循肝中靜脈腹腔鏡解剖性半肝切除術(shù)的經(jīng)驗體會

齊碩,陳國棟

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科,湖南衡陽421001)

秉承“精準醫(yī)療,微創(chuàng)先行” 的理念,伴隨影像診斷的快速發(fā)展、器械設(shè)備的持續(xù)改進及肝切除技藝的日益成熟,腹腔鏡解剖性半肝切除已成為治療肝臟腫瘤的重要術(shù)式[1-3]。解剖性半肝切除是指以肝中靜脈為界,最大限度切除患側(cè)的肝組織同時保留最多健側(cè)肝組織的半肝切除術(shù),此術(shù)式可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。而腹腔鏡解剖性半肝切除術(shù)尤其是右半肝切除術(shù),因其解剖位置的特殊性、肝臟切除體積大、腹腔鏡下出血難以控制等因素,在一定程度上增加了手術(shù)的難度[5]?，F(xiàn)就筆者所在單位開展的循肝中靜脈腹腔鏡解剖性半肝切除的一些經(jīng)驗談些體會。

1 三維可視化技術(shù)與肝臟儲備功能評估

三維可視化技術(shù)基于二維CT影像學(xué)資料通過計算機的計算、分析、重建,轉(zhuǎn)換為三維立體圖像,可更直觀觀察肝臟形態(tài)、肝臟病灶,以及肝臟脈管結(jié)構(gòu)和可能變異的解剖結(jié)構(gòu),有助于術(shù)前診治規(guī)劃、評估和制定安全手術(shù)策略[6]。術(shù)前準確評估剩余半肝體積亦是至關(guān)重要的,基于CT數(shù)據(jù)進行的三維可視化技術(shù)能準確計算殘肝體積,有效預(yù)防術(shù)后嚴重肝衰竭的發(fā)生[7]。通過三維可視化技術(shù)指導(dǎo)全面的術(shù)前規(guī)劃、分析,選擇最優(yōu)手術(shù)方案,指導(dǎo)精準半肝切除是避免術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的重要前提。

術(shù)前肝臟儲備功能評估亦是防止術(shù)后發(fā)生嚴重肝功能衰竭的重要前提。目前臨床上常見的肝功能儲備評估方式主要包括影像學(xué)診斷評估、綜合評估、肝功能定量實驗等方式。影像學(xué)診斷評估主要包括基于超聲掃描的肝臟瞬時彈性測定檢查肝纖維化程度、基于CT掃描的三維可視化技術(shù)計算殘肝體積及結(jié)合釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)的MRI掃描評估[8];綜合評估包括Child-Pugh肝功能分級、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分等;肝功能定量實驗最常用的是吲哚氰綠(indocyanine green,ICG)排泄實驗,15 min ICG滯留率(indocyanine green 15 min-retention rate,ICG R15)在20%以下認為可以耐受大范圍肝切除[9]。術(shù)前對肝臟儲備功能進行科學(xué)的評估是解剖性半肝切除的基礎(chǔ)及保證,臨床上需要通過多種評估方式綜合評估,保障半肝切除患者圍術(shù)期的安全性。

2 手術(shù)操作空間的建立與入路選擇

建立流程標準化的手術(shù)操作空間是術(shù)者成功實施手術(shù)的基本要求。手術(shù)操作空間的建立主要從體位的擺放、Trocar的布局、半肝的游離及腹腔內(nèi)肝臟懸吊四方面進行。筆者等的體會:①患者體位取仰臥人字位;②Trocar的布局:臍下方1 cm置入10 mm的觀察孔,由此孔建立氣腹,分別在左、右側(cè)鎖骨中線與腋前線之間肋緣下2橫指處建立副操作孔,左、右側(cè)鎖骨中線與觀察孔、副操作孔連線交點下2橫指建立主操作孔;③半肝的游離:使用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左/右側(cè)冠狀韌帶及三角韌帶,初步解剖暴露第二肝門,游離右半肝過程中盡可能充分解剖第三肝門,有時腫塊巨大,原位切除時可不予充分游離;④腹腔內(nèi)肝臟懸吊:主要是右半肝切除中為了更好地暴露右肝可考慮在肝臟游離后行左肝懸吊,采用自制手套外圈予3-0血管線“8”字縫合,在預(yù)留左肝前緣后從腹壁引出懸吊。通過上述方式建立的手術(shù)操作空間有利于術(shù)者成功進行半肝切除。

