遠(yuǎn)程健康服務(wù)在母乳喂養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉春勤

(湖北省襄陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽 441800)

隨著近年電子科技的快速發(fā)展，在母嬰護(hù)理領(lǐng)域，遠(yuǎn)程健康服務(wù)對人群健康行為的干預(yù)深入到從孕前到嬰兒疫苗接種的各個時期[1]。母乳喂養(yǎng)對母親、嬰兒和家庭來說都有眾多優(yōu)點，因此世界衛(wèi)生組織推薦從新生兒出生1 h內(nèi)開始純母乳喂養(yǎng)到6個月，再持續(xù)母乳喂養(yǎng)至幼兒2周歲[2]。然而，母乳喂養(yǎng)的開始時間晚、持續(xù)周期短，新生兒6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率低等問題亟待解決[3]。2011年美國醫(yī)學(xué)院會議報告提出，使用新媒體技術(shù)改善母乳喂養(yǎng)行為，并不斷開發(fā)新的技術(shù)平臺來促進(jìn)母乳喂養(yǎng)在人群中的推廣[4]。因此，隨著遠(yuǎn)程健康服務(wù)在母乳喂養(yǎng)干預(yù)的應(yīng)用日益廣泛，本研究將從干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)效果等方面開展綜述，為遠(yuǎn)程健康服務(wù)在母乳喂養(yǎng)中的有效實施提供依據(jù)。

1 遠(yuǎn)程健康服務(wù)開展依托的技術(shù)平臺

1.1基于移動平臺的遠(yuǎn)程母乳喂養(yǎng)干預(yù) 基于移動平臺的健康干預(yù)是指通過手機(jī)、平板電腦等便攜移動設(shè)備為干預(yù)對象提供健康服務(wù)。在遠(yuǎn)程健康干預(yù)實施早期，通過手機(jī)短信發(fā)送健康提醒是最常用的方式。Jiang等[5]在我國上海社區(qū)內(nèi)通過手機(jī)短信的方式開展母乳喂養(yǎng)教育，從孕28周開始至產(chǎn)后12個月，除每周發(fā)送180～210個漢字的短信外，還會在干預(yù)對象分娩、開始哺乳、開始工作及開始添加輔食的時間點向其發(fā)送相關(guān)內(nèi)容的短信?？紤]到受試對象的閱讀或理解能力可能受限，Shauna等[6]通過語音短信的方式開展母乳喂養(yǎng)干預(yù)。該研究采用為期4周、每周2條語音短信的方式來提升6～24個月嬰幼兒父母的喂養(yǎng)能力。然而，這種短信干預(yù)的模式是單向性的，不能根據(jù)受試者的個性化需求提供針對性的健康服務(wù)。Nurit等[7]開展的雙向短信干預(yù)增加了研究者和受試者之間的互動性，大大提升了受試者對健康服務(wù)的滿意度。受試者不僅可通過短信接收營養(yǎng)專家提供的哺乳知識，還可反饋自己的問題和建議，并在上班時間得到營養(yǎng)專家的回復(fù)。一項針對手機(jī)短信干預(yù)的質(zhì)性研究[8]指出，受到工作環(huán)境和個人習(xí)慣的影響，受試者對短信接收的時間和頻率需求不一致，且由于個體受教育程度的差異，手機(jī)短信的內(nèi)容需要簡潔、易懂且充分考慮人群文化差異。Danielle等[9]的研究通過12位有經(jīng)驗的母嬰執(zhí)業(yè)護(hù)士24 h輪班接聽照顧者的電話，遠(yuǎn)程回復(fù)其提出的母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題，能夠為每一位照顧者提供個性化的健康咨詢，但對人力需求較高，不利于大面積開展。

