)療、健康的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。 自2017 年美國(guó)FDA(Food and Drug Administration，簡(jiǎn)稱FDA)首次批準(zhǔn)數(shù)字療法以來，全球已有幾十款數(shù)字療法產(chǎn)品獲批，可穿戴設(shè)備、AI 影像、人造器官等新的診斷和治療方式不斷涌現(xiàn)。 新冠肺炎疫情強(qiáng)化了數(shù)字健康技術(shù)的重要性，從遠(yuǎn)程醫(yī)療到接觸者追蹤應(yīng)用程序和精準(zhǔn)防控，各國(guó)的醫(yī)療體系正進(jìn)入全面數(shù)字化時(shí)代。

數(shù)字醫(yī)療有狹義與廣義之分。 狹義主要是從數(shù)字化與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的技術(shù)、產(chǎn)品、服務(wù)的形式來界定。 如胡善聯(lián)指出，數(shù)字醫(yī)療③也稱數(shù)字療法。即給患者提供以循證為基礎(chǔ)的治療干預(yù)措施，包含將高質(zhì)量的軟件系統(tǒng)用于預(yù)防、管理或治療某些疾病，以及獨(dú)立應(yīng)用器械與藥物或其他療法，使患者獲得最優(yōu)的健康結(jié)果[7]。 廣義的數(shù)字醫(yī)療指利用數(shù)字化技術(shù)的醫(yī)療治理，數(shù)字療法、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧醫(yī)療等都是廣義數(shù)字醫(yī)療的不同表現(xiàn)形式。 相比于數(shù)字醫(yī)療，數(shù)字健康的內(nèi)涵更加寬泛。 世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，數(shù)字健康是與開發(fā)和使用數(shù)字技術(shù)改善健康相關(guān)的知識(shí)和實(shí)踐領(lǐng)域，包括廣泛的智能設(shè)備，使用智能連接設(shè)備的數(shù)字消費(fèi)者等[8]。

數(shù)字醫(yī)療與數(shù)字健康的價(jià)值體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：其一為推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療的構(gòu)建，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和可及性，以降低服務(wù)成本。 數(shù)字醫(yī)療和數(shù)字健康加速了醫(yī)療和健康資源的流動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)可以延伸至社區(qū)、家庭等。 這將促進(jìn)醫(yī)療、保健、康復(fù)于一體的連續(xù)性服務(wù)，契合于以患者為中心的精準(zhǔn)醫(yī)療、以人為本的大健康觀。 其二為優(yōu)化升級(jí)醫(yī)療組織形式與治理方式，提高醫(yī)療效率。 跨區(qū)域、不同層級(jí)的醫(yī)生匯聚于大數(shù)據(jù)儀器設(shè)備平臺(tái)，在5G、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的支撐下，可鏈接到單個(gè)醫(yī)生實(shí)施在線檢查、在線手術(shù)。 由此帶來醫(yī)療組織形式的巨大變革，醫(yī)院的邊界逐漸模糊化，院長(zhǎng)—職能管理—醫(yī)療服務(wù)的傳統(tǒng)管理方式將被重新設(shè)計(jì)，核心管理層和合作服務(wù)將以“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)為基礎(chǔ)形成新的組織關(guān)系[9]。

（二）數(shù)字醫(yī)保的內(nèi)涵與價(jià)值

欣欣向榮的數(shù)字醫(yī)療和數(shù)字健康對(duì)于醫(yī)保的數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)提出了新需求，要求醫(yī)保也必須與時(shí)俱進(jìn)，在治理內(nèi)容、方式、手段、機(jī)制等方面全面對(duì)接數(shù)字技術(shù)。