手術(shù)入路的個體化選擇亦是手術(shù)順利進行的重要決策。入路核心技術(shù)環(huán)節(jié)為處理第一、二肝門,目標為減少術(shù)中出血及肝臟缺血。腹腔鏡半肝切除按操作方向可分為足側(cè)入路、頭側(cè)入路、背側(cè)入路等[10-12]。根據(jù)本中心的經(jīng)驗,行左半肝切除時,傳統(tǒng)理念為采用足側(cè)入路,在膽囊床處解剖肝中靜脈終末屬支后再行主干全程顯露;亦可采用頭-背側(cè)入路,先解剖第二肝門,離斷肝左靜脈后沿肝中靜脈根部,向足側(cè)行主干全程顯露;筆者等發(fā)現(xiàn)后者具有保護肝中靜脈分支、斷肝過程不“迷路” 等優(yōu)勢,可以作為腹腔鏡解剖性左半肝切除的首選。行右半肝切除時,若腫瘤不大,一般采用足側(cè)入路,頭側(cè)入路及背側(cè)入路開展較少[13];若腫瘤較大,應(yīng)采用原位前入路方式,使用相同的方法解剖肝中靜脈終末屬支后順行找到主干,向頭側(cè)方向進行全程肝中靜脈的顯露,后依次處理第二、第三肝門及肝周韌帶,原位前入路更符合肝臟腫瘤無瘤手術(shù)切除原則,有助于提高根治性切除率[12]。

3 循肝中靜脈平面的解剖及術(shù)中操作技術(shù)

以肝中靜脈為導(dǎo)向的解剖性肝切除可以準確把握肝切除平面,避免損失肝內(nèi)重要管道,最大限度保留功能性肝組織,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14-16]。本中心在半肝切除時采用的肝中靜脈解剖按以下方法:術(shù)中解剖離斷左或右側(cè)肝蒂明確缺血線,有條件時聯(lián)合術(shù)中超聲全程引導(dǎo)。右半肝切除時沿左右半肝的缺血線方位在膽囊床處使用超聲刀切開肝實質(zhì)2～3 cm左右,?？烧业侥┥抑?“攀枝而上找主干” ,逆行從終末屬支找到肝中靜脈的主干[17]。左半肝切除根據(jù)情況,可采用足側(cè)入路,先找到末梢支再顯露主干;也可采用頭側(cè)入路,先解剖第二肝門離斷左肝靜脈及左葉間裂靜脈,顯露肝中靜脈的起始部,向足側(cè)順行全程顯示肝中靜脈的主干,“順藤摸瓜斷枝節(jié)”[17]。整個手術(shù)基于缺血線-肝中靜脈-下腔靜脈三線所構(gòu)平面作為解剖性半肝切除的平面,循肝中靜脈所在平面的肝實質(zhì)離斷,有助于實現(xiàn)解剖性、功能性、精準性肝切除術(shù)。

術(shù)中腔鏡超聲、超聲刀及切割閉合器靈活使用及良好團隊配合是手術(shù)成功實施的安全保障。術(shù)中可使用超聲進行肝中靜脈的位置確定并標記預(yù)切線,指導(dǎo)進行精準肝切除[18];超聲刀是肝實質(zhì)離斷比較適當(dāng)?shù)钠餍?合理的個體化使用可提高效率減少出血;術(shù)中切割閉合器的使用,可以減少術(shù)中的出血、加速肝切除的進程[19];良好的團隊協(xié)作、嫻熟的手術(shù)配合可保證手術(shù)的安全實施[20]。在肝中靜脈表面的操作不能激發(fā)超聲刀,必須以小口鉗夾、分離為主,防止出現(xiàn)靜脈撕裂大出血;若肝中靜脈主干出現(xiàn)篩孔樣出血,可首先予以壓迫止血,若壓迫止血無效,則使用6-0 Prolene線直接縫合血管或采用5-0的Prolene線縫合靜脈兩側(cè)的肝組織達到壓迫止血目的。精細的手術(shù)操作,可有效地防止術(shù)中大出血,保留更多的功能性肝組織,減少術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。