隨著智能手機(jī)和平板電腦的普及，遠(yuǎn)程健康服務(wù)也從單一的短信和電話方式擴(kuò)展到了社交平臺或?qū)I(yè)應(yīng)用(Application,APP)，形式更加多樣。2011年國際哺乳顧問協(xié)會(International lactation consultant association,ILCA)首次開通了母乳喂養(yǎng)教育專業(yè)博客[10]。目前，國外多個專業(yè)母乳喂養(yǎng)機(jī)構(gòu)都在其官方社交平臺(如Twitter,Facebook等)開展健康教育。國際認(rèn)證哺乳顧問(International board certified lactation consultant,IBCLC)關(guān)于在社交平臺開展母乳喂養(yǎng)教育的指導(dǎo)意見中指出，可視化的內(nèi)容、視頻、圖片等更容易吸引相關(guān)人群主動接受喂養(yǎng)知識，提升其在干預(yù)過程的參與度和積極反饋，這是遠(yuǎn)程健康干預(yù)成功的重點[10]。相對國外研究，我國基于微信、QQ等平臺的母乳喂養(yǎng)健康干預(yù)更加多樣化，互動性更強(qiáng)。丁娟等[11]通過建立微信、QQ、飛信群對社區(qū)居民進(jìn)行母乳喂養(yǎng)干預(yù)，通過群內(nèi)發(fā)送消息、組織討論和答疑等形式促進(jìn)健康教育、護(hù)患交流和同伴支持等為哺乳期婦女提供社會支持。王陽等[12]通過微信公眾號發(fā)布健康教育信息并通過后臺留言收集受試者的反饋發(fā)現(xiàn)，相對于微信群，公眾號的文字推送排版更加流暢、圖文視頻信息更加豐富，有利于提升受試者的閱讀興趣。且公眾號的在發(fā)布之前可由多位專家審核，確保內(nèi)容更加科學(xué)準(zhǔn)確，但互動性不及前者。此外一些為滿足特定需求而開發(fā)的母乳喂養(yǎng)專業(yè)應(yīng)用更加注重哺乳期女性的參與度，不僅推送母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識，還鼓勵母親采用飲食日記的方式來跟蹤嬰幼兒的哺乳狀態(tài)，但關(guān)于此類應(yīng)用開發(fā)團(tuán)隊專業(yè)性和干預(yù)效果的相關(guān)研究較為少見。

1.2基于非移動平臺的遠(yuǎn)程母乳喂養(yǎng)干預(yù) 在信息化平臺建立的初始時期，視頻會議是最常見的遠(yuǎn)程健康干預(yù)方式。研究者傾向于向偏遠(yuǎn)地區(qū)的初產(chǎn)婦提供每周一次的遠(yuǎn)程視頻會議指導(dǎo)其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[13-14]。Kandice等[15]對12周內(nèi)開展的83次遠(yuǎn)程會議回顧性分析發(fā)現(xiàn)，參與者咨詢最多的問題為乳房脹痛、乳頭感染和哺乳姿勢等。該研究與另一項質(zhì)性研究結(jié)果相似，相對電話隨訪和短信提醒，視頻會議更便于交流和知識理解，滿意度更高[13]。但是另一項關(guān)于遠(yuǎn)程健康干預(yù)隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，相對于其他干預(yù)方式，視頻會議對母乳喂養(yǎng)結(jié)果的提升并無顯著性意義[2]。除了遠(yuǎn)程視頻會議外，Jennifer等[16]研發(fā)的母乳喂養(yǎng)教育資源網(wǎng)站為哺乳期的母親和父親提供專業(yè)的咨詢和教育。該網(wǎng)頁首先對參與者的需求進(jìn)行評估評估，根據(jù)評估結(jié)果為其提供個性化的專業(yè)支持，并在結(jié)束后對效果進(jìn)行評價。Azza等[17]開發(fā)的網(wǎng)站除了為干預(yù)對象提供母乳喂養(yǎng)教育外，還邀請其填寫分娩后1個月內(nèi)的新生兒喂食和排泄日記，以促進(jìn)父母主動觀察新生兒的喂養(yǎng)狀態(tài)。專業(yè)網(wǎng)站突破了移動平臺內(nèi)存、網(wǎng)絡(luò)等限制，視頻、圖片播放更加流暢，參與者體驗度更好，但便捷性相對較差。