1. 數(shù)字醫(yī)保的內(nèi)涵

目前，關(guān)于數(shù)字技術(shù)與醫(yī)保相結(jié)合的成果更多出現(xiàn)在數(shù)字醫(yī)療、數(shù)字健康、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中涉及第三方支付的相關(guān)內(nèi)容中[10][11]。 聚焦于數(shù)字醫(yī)保的成果不多，且更多來自于實(shí)踐領(lǐng)域，涉及利用數(shù)據(jù)挖掘加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用稽核管理，醫(yī)保異地結(jié)算、DRGs④Diagnosis related groups，疾病診斷相關(guān)分類，簡(jiǎn)稱DRGs。分組付費(fèi)，數(shù)字醫(yī)療納入醫(yī)保償付等。 從國(guó)際上來看，1997 年美國(guó)頒布《平衡預(yù)算法案》，明確提出通過醫(yī)療保險(xiǎn)支付參保人的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用[12]。 新冠肺炎疫情發(fā)生后美國(guó)針對(duì)數(shù)字醫(yī)療的醫(yī)保支付政策進(jìn)一步放寬。 德國(guó)新數(shù)字醫(yī)保法規(guī)定，所有參保人均有權(quán)要求保險(xiǎn)對(duì)某些數(shù)字健康應(yīng)用程序提供補(bǔ)償[13]。 在此方面相對(duì)滯后的法國(guó)也開始將符合規(guī)定的數(shù)字醫(yī)療器械，列入醫(yī)保報(bào)銷范圍[14]。

關(guān)于數(shù)字醫(yī)保的內(nèi)涵，學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)，依據(jù)現(xiàn)有的研究，可以概括出一個(gè)初步的框架。 數(shù)字醫(yī)保是數(shù)字技術(shù)與醫(yī)保的結(jié)合。 狹義的數(shù)字醫(yī)保是從技術(shù)、服務(wù)的層面進(jìn)行定義，即依托于大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等數(shù)字技術(shù)開展的醫(yī)?；I資、支付、管理、監(jiān)督活動(dòng)。 廣義的數(shù)字醫(yī)保除了包含上述內(nèi)容之外，更加強(qiáng)調(diào)“以人為本”的治理理念和基于數(shù)字技術(shù)的醫(yī)保治理創(chuàng)新，通過全方位數(shù)字技術(shù)，醫(yī)、患、保多元主體，大數(shù)據(jù)醫(yī)保信息共享與結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“掌上辦公”“掌上辦事”“掌上治理”等治理方式的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，保障內(nèi)容、醫(yī)保目錄的數(shù)字化升級(jí)，達(dá)到更高效、更公平、更優(yōu)質(zhì)的治理效果。 如李淑春認(rèn)為“數(shù)字醫(yī)?！奔缺硎居脭?shù)據(jù)反映醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況的系列舉措，也表示醫(yī)保管理的基本理念[15]；申曙光認(rèn)為數(shù)字醫(yī)保治理目標(biāo)是以公平效率為前提，實(shí)現(xiàn)基金的持續(xù)運(yùn)行[16]。

2. 數(shù)字醫(yī)保的價(jià)值和功能

數(shù)字醫(yī)保最重要的價(jià)值和功能在于促進(jìn)治理手段和方式轉(zhuǎn)型升級(jí)，提升保障的便捷度和治理效率。數(shù)字醫(yī)保在充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、智能可穿戴設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)的基礎(chǔ)上，借助電子醫(yī)保憑證和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者參保手機(jī)APP 繳費(fèi)、異地就醫(yī)手機(jī)備案和結(jié)算，疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等醫(yī)方費(fèi)用補(bǔ)償，醫(yī)保監(jiān)督等流程的實(shí)時(shí)化、智能化，促進(jìn)相關(guān)主體的實(shí)時(shí)互動(dòng)，提高治理效率。利用區(qū)塊鏈特性實(shí)現(xiàn)不可篡改的電子處方、追溯電子處方的來源及藥品購(gòu)買情況等全鏈條的監(jiān)督，醫(yī)保由傳統(tǒng)的“個(gè)案監(jiān)督”向“數(shù)字化監(jiān)督”轉(zhuǎn)變。 如青島市建設(shè)DRGs 智能監(jiān)管、基金監(jiān)管等系統(tǒng)，綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方式扣撥、追回近1 億醫(yī)?；餥17]。