4 ICG熒光手術(shù)導(dǎo)航及血流控制技術(shù)

傳統(tǒng)理念左右半肝的界定為Cantlie線,但當(dāng)肝臟內(nèi)部腫瘤體積較大時,由于腫瘤的擠壓導(dǎo)致肝臟的異常形態(tài)、肝內(nèi)脈管的扭曲,正常的解剖學(xué)定義的Cantlie線可能無法作為左右半肝的真正分界線[21]。而ICG熒光技術(shù)術(shù)中導(dǎo)航,可以精準地進行肝臟切除平面界定,且可以達到不局限于肝表面的立體染色效果,輔助導(dǎo)航手術(shù);同時可用于肝切除斷面的殘余腫瘤偵測、膽瘺偵測等,結(jié)合術(shù)中超聲及術(shù)中快速病理學(xué)檢查,對可疑微小癌灶進行切除及可疑膽瘺的修補,對提高手術(shù)安全性及改善預(yù)后具有重要的應(yīng)用價值[22-23]。ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)能同時彌補術(shù)者經(jīng)驗上的不足,提高手術(shù)的精準度及安全性的同時,縮短學(xué)習(xí)曲線,有助于實現(xiàn)解剖性、根治性肝切除術(shù)[24]。

良好的血流控制技術(shù)可有效地控制肝實質(zhì)離斷時的出血,是安全進行肝切除的有效保證。在進行肝臟離斷時,可以通過頭高腳低的手術(shù)體位、控制液體輸入量及加大麻醉深度等方式來控制低中心靜脈壓,控制中心靜脈壓為1～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),因入肝的血管已經(jīng)阻斷,肝斷面的出血主要來自肝靜脈或者肝短靜脈,控制低中心靜脈壓可以有效地減少術(shù)中出血[25]。另外,術(shù)中對肝靜脈的分支、肝短靜脈解剖位置的熟悉,做到提前預(yù)知可能發(fā)生的出血,預(yù)先對血管小分支進行解剖、血管夾夾閉等。術(shù)中的血流控制、精準解剖、減少出血是預(yù)防術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的重要前提。

5 典型病例分享

5.1 3D腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)

3D腹腔鏡與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相比,還原了真實視覺中的三維立體手術(shù)視野,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡二維視野造成的視覺誤差,從而指導(dǎo)精準肝切除。圖1為左肝腫瘤患者行3D腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)的臨床資料?；颊咝g(shù)前AFP為2.77 ng/ml,無乙肝病史,增強CT及MRI檢查提示為肝惡性腫瘤,直徑3 cm×2.5 cm,術(shù)前三維重建提示腫瘤位于S4段,肝左靜脈、門靜脈S4段分支均有侵犯,具有左半肝切除手術(shù)指征。術(shù)中通過3D腹腔鏡視野游離肝臟后,進行第一肝門左側(cè)肝蒂的解剖,游離肝左動脈、門靜脈左支并結(jié)扎,注意保護其尾葉分支;后根據(jù)左右半肝缺血線解剖出肝中靜脈主干,在控制低中心靜脈壓的前提下循肝中靜脈全程行左半肝切除。術(shù)后復(fù)查增強CT提示腫瘤及左半肝已切除,肝斷面無膿腫形成,術(shù)后病理提示膽管細胞癌(中-低分化腺癌),切緣未見癌,微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)分級為0級。

圖1 3D腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)

5.2 原位前入路腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)

原位前入路肝切除作為更符合肝臟腫瘤無瘤手術(shù)切除原則的術(shù)式,對血流動力學(xué)及殘肝功能的影響較小,適用于腫瘤體積過大或者與腫瘤周圍組織、臟器有粘連無法游離半肝的患者。圖2為右肝巨大腫瘤患者行原位前入路腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)的臨床資料?；颊咝g(shù)前AFP為28.6 ng/ml,有乙肝病史,術(shù)前增強CT及MRI提示右肝占位,直徑約8 cm×7 cm,術(shù)前三維重建提示腫瘤主要位于S5、S6及S7段,手術(shù)方式擬行原位前入路腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)。術(shù)中切除膽囊后,先解剖第一肝門右側(cè)肝蒂血管,離斷右半肝入肝血流后顯示出左右半肝界限,沿膽囊床缺血線切開肝實質(zhì),解剖出肝中靜脈的主干,在控制低中心靜脈壓的條件下循肝中靜脈進行肝實質(zhì)的離斷。術(shù)后復(fù)查右半肝及腫瘤已完整切除,肝斷面無明顯積液。術(shù)后病理提示肝細胞癌,切緣未見癌,MVI分級為0級。