信息化平臺在母乳喂養(yǎng)專業(yè)化管理方面優(yōu)勢突出，利用信息化平臺構(gòu)建的閉環(huán)式管理方案得到廣泛應(yīng)用。熊穎超等[18]利用條形碼、無線網(wǎng)絡(luò)和移動終端技術(shù)構(gòu)建的閉環(huán)系統(tǒng)實現(xiàn)了母乳的接收、貯存到使用的全過程跟蹤，有效落實了新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal intensive care unit，NICU)內(nèi)母乳喂養(yǎng)操作的查對原則，促進(jìn)了母乳的規(guī)范化管理和準(zhǔn)確使用。采用互利網(wǎng)平臺向NICU住院患兒家屬推送母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢、運送及存儲母乳的注意事項以及送乳時間等更加生動有效，便于家屬掌握，能保證母乳喂養(yǎng)安全性以及減少護(hù)理人員工作量[19]。孫黎等[20]將NICU的母乳喂養(yǎng)操作接入醫(yī)院信息與管理平臺(HIMSS 7)，實現(xiàn)了家屬、護(hù)士與醫(yī)生三者之間的聯(lián)動。家屬可以通過手機(jī)接收擠奶送乳和母乳使用信息，既能準(zhǔn)確了解母乳的使用時間和去向，又保證了母乳的及時供給且避免浪費。醫(yī)生也可以根據(jù)系統(tǒng)反饋的母乳喂養(yǎng)信息對醫(yī)囑做出適當(dāng)調(diào)整。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的開展與推廣，智能化信息平臺還可以向母嬰居家護(hù)理延伸。孕產(chǎn)婦通過平臺點單，專業(yè)人員上門服務(wù)，能夠有效解決產(chǎn)婦實際喂養(yǎng)和撫育過程中的問題[21]?；谛畔⒒脚_的母乳喂養(yǎng)閉環(huán)式管理，實現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員與患兒家屬的線上溝通，既加強(qiáng)了NICU內(nèi)外的聯(lián)系，又能夠提升護(hù)士和醫(yī)生的工作效率及母乳的規(guī)范化管理和精確使用，為醫(yī)院母乳喂養(yǎng)的管理提供了便利。

2 遠(yuǎn)程健康服務(wù)在母乳喂養(yǎng)干預(yù)中的效果

2.1母乳喂養(yǎng)行為 遠(yuǎn)程健康干預(yù)能夠促進(jìn)早期母乳喂養(yǎng)的成功開始。世界衛(wèi)生組織推薦在新生兒出生1 h內(nèi)便開始母乳喂養(yǎng)，研究[11]表明新生兒出生1 h 內(nèi)和1周內(nèi)的母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷能夠明顯影響其生存質(zhì)量和母親后期的哺乳感受，因此早期母乳喂養(yǎng)開始率是評價干預(yù)效果的重要指標(biāo)之一。黃曉芹等[22]通過類實驗性研究對產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)教育，干預(yù)組在傳統(tǒng)健康教育方式的基礎(chǔ)上同時采用微信進(jìn)行哺乳指導(dǎo)，結(jié)果顯示干預(yù)組在早產(chǎn)兒出生24 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)的比例明顯高于對照組。Nurit等[7]研究發(fā)現(xiàn)，雙向短信干預(yù)能夠提升參與者在產(chǎn)后48 h內(nèi)與哺乳顧問聯(lián)系的機(jī)會，從而促進(jìn)新生兒早期母乳喂養(yǎng)的開始。同時，張英霞等[23]研究結(jié)果顯示，相對于常規(guī)隨訪組，接受微信聯(lián)合QQ遠(yuǎn)程健康教育的產(chǎn)婦在產(chǎn)后1周母乳喂養(yǎng)成功率更高。