數(shù)字醫(yī)保關(guān)鍵的價(jià)值和功能在于提高了保障的可及性與公平性。 網(wǎng)絡(luò)扁平化虛擬空間互動(dòng)具有現(xiàn)實(shí)世界中不具備的人人平等的內(nèi)在品質(zhì)。 數(shù)字時(shí)代的共享特征突出，數(shù)字醫(yī)保打破了行政區(qū)劃與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的桎梏，將現(xiàn)代科技融入醫(yī)療、醫(yī)?；顒?dòng)中，醫(yī)療資源、醫(yī)保償付信息的流動(dòng)擺脫了時(shí)空的限制。 依托數(shù)字醫(yī)保、醫(yī)療技術(shù)，參保人擁有更多的機(jī)會(huì)、更低的成本獲得更加豐富的疾病診療方案與保險(xiǎn)籌資、給付信息，從而與醫(yī)生、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等主體的信息不對(duì)稱程度降低，公平性提高。 依托數(shù)字化技術(shù)，醫(yī)保也能在與公安、民政等信息比對(duì)之后，從醫(yī)保大數(shù)據(jù)中精準(zhǔn)識(shí)別尚未參?；蛘弑Ｕ喜蛔愕娜巳海瑥亩鴮?shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化治理，提升保障效果的公平性。

數(shù)字醫(yī)保極具潛力的價(jià)值和功能在于推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量提升和公眾健康保障效果的改善。 數(shù)字醫(yī)保追蹤數(shù)字醫(yī)療、 數(shù)字健康創(chuàng)新， 科學(xué)審核醫(yī)藥的資質(zhì)、 療效， 篩選納入醫(yī)保償付范圍， 科學(xué)設(shè)計(jì)償付方案， 推動(dòng)健康管理、 遠(yuǎn)程治療等創(chuàng)新以更好地保障參保者健康。 通過把不斷涌現(xiàn)的高科技數(shù)字療法納入醫(yī)保， 變不可能為可能， 延展醫(yī)保、 醫(yī)療服務(wù)保障的范圍和邊界， 推動(dòng)公眾的健康保障進(jìn)入到更高層次。 通過將部分療效好， 成本適宜的數(shù)字療法產(chǎn)品納入醫(yī)保支付環(huán)節(jié)， 能夠降低急診服務(wù)使用率，減少并發(fā)癥， 降低病人再入院率， 減少醫(yī)?；鸬闹С?。 醫(yī)保也成為潛在的推動(dòng)數(shù)字醫(yī)療/健康產(chǎn)品發(fā)展的重要利益相關(guān)者。 2020 年， 美國(guó)退伍軍人事務(wù)局和飛利浦達(dá)成協(xié)議， 后者利用其人工智能手段為前者下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)(E-ICU)[18]。 雖然該價(jià)值和功能尚處于萌芽期，但它具有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

二、數(shù)字化時(shí)代數(shù)字醫(yī)保發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

數(shù)字化時(shí)代的數(shù)字醫(yī)保在迎來寶貴發(fā)展機(jī)遇、展現(xiàn)巨大價(jià)值和功能的同時(shí)，也面臨一些挑戰(zhàn)。

（一）治理主體間利益協(xié)調(diào)與保障內(nèi)容的選擇問題

醫(yī)保涉及國(guó)家醫(yī)療保障局、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等多個(gè)政府主管部門，參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)與流動(dòng)機(jī)構(gòu)等多個(gè)利益相關(guān)方，相互間存在復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。 數(shù)字醫(yī)保還增加了包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、數(shù)字醫(yī)藥商、醫(yī)保/醫(yī)療信息平臺(tái)等數(shù)字化主體，利益相關(guān)方之間的互動(dòng)更加復(fù)雜。

1. 患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的追求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、醫(yī)保信息不對(duì)稱的矛盾