圖2 前入路原位腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)

5.3 ICG熒光導(dǎo)航腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)

ICG熒光技術(shù)通過對腫瘤的精準定位、腫瘤邊界界定、半肝界線界定等方式,對解剖性半肝切除術(shù)的導(dǎo)航效果更精準,可安全地進行肝切除,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。圖3為右肝腫瘤患者ICG熒光術(shù)中導(dǎo)航解剖性肝切除患者的臨床資料?；颊咝g(shù)前AFP為18.41 ng/ml,有乙肝及肝硬化病史,術(shù)前增強CT提示右肝占位,直徑7 cm×8 cm,腫瘤位于右半肝,有右半肝手術(shù)切除指征。通過術(shù)前48 h注射ICG后使用熒光成像設(shè)備偵測,腫瘤區(qū)域出現(xiàn)明顯的熒光邊界;術(shù)中解剖右側(cè)肝蒂阻斷右半肝血流后,靜脈注射ICG反染進行左右半肝邊界界定,熒光成像設(shè)備可見明顯半肝界限,作為導(dǎo)航右半肝切除的預(yù)切線及肝中靜脈的解剖位置指導(dǎo);切除膽囊,沿膽囊床在預(yù)切線處切開肝實質(zhì),解剖出肝中靜脈主干,向頭側(cè)解剖至第二肝門肝中靜脈的根部,循肝中靜脈進行右半肝肝實質(zhì)的離斷。術(shù)后復(fù)查右半肝及腫瘤已完整切除。術(shù)后病理提示中分化肝細胞癌,未侵犯肝臟被膜,離斷面切緣無癌侵犯,MVI級為0級。

圖3 ICG熒光導(dǎo)航腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)

6 結(jié) 論

隨著數(shù)字智能化外科時代的來臨,三維可視化、虛擬現(xiàn)實、混合現(xiàn)實、3D腹腔鏡、熒光腹腔鏡、達芬奇機器人等輔助的智能化影像診療技術(shù)的發(fā)展,為肝臟外科的發(fā)展帶來了新的機遇與挑戰(zhàn),有助于實現(xiàn)真正意義上的解剖性肝切除手術(shù)的“無禁區(qū)”[26]。本中心通過三維可視化技術(shù)指導(dǎo)的術(shù)前精準評估,有助于保障手術(shù)的安全實施;通過建立個體化手術(shù)空間,尤其是右半肝切除的左肝懸吊技術(shù),有助于術(shù)者更好地進行手術(shù)操作;通過綜合多種手術(shù)入路,有助于安全、有效地進行肝中靜脈全程解剖;基于ICG熒光導(dǎo)航的循肝中靜脈平面肝實質(zhì)離斷、精細的手術(shù)操作及有效的血流控制技術(shù),有助于實現(xiàn)解剖性、功能性、精準性肝切除術(shù)。數(shù)字智能化技術(shù)的臨床應(yīng)用,將推動肝臟外科診療體系的革新,實現(xiàn)患者疾病的精準診治與術(shù)后加速康復(fù)[27-28]。

本研究僅針對肝臟腫瘤患者行解剖性半肝切除的研究,未涉及肝內(nèi)膽管結(jié)石行解剖性半肝切除術(shù)的分析。因肝內(nèi)膽管結(jié)石患者往往存在結(jié)石擠壓導(dǎo)致的管道變異,故目前肝內(nèi)膽管結(jié)石是否需行循肝中靜脈的解剖肝切除尚存在爭議,需要高級別的臨床研究支撐。但總的來說,對于肝臟腫瘤患者,循肝中靜脈解剖的腹腔鏡半肝切除術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式,該手術(shù)策略值得在臨床肝臟外科中推廣應(yīng)用。希望今后可以開展多中心隨機對照研究,為進一步評估循肝中靜脈解剖的腹腔鏡半肝切除術(shù)在肝臟外科中的應(yīng)用價值提供高級別的臨床證據(jù),為肝臟外科的發(fā)展提供新的思路。