遠(yuǎn)程健康干預(yù)能夠促進(jìn)出生后6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)的持續(xù)，降低早期斷乳率和過早的輔食添加行為。研究[24]表明，出生后6個月內(nèi)采用純母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒患病住院的概率明顯低于接受其他喂養(yǎng)方式的嬰幼兒。如母乳喂養(yǎng)持續(xù)到產(chǎn)后24個月，6～23個月大的嬰幼兒由于傳染導(dǎo)致的發(fā)病率和死亡率將降低一半[13]。因此，提升產(chǎn)后6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率和降低斷乳率是遠(yuǎn)程健康干預(yù)的重要目標(biāo)。Azza等[17]通過自主開發(fā)的網(wǎng)頁對產(chǎn)婦進(jìn)行哺乳指導(dǎo)并囑其填寫新生兒喂養(yǎng)日記，隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示產(chǎn)后3個月新生兒純母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組。Jiang等[5]為期66周的社區(qū)產(chǎn)婦隨訪研究結(jié)果顯示，通過短信進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)能有效提升產(chǎn)后6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率和降低產(chǎn)后4個月內(nèi)輔食添加率。但是該方式對產(chǎn)后6個月時斷乳率無明顯影響，可能與產(chǎn)婦回歸工作崗位有關(guān)。丁娟等[11]的類似實驗性研究結(jié)果也顯示，通過社交軟件接受母乳喂養(yǎng)干預(yù)的研究人群，產(chǎn)后1個月和4個月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組。產(chǎn)后6個月時兩組差異不明顯，分析與家庭喂養(yǎng)觀念有關(guān)。而干預(yù)組6、9、12個月的斷乳率都低于觀察組。因此，遠(yuǎn)程健康干預(yù)能夠提升嬰幼兒的純母乳喂養(yǎng)率。由于斷乳率的研究需要長時間隨訪，對研究團(tuán)隊能力要求較高，所以到大多數(shù)研究僅報告了產(chǎn)后6～12個月的喂養(yǎng)情況。遠(yuǎn)程健康干預(yù)在延長母乳喂養(yǎng)時間方面的效果有待進(jìn)一步研究。

2.2母乳喂養(yǎng)知識、態(tài)度和自我效能 產(chǎn)婦及其他家庭照顧者對母乳喂養(yǎng)知識的掌握和對待母乳喂養(yǎng)的態(tài)度及效能是影響母乳喂養(yǎng)行為的主要因素[25]。Jennifer等[16]通過自主開發(fā)的網(wǎng)頁對新生兒父母進(jìn)行母乳喂養(yǎng)干預(yù)，并采用母乳喂養(yǎng)效能簡版量表(Breastfeeding self-efficacy short form,BSESF)、Iowa嬰兒喂養(yǎng)態(tài)度量表(Lowa infant feeding attitude scale,IIFAS)和母乳喂養(yǎng)知識問卷(Breastfeeding knowledge questionnaire)評估受試者的母乳喂養(yǎng)效能、態(tài)度和知識，結(jié)果顯示干預(yù)后父母雙方的母乳喂養(yǎng)知識、態(tài)度及自我效能都有明顯提升。我國類似研究結(jié)果也表示通過自主設(shè)計的量表進(jìn)行評估，基于微信平臺的母乳喂養(yǎng)干預(yù)能夠提升產(chǎn)婦的喂養(yǎng)知識和態(tài)度[11-12]。Karen等[26]在班杜拉自我效能理論的基礎(chǔ)上開發(fā)了母乳喂養(yǎng)效能問卷并進(jìn)行應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，電話咨詢對提升母乳喂養(yǎng)的效能有統(tǒng)計學(xué)意義，但改變幅度不大，結(jié)果受電話溝通的質(zhì)量影響較大。同時，張萍等[27]使用中文版母乳喂養(yǎng)效能簡版量表研究發(fā)現(xiàn)，基于微信群的健康干預(yù)方案對母乳喂養(yǎng)效能的促進(jìn)效果明顯優(yōu)于每周1次電話隨訪。在微信群中產(chǎn)婦可以及時與哺乳顧問進(jìn)行溝通反饋，還可以從其他群成員處獲得同伴支持。因此，遠(yuǎn)程健康干預(yù)能夠提升母乳喂養(yǎng)知識、態(tài)度和效能，但不同的干預(yù)方式結(jié)果有差異。且母乳喂養(yǎng)知識、態(tài)度和效能的評價工具具有多樣性，應(yīng)當(dāng)根據(jù)研究目的選取適當(dāng)?shù)难芯抗ぞ?。目前，BSESF問卷經(jīng)過漢化和文化調(diào)試作為測量母乳喂養(yǎng)自我效能的工具已經(jīng)在國內(nèi)外被廣泛使用，具有良好的信效度[16,27]。IIFAS量表的漢化版本也在我國澳門地區(qū)產(chǎn)婦中具有良好的信效度，能夠有效測量我國產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)態(tài)度[28]。針對母乳喂養(yǎng)知識的研究工具還不太成熟，大多由研究者根據(jù)研究需求自行編制[28]。在選擇其他國外學(xué)者編制和廣泛使用的工具時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循漢化流程，對工具進(jìn)行文化調(diào)適和檢驗后再使用。自行編制研究工具時也應(yīng)當(dāng)注意編制流程的科學(xué)性并進(jìn)行工具信效度的檢驗后方可使用。