參保人參與線上醫(yī)療追求的目標(biāo)是獲取優(yōu)質(zhì)、安全、經(jīng)濟(jì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。 線上診療的科目齊全，注冊(cè)的醫(yī)師數(shù)量也很多，但是線上醫(yī)師的診療水平、全天候就診能力參差不齊，用戶對(duì)線上診療結(jié)果和處方信任度不足[19]。 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”持觀望態(tài)度，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人才放不開、部門間的保守觀望，大多在線醫(yī)生還是具有編制身份的單位人，線上的“共享”可能就意味著線下的“損失”[20]。

此外，醫(yī)保是信息不對(duì)稱的高發(fā)領(lǐng)域。 醫(yī)、患、保之間由于患者健康狀況、診療用藥方案、報(bào)銷目錄規(guī)則等信息的不對(duì)稱，易引發(fā)醫(yī)生誘導(dǎo)需求、醫(yī)患合謀騙保等道德風(fēng)險(xiǎn)。 數(shù)字醫(yī)保時(shí)代，依托網(wǎng)絡(luò)空間連接起來的醫(yī)、患、保三方處于不同的線下場(chǎng)景之中，面對(duì)面的傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系和依托醫(yī)院?jiǎn)我粓?chǎng)景的醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則被顛覆，相互間的信任感進(jìn)一步降低。 在面臨眾多的醫(yī)生執(zhí)業(yè)場(chǎng)景和海量的網(wǎng)絡(luò)連接的背景下，醫(yī)保在實(shí)現(xiàn)各方利益保障、糾紛調(diào)解、有效監(jiān)管的復(fù)雜性與工作量大大增加。

2.醫(yī)保償付線上、線下的取舍與醫(yī)?；鹗罩胶獾奶魬?zhàn)

基本醫(yī)保堅(jiān)持保障適度的原則，收支平衡是醫(yī)?；鹈媾R的硬約束。 老齡化、經(jīng)濟(jì)新常態(tài)再加上新冠肺炎疫情沖擊，以及診療、檢測(cè)、疫苗支出給醫(yī)?；饚磔^大壓力。 從美國(guó)經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)保支付線上醫(yī)療的初衷是由于線上醫(yī)療比線下價(jià)格更低。 不過，2020 年10 月國(guó)家醫(yī)保局《指導(dǎo)意見》指出，符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿“簽約”納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍[5]，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付將采取線上、線下一致的報(bào)銷政策，線上并不比線下醫(yī)療價(jià)格更便宜。 此外，在線醫(yī)療突破了醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域的限制，類似于異地就醫(yī)直接結(jié)算，可能帶來就醫(yī)秩序風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)部分地區(qū)的分級(jí)診療體系產(chǎn)生一定程度的沖擊，并由于就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)的提升帶來次均費(fèi)用上升、就醫(yī)監(jiān)管困難和醫(yī)保償付的增加[21]，影響部分統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的基金平衡。 況且，數(shù)字醫(yī)療不可能完全脫離線下醫(yī)療而獨(dú)立存在，如慢性病線上就診、中風(fēng)之后的住院治療等均需線上、線下治療配合。 除非增加醫(yī)?；鹬С隹傤~，否則，線上與線下醫(yī)療補(bǔ)償金額實(shí)際上是此消彼長(zhǎng)的，這限制了在線醫(yī)療的持續(xù)增長(zhǎng)。

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付渠道不暢

眾所周知，電子商務(wù)“降維打擊”傳統(tǒng)商務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)金融“降維打擊”傳統(tǒng)金融業(yè)[22]，但互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)“贏者通吃”的邏輯在數(shù)字健康領(lǐng)域并不適用。 數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展受到諸多限制，醫(yī)保監(jiān)管支付政策是一個(gè)重要因素。 一項(xiàng)對(duì)美國(guó)數(shù)字健康專業(yè)人士的調(diào)查顯示，60%的受訪者認(rèn)為“根深蒂固的業(yè)務(wù)和報(bào)銷模式使數(shù)字健康產(chǎn)品難以推向市場(chǎng)”。 大量的法規(guī)限制也阻礙了數(shù)字健康服務(wù)在德國(guó)醫(yī)療保健市場(chǎng)的快速擴(kuò)散[13]。 由于線上線下共享醫(yī)保的預(yù)算總額，數(shù)字健康經(jīng)濟(jì)缺乏通過醫(yī)療保險(xiǎn)獲得大規(guī)模補(bǔ)償?shù)目赡苄浴?有平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院另辟蹊徑，通過幫助政府控費(fèi)，如集中采購(gòu)藥品返利，從醫(yī)?；鸾Y(jié)余中分成。 但分成收入取決于政府意愿和控費(fèi)效果，具有不確定性。 一些線上醫(yī)療平臺(tái)只解決了掛號(hào)、診療的線上化，亟待搭建醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)的線上就醫(yī)環(huán)境。

