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    不同入路骶骨韌帶懸吊術(shù)在盆腔臟器脫垂中的應(yīng)用效果分析

    2021-12-09 10:47:34張文莉周秀芬倪觀太沈紅雁任俊李云莉
    醫(yī)學(xué)綜述 2021年21期
    關(guān)鍵詞:骶骨盆底韌帶

    張文莉,周秀芬,倪觀太,沈紅雁,任俊,李云莉

    (1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院,安徽 蚌埠 233030; 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院婦科,安徽 六安 237005;3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦科,安徽 蕪湖 241001)

    盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是盆底支持結(jié)構(gòu)功能損傷、缺失、減弱所致膀胱、子宮、直腸等相鄰臟器下移脫離原本生理位置,可引發(fā)行動(dòng)不便、性功能障礙、自卑等一系列生理癥狀及心理問(wèn)題[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的日益加劇,POP的發(fā)病率也逐年上升,嚴(yán)重威脅女性的身心健康。目前,通過(guò)封閉或手術(shù)糾正POP的解剖結(jié)構(gòu)缺陷是治療此類疾病的有效手段,臨床上應(yīng)用較多的有高位骶韌帶懸吊術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、全盆底重建術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)等[2]。研究顯示,陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)雖可快速改善脫垂?fàn)顩r,但術(shù)后可并發(fā)性交痛、尿失禁等并發(fā)癥,如尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)20%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,且陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)并未從根本上恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu),未能很好地保留盆底功能的完整性,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[3];全盆底重建術(shù)手術(shù)操作較為復(fù)雜,創(chuàng)傷性較大,且對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平要求較高。而骶骨韌帶懸吊術(shù)在臨床操作及手術(shù)操作方面具有一定優(yōu)勢(shì),目前有關(guān)其手術(shù)入路的研究雖有報(bào)道[4-5],但對(duì)臨床效果的影響仍存在較大爭(zhēng)議。本研究旨在分析不同入路骶骨韌帶懸吊術(shù)在POP中的應(yīng)用效果,以期為POP治療策略的優(yōu)化提供參考。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院收治的88例POP患者作為研究對(duì)象,按照治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組,每組44例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)盆底超聲、盆底功能測(cè)定等輔助檢查,符合POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且脫垂程度在Ⅱ度及以上,經(jīng)溝通采用手術(shù)治療者;②依從性良好,能夠完成1年以上門診或電話隨訪;③患者均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有子宮切除史;②合并有急性宮頸炎、陰道潰瘍等;③合并其他需同時(shí)治療的嚴(yán)重婦科疾??;④合并其他陰道病變、宮頸病變、生殖道畸形或惡性腫瘤;⑤具有麻醉禁忌或合并嚴(yán)重重要臟器功能障礙等手術(shù)禁忌證者;⑥精神障礙性疾病者。兩組患者均無(wú)失訪,年齡、孕次等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2方法

    1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血尿常規(guī)、盆腔彩色多普勒超聲、心電圖、婦科檢查、人乳頭瘤病毒檢測(cè)、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、尿墊試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)等常規(guī)輔助檢查,了解既往病史,必要時(shí)請(qǐng)其他相關(guān)科室會(huì)診,評(píng)估患者手術(shù)耐受情況,合并高血壓、糖尿病者術(shù)前控制血壓、血糖達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn);絕經(jīng)后患者,術(shù)前2周陰道壁涂抹結(jié)合雌激素軟膏(新疆新姿源生物制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn),批號(hào):161003、170904、180712、190809),增加黏膜厚度,每次0.5 g,每晚1次。

    表1 兩組POP患者的一般資料比較

    所有患者術(shù)前1周開(kāi)始采用1/5 000高錳酸鉀液坐浴,每次15 min,每日1次;術(shù)前3 d囑患者無(wú)渣飲食,并給予液體支持;術(shù)前1 d,除65歲以上患者外,其余患者均予以清潔灌腸、禁食8 h、禁飲6 h,請(qǐng)麻醉師會(huì)診,行術(shù)前準(zhǔn)備;告知患者及家屬相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng),簽署術(shù)前知情文件。