2.3母嬰健康 遠(yuǎn)程健康干預(yù)對母乳喂養(yǎng)知識和技能的指導(dǎo)還有利于產(chǎn)婦進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)，促進(jìn)其產(chǎn)后恢復(fù)。Azza等[17]研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠持續(xù)降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁情緒，但遠(yuǎn)程健康干預(yù)模式與傳統(tǒng)干預(yù)模式之間的差異不顯著。崔嫦婷等[29]研究結(jié)果則表示，相對于傳統(tǒng)干預(yù)模式，通過微信平臺接受喂養(yǎng)指導(dǎo)的產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量和睡眠效率都有顯著優(yōu)勢，且干預(yù)組的子宮收縮和自然惡露情況都優(yōu)于對照組。此外，接受遠(yuǎn)程母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)的產(chǎn)婦發(fā)生乳頭疼痛、乳頭凹陷及皸裂等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低[21,30]。科學(xué)合理的喂養(yǎng)對新生兒的生長發(fā)育和健康也有促進(jìn)作用。冉伶[31]通過微信公眾號對405名新生兒進(jìn)行為期1年的喂養(yǎng)指導(dǎo)，跟蹤性研究結(jié)果顯示干預(yù)組新生兒滿月及滿周歲時的身高、體質(zhì)量都優(yōu)于傳統(tǒng)隨訪組，且肥胖、營養(yǎng)不良、佝僂病、缺鐵性貧血等營養(yǎng)不良性疾病的患病率都明顯降低。因此，遠(yuǎn)程健康干預(yù)能夠指導(dǎo)照顧者進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)，有利于促進(jìn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)和新生兒的生長發(fā)育，降低哺乳并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

遠(yuǎn)程健康干預(yù)在促進(jìn)母乳喂養(yǎng)開始、提升嬰兒6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率和延長母乳喂養(yǎng)時間方面具有顯著效果。同時還可以改善新生兒照顧者關(guān)于母乳喂養(yǎng)的知識、態(tài)度和自我效能，促進(jìn)產(chǎn)婦健康恢復(fù)和新生兒成長。醫(yī)院信息化平臺的建設(shè)，改善了護(hù)理工作模式，提升了護(hù)理工作的效率和質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在母乳喂養(yǎng)的延續(xù)性護(hù)理中繼續(xù)推廣。然而，遠(yuǎn)程健康干預(yù)效果由于干預(yù)方式和質(zhì)量的不同存在較大差異。移動平臺具有便捷性和多樣性，便于針對大群體開展“一對多”的健康干預(yù)，不受時間和地點的限制。而非移動平臺突破了內(nèi)存限制，便于采取“一對一”的干預(yù)模式，針對個體需求設(shè)計干預(yù)方案。在實際應(yīng)用過程中，研究者應(yīng)當(dāng)注重干預(yù)設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。在干預(yù)前可以對受試者的需求進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的干預(yù)措施；編輯干預(yù)內(nèi)容時，注意簡單易懂，避免給受教育程度較低的人群帶來閱讀理解障礙；干預(yù)內(nèi)容發(fā)布前由多位專家共同審核，確保其正確科學(xué)。目前，遠(yuǎn)程健康干預(yù)對母乳喂養(yǎng)效果的研究多集中在產(chǎn)后4～6個月，基于大樣本、長隨訪時間的隨機(jī)對照試驗或隊列研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)。