4. 數(shù)字醫(yī)保保障內(nèi)容的選擇與監(jiān)管

首先，保障內(nèi)容如何確定? 線上與線下，以及線上醫(yī)療不同的治療手段之間該如何取舍? 其次，技術(shù)監(jiān)管方面，數(shù)字醫(yī)療的醫(yī)療事故主體責(zé)任界定不清晰、糾紛處理流程不明等機(jī)制問題亟待解決。 再次，我國(guó)尚未對(duì)數(shù)字處方療法、具備智能算法的計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)等這些領(lǐng)域進(jìn)行數(shù)字療法的國(guó)家監(jiān)管部門審批。 最后，數(shù)字療法面臨很多獨(dú)特的難題：(1)如何開發(fā)針對(duì)性的數(shù)字療法質(zhì)量控制技術(shù)，并探索數(shù)字療法在臨床實(shí)驗(yàn)中的安慰劑作用? (2)數(shù)字療法所依賴的操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等元素以及互聯(lián)網(wǎng)供應(yīng)商是否也需要被監(jiān)管? (3)醫(yī)保應(yīng)該如何對(duì)那些通過人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)不斷完善、成為“永久性第四期臨床實(shí)驗(yàn)”的數(shù)字療法產(chǎn)品進(jìn)行定價(jià)償付? 何時(shí)應(yīng)該對(duì)其再次進(jìn)行準(zhǔn)入和定價(jià)審核? 一系列相關(guān)法律關(guān)系需要厘清[23]。

（二）數(shù)字醫(yī)保治理方式、基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)問題

1. 數(shù)字醫(yī)保相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施和信息技術(shù)建設(shè)仍有待完善

首先，數(shù)字醫(yī)保方案面臨著一場(chǎng)償付的艱苦戰(zhàn)斗：幾乎沒有現(xiàn)有的醫(yī)療計(jì)費(fèi)、醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)和代碼適用于數(shù)字療法產(chǎn)品；其次，數(shù)字醫(yī)保倡導(dǎo)信息共享理念，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間頻率較高的信息傳輸、在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)世界中缺乏約束的醫(yī)患身份認(rèn)證以及淡薄的隱私保護(hù)意識(shí)可能會(huì)威脅醫(yī)、患雙方的信息安全，數(shù)據(jù)隱私保護(hù)亟需加強(qiáng)，消除網(wǎng)絡(luò)安全隱患對(duì)數(shù)字醫(yī)保的相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步提出了更高的要求；最后，東中西部、城鄉(xiāng)之間在網(wǎng)絡(luò)接入率、數(shù)字化基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)模和數(shù)字化服務(wù)的覆蓋范圍和供給質(zhì)量、醫(yī)保電子憑證持有率等方面存在差距[24]，截至2020 年6 月，城鄉(xiāng)互聯(lián)網(wǎng)普及率分別為76.4%和52.3%[3]，城鄉(xiāng)差距較大。

2.醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，導(dǎo)致醫(yī)保信息系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，形成“信息孤島”