    1.2.2麻醉方法 觀察組患者取30°頭低臀高膀胱截石位,行氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉;對(duì)照組患者取高膀胱截石位,根據(jù)患者年齡、全身狀況行腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

    1.2.3手術(shù)方法 觀察組患者行腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)。雙腿屈曲外展,使臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣約10 cm,常規(guī)消毒、鋪巾,留置導(dǎo)尿管;臍輪上緣做長(zhǎng)約1.0 cm切口,氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔,建立二氧化碳?xì)飧梗籘rocar(直徑1.0 cm)穿刺進(jìn)入腹腔,置入腹腔鏡;下腹左側(cè)恥上兩橫指旁開(kāi)3 cm及雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處分別做長(zhǎng)約0.5 cm皮膚切口,相應(yīng)直徑Trocar穿刺進(jìn)入腹腔,分別置入套管等操作器械;右側(cè)骶韌帶水平切開(kāi)后腹膜,依次分離后腹膜及直腸陰道間隙至骨盆壁與骶骨岬處;使用不可吸收縫線將裁剪成“Y”字形的聚丙烯網(wǎng)片的一字端縫合于骶前縱韌帶上,兩個(gè)臂端分別縫合于固定于陰道的前后壁,將網(wǎng)片平鋪于后腹膜間隙,縫合時(shí)注意避開(kāi)血管叢;檢查輸尿管完好后,使用可吸收線采用連續(xù)縫合的方式縫合后腹膜,將聚丙烯網(wǎng)片完全包埋于后腹膜內(nèi);檢查無(wú)出血點(diǎn)、滲血點(diǎn)、直腸無(wú)損傷以及陰道頂端位置高度適合后,清點(diǎn)敷料、器械并取出,排空腹腔內(nèi)氣體,縫合皮膚切口。

    對(duì)照組患者行經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)。雙腿屈曲外展,使臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣約10 cm,常規(guī)消毒、鋪巾,將小陰唇縫合固定于同側(cè)大陰唇,金屬導(dǎo)尿管排空膀胱;暴露手術(shù)野,于宮頸直腸間隙及膀胱間隙注入腎上腺素0.9%氯化鈉溶液(1∶20萬(wàn)單位,高血壓患者僅注射0.9%氯化鈉溶液),沿宮頸下方環(huán)形切開(kāi)陰道后壁5 cm,分離直腸陰道間隙,越過(guò)直腸柱,充分暴露右側(cè)坐骨棘、骶棘韌帶;在坐骨棘內(nèi)側(cè)穿過(guò)骶棘韌帶,用不可吸收縫線將右側(cè)陰道穹窿頂端骶韌帶附著處貫穿縫合固定于骶棘韌帶上,進(jìn)針深度0.3~0.5 cm,坐骨棘內(nèi)側(cè)1.5~2.0 cm及2.0~3.0 cm 處各縫合1針;直腸指檢確定腸壁無(wú)穿透后,使用可吸收縫線縫合陰道壁切口,并行碘伏紗布?jí)浩戎寡?24~48 h后取出),留置導(dǎo)尿管,術(shù)畢。

    1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②分別于術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月,采用盆底功能障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷(pelvic floor impact questionnaire short form 7,PFIQ-7)與盆底功能障礙問(wèn)卷(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量,PFIQ-7、PFDI-20總分均為0~300分,評(píng)分越高,對(duì)生活質(zhì)量影響越大。③分別于術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月,采用盆底器官脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form-12,PISQ-12)[8]評(píng)估患者性生活質(zhì)量,調(diào)查表共包含情感、性伴侶、生理3個(gè)維度,總分為0~48分,評(píng)分越高代表性生活滿意度越高。④記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。術(shù)后6周以上,脫垂程度為Ⅱ度及其以上即為復(fù)發(fā)。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05);兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組POP患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

    2.2兩組患者PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分比較 手術(shù)前后PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間,兩組間PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分的主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間不存在交互作用(P>0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月,兩組的PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分均呈降低趨勢(shì),但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組POP患者的PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分比較 (分,