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次較低，截至2019 年5 月，全國(guó)僅有一半的地市實(shí)現(xiàn)了“統(tǒng)收統(tǒng)支型”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌[25]。 較低的統(tǒng)籌層次使得醫(yī)保信息系統(tǒng)缺乏規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化，各統(tǒng)籌區(qū)域間信息共享不暢，具體表現(xiàn)為：一是在基礎(chǔ)設(shè)施與數(shù)據(jù)層面，各地醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)尚未形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)口徑，病種編碼、收費(fèi)代碼等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)各自為營(yíng)，錄入標(biāo)準(zhǔn)和保存方式各異，難以實(shí)現(xiàn)信息共享[26]；二是制度與體系建設(shè)，數(shù)字醫(yī)保中的大數(shù)據(jù)應(yīng)用尚無詳細(xì)的政策指引，新的行業(yè)準(zhǔn)入門檻、遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)診療、在線支付收費(fèi)與報(bào)銷等相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)尚在建立階段[27]；三是醫(yī)保與醫(yī)療等部門聯(lián)通層面，部分地區(qū)以保護(hù)隱私為由，拒絕實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。 盡管我國(guó)醫(yī)療信息化花費(fèi)據(jù)預(yù)測(cè)在2020 年已達(dá)到430.01 億元[28]，但低水平的信息共享導(dǎo)致信息資源浪費(fèi)嚴(yán)重，前沿信息技術(shù)難有用武之地[29]。

3.醫(yī)保制度設(shè)計(jì)缺乏周密考量，擴(kuò)大數(shù)字健康鴻溝

新冠肺炎疫情在全球范圍的流行突顯了醫(yī)保服務(wù)設(shè)計(jì)將最需要支持的人群——老人、農(nóng)民、窮人、低學(xué)歷人群(按特征劃分)排除在外的風(fēng)險(xiǎn)。 這些人群由于缺乏數(shù)字化資源或操作技能而容易產(chǎn)生對(duì)數(shù)字醫(yī)保的抗拒心理，拉大與其他群體間的數(shù)字健康鴻溝。 當(dāng)前，醫(yī)保服務(wù)缺乏適老化和簡(jiǎn)明化考量，醫(yī)保移動(dòng)支付流程較為繁瑣，需要經(jīng)過手機(jī)綁定社?？?、實(shí)名認(rèn)證、預(yù)約掛號(hào)取號(hào)、問診、在線繳費(fèi)、打印賬單等步驟，且缺少必要的導(dǎo)航系統(tǒng)，醫(yī)保電子憑證和指紋、人臉識(shí)別等數(shù)字化手段的應(yīng)用使弱勢(shì)群體獨(dú)立操作的難度提高，容易陷入“信息壁壘”。 數(shù)字醫(yī)保制度設(shè)計(jì)針對(duì)不同群體的需求挖掘尚待加強(qiáng)，操作門檻亟待降低[30]。 否則，因疫情等外部壓力被迫選擇的線上就醫(yī)、線上償付形式將難以持續(xù)。

三、數(shù)字化時(shí)代完善數(shù)字醫(yī)保的治理思路

新興的數(shù)字技術(shù)為數(shù)字醫(yī)保提供了機(jī)遇，但在以人為中心的醫(yī)療保健時(shí)代，這些技術(shù)的潛力仍未充分體現(xiàn)現(xiàn)。 數(shù)字化時(shí)代的數(shù)字醫(yī)保需要在完善信息共享和信息安全、隱私保護(hù)的基礎(chǔ)上，推動(dòng)多主體協(xié)同和區(qū)域合作，循序漸進(jìn)地增加保障內(nèi)容。 在驅(qū)動(dòng)線上、線下醫(yī)療有機(jī)融合，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平與服務(wù)能力，推進(jìn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)上，做實(shí)醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌，探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)從區(qū)域性到全局性的數(shù)字醫(yī)保。