    2.3兩組患者PISQ-12評(píng)分比較 手術(shù)前后PISQ-12評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間,兩組間PISQ-12評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);PISQ-12評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。術(shù)后6、12個(gè)月,兩組的PISQ-12評(píng)分均呈升高趨勢(shì),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組POP患者的PISQ-12評(píng)分比較(分,

    2.4兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 觀察組的復(fù)發(fā)率為4.55%(2/44),對(duì)照組為9.09%(4/44),兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.179,P=0.672)。

    3 討 論

    POP是中老年女性的多發(fā)病、常見(jiàn)病,陰道壁膨出、陰道穹窿脫垂、子宮脫垂、直腸膨出、膀胱膨出等,年齡、肥胖、經(jīng)陰道分娩、難產(chǎn)、既往子宮切除史等能夠?qū)е屡璧捉M織功能及結(jié)構(gòu)受損的原因均可引發(fā)POP,進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究顯示,我國(guó)60歲以上女性POP的患病率約為25%,其中43%以上需進(jìn)行手術(shù)矯正治療,而接受手術(shù)治療者復(fù)發(fā)率達(dá)30%,且具有就診意識(shí)的患者不足30%[9-11]。

    POP病因?qū)W研究顯示,分娩導(dǎo)致的肛提肌松弛裂傷、會(huì)陰撕裂以及骨盆筋膜支持組織退化等均是POP的潛在危險(xiǎn)因素,其中分娩是導(dǎo)致POP發(fā)生的高危因素,且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著陰道分娩次數(shù)的增加而升高[12-13]。目前,手術(shù)是POP的主要治療手段,隨著技術(shù)的發(fā)展,以恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)及功能為目的的盆底重建術(shù)得到廣泛應(yīng)用。盆底重建術(shù)可通過(guò)經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡3種途徑進(jìn)行,其中經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡這兩種途徑因創(chuàng)傷相對(duì)較小,應(yīng)用最為廣泛,但有關(guān)兩者的臨床療效尚存在爭(zhēng)議[14-15]。PFIQ-7、PFDI-20是目前臨床常用的評(píng)估POP患者生活質(zhì)量的問(wèn)卷,適用范圍較廣,國(guó)際信效度及臨床可行性均較高[7];PISQ-12是國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的性功能評(píng)價(jià)問(wèn)卷之一,能夠很好地反映POP患者的性生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05);且術(shù)后6、12個(gè)月,兩組的PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分均呈降低趨勢(shì)(P<0.01),觀察組的PISQ-12評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)??梢?jiàn),骶棘韌帶雖然質(zhì)地堅(jiān)韌,但后方有堅(jiān)韌的骶結(jié)節(jié)韌帶作為支撐,能夠?yàn)榻?jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)提供堅(jiān)實(shí)可靠的解剖基礎(chǔ)[16],但與腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)相比,手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷仍較大,且術(shù)野暴露困難[17],術(shù)中出血量相對(duì)較多、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。本研究結(jié)果與賈群玲等[18]的研究結(jié)果一致。另外,腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)通過(guò)將聚丙烯網(wǎng)片懸吊于骶骨岬前縱韌帶,避免了縫線切割導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)[19]。但本研究結(jié)果顯示,兩組患者的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究樣本量較小有關(guān)。此外,與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)中單純將其中一側(cè)骶棘韌帶進(jìn)行懸吊而改變陰道正常軸向相比,腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)能夠通過(guò)將子宮恢復(fù)至正常解剖位,維持陰道的正常軸向,最大限度地降低對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量的影響,與Kong等[13]及孫熠璇和祝紅霞[20]的研究結(jié)果一致。

    綜上所述,腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)均可有效改善盆腔臟器脫垂主客觀癥狀,而與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)相比,腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷性更小,更利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。但對(duì)于合并有重要臟器功能障礙而無(wú)法耐受全身麻醉的患者,經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)能夠在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行,且利用自體組織恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu),避免網(wǎng)片侵蝕,優(yōu)勢(shì)更明顯,因此針對(duì)不同患者需個(gè)體化治療。

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