（一）治理主體間利益協(xié)調(diào)與保障內(nèi)容的完善

1.提高統(tǒng)籌層次，促進(jìn)數(shù)字醫(yī)保的區(qū)域共享、線上、線下融合

數(shù)字醫(yī)保需要激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥各方活力，通過在線能力廣泛鏈接相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資源。 首先，按照2020 年3 月國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，全面做實(shí)醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌并發(fā)展區(qū)域性的數(shù)字醫(yī)保，如城市群數(shù)字醫(yī)保，探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全方位、全流程的醫(yī)保服務(wù)和基金監(jiān)管。 其次，借助數(shù)字技術(shù)的硬件與軟件，實(shí)現(xiàn)區(qū)域聯(lián)動(dòng)和資源共享，拓寬醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)渠道，提升在線醫(yī)療平臺(tái)資源吸附能力，提高線上醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)線上與線下醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)、藥品等整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈融合的一攬子解決方案，實(shí)現(xiàn)各方利益主體和治療方法的融合，最終達(dá)到整體醫(yī)療、整體醫(yī)保的目標(biāo)。 例如，長(zhǎng)三角地區(qū)建立罕見病實(shí)驗(yàn)診斷協(xié)作中心，成員之間磋商協(xié)調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和指南，推動(dòng)質(zhì)量控制和結(jié)果互認(rèn)[31]。

2.通過政策設(shè)計(jì)和技術(shù)手段促進(jìn)信息的完善，協(xié)調(diào)各方利益

解決信息不對(duì)稱問題，協(xié)調(diào)各方利益最直接的方法就是完善信息。 比如，由于新冠肺炎疫情，德國(guó)醫(yī)?；鸾獬送ㄟ^視頻咨詢提供服務(wù)的病例數(shù)限制，病人可以在30 多家認(rèn)證的視頻服務(wù)提供商中選擇醫(yī)生和心理治療師，但必須告知保險(xiǎn)正在使用認(rèn)證供應(yīng)商的服務(wù)[13]。 我國(guó)醫(yī)保政策規(guī)定線上復(fù)診支出納入醫(yī)保支付、線上診療按線下普通門診收費(fèi)報(bào)銷等，客觀上起到了縮減異質(zhì)化場(chǎng)景和控制信息量的效果。 今后要加速推行醫(yī)保電子憑證、電子病歷、電子處方、電子購(gòu)藥記錄等信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)治療、處方、取藥等全程可追溯，提高醫(yī)保治理標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化水平和信息透明度，循序漸進(jìn)擴(kuò)大醫(yī)保保障范圍。

3.調(diào)整數(shù)字醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)醫(yī)藥供方與醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

推進(jìn)數(shù)字醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)新，從“后付制”轉(zhuǎn)為“預(yù)付制”；將監(jiān)管從事后轉(zhuǎn)向事前，從診療細(xì)節(jié)監(jiān)管到整體監(jiān)管，促進(jìn)從“線下服務(wù)”向“線下、線上共同提供服務(wù)”。 按照克魯伯曼和明茲伯格“四個(gè)世界”的分析框架，將割裂為“醫(yī)院治療，保健康復(fù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)與預(yù)防，醫(yī)保和衛(wèi)健部門的管控，第三方監(jiān)督”等四個(gè)世界的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合起來[32]。 數(shù)字醫(yī)保支付驅(qū)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體系整合的典型代表是美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)。 凱撒醫(yī)療模式的核心特點(diǎn)是其數(shù)字醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)療一體化的組織架構(gòu)與按人頭預(yù)付費(fèi)的制度。 首先，集團(tuán)通過電子病歷、電子影像、數(shù)字療法、醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫(kù)、視頻問診等方式，發(fā)展了以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為首診的分級(jí)診療。 新冠肺炎疫情之后，多款涉及心理診療的軟件應(yīng)用也納入保險(xiǎn)范圍[33]。其次，醫(yī)療方通過結(jié)余資金再分配以及對(duì)人群的健康管理，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者健康與保險(xiǎn)方財(cái)務(wù)平衡的“雙重忠誠(chéng)”。 全科和?？漆t(yī)生之間，預(yù)防保健、門診、住院、家庭康復(fù)之間實(shí)現(xiàn)了服務(wù)的無縫銜接。 中國(guó)可以借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，完善頂層設(shè)計(jì)，建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門間協(xié)同機(jī)制，促進(jìn)參保人、醫(yī)療、醫(yī)保、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等相關(guān)主體之間的整合協(xié)調(diào)，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主體投身數(shù)字醫(yī)療的積極性，從機(jī)制上保障數(shù)字醫(yī)保各方主體治理行為的統(tǒng)一，提高各主體的信任度和滿意度。

4.大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，并以適度監(jiān)管政策推動(dòng)數(shù)字醫(yī)療的保險(xiǎn)償付

醫(yī)保部門可采取類似于藥品集中招采的方式，完善數(shù)字醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度，將少數(shù)臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品納入償付范圍，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善數(shù)字醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，并利用數(shù)字技術(shù)進(jìn)行智能分析實(shí)現(xiàn)目錄內(nèi)數(shù)字療法的實(shí)時(shí)監(jiān)控與動(dòng)態(tài)調(diào)整。 同時(shí)，借鑒各國(guó)數(shù)字醫(yī)療與數(shù)字醫(yī)保發(fā)展的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新醫(yī)療、醫(yī)藥監(jiān)管的程序。 在基本醫(yī)保之外，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，為數(shù)字診療產(chǎn)品提供償付。 例如，美國(guó)Omada Health 公司就糖尿病項(xiàng)目同多項(xiàng)商業(yè)醫(yī)保計(jì)劃達(dá)成了合作。

（二）治理方式、基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善

以數(shù)字化手段重塑醫(yī)保制度運(yùn)行的信息系統(tǒng)和服務(wù)架構(gòu)，打造數(shù)據(jù)聯(lián)通、人機(jī)協(xié)同、醫(yī)療醫(yī)保智能聯(lián)結(jié)的數(shù)字化醫(yī)保治理新模式。

1.夯實(shí)數(shù)字醫(yī)保的基礎(chǔ)設(shè)施和信息技術(shù)建設(shè)基礎(chǔ)

首先，建立與信息共享相配套的信息安全技術(shù)和基礎(chǔ)設(shè)施體系，提升安全技術(shù)支撐能力，促成信息安全相關(guān)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研單位之間的緊密協(xié)作，進(jìn)而從基礎(chǔ)設(shè)施、數(shù)字身份認(rèn)證、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方面維護(hù)數(shù)據(jù)安全，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)、患、保三方的隱私保護(hù)；其次，加快農(nóng)村和中西部地區(qū)原有醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)保經(jīng)辦的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，鼓勵(lì)民間資本參與到建設(shè)中來，盡可能縮小由于經(jīng)濟(jì)水平差異和地理位置不同引發(fā)的數(shù)字化差距。

2.提高統(tǒng)籌層次并加快統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)和信息平臺(tái)建設(shè)，消除信息孤島

首先，逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，在做實(shí)醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息共享；其次，繼續(xù)加大財(cái)政對(duì)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的投入力度，加快統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦和管理的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，為數(shù)字醫(yī)保奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；再次，組織推動(dòng)規(guī)范的醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)準(zhǔn)入門檻、遠(yuǎn)程診療償付等制度的制定工作，推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)療保障局等部門間的縱向貫通、橫向協(xié)同，通過醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)消除信息孤島。

3.針對(duì)性開展數(shù)字化教育，推動(dòng)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的“線上線下”一體化

一方面，依托社區(qū)、社會(huì)組織、老年大學(xué)等主體，采取講座、展覽、培訓(xùn)等多種方式消除弱勢(shì)群體的數(shù)字技術(shù)使用障礙；另一方面，著力提高醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用的簡(jiǎn)明性和適老性。 開辟綠色通道，并積極打造參保、繳費(fèi)等“一站式”服務(wù)，簡(jiǎn)化辦事流程。 同時(shí)遵循“兩條腿”走路的原則，注重保留原有的線下功能，在大力推廣醫(yī)保電子憑證、人臉識(shí)別等數(shù)字化手段之余，保留實(shí)體醫(yī)?？üδ埽惶峁┈F(xiàn)場(chǎng)、網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)等多渠道就診服務(wù)。