急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的外科治療*

紀(jì)靜宇，李 沁，熊炯炘，柯尊祥，李毅清△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1血管外科 2胰腺外科，武漢 430022

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)是各種原因引起的腸系膜上動(dòng)脈血供減少或停止，造成相應(yīng)腸管發(fā)生急性缺血或壞死的臨床急腹癥。AMI患者中，約2/3與血栓栓塞閉塞性病變有關(guān)。其中，急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE)是最常見(jiàn)的原因[1-2]，而70%腸系膜上動(dòng)脈閉塞由血栓栓塞導(dǎo)致[3]。

AMI早期通常被認(rèn)為是一種少見(jiàn)病。隨著生活水平的提高和人口老齡化加劇，AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素不斷增加，逐漸發(fā)展為較常見(jiàn)病[1]。研究表明，在75歲以上罹患急腹癥人群中，AMI是比急性闌尾炎和腹主動(dòng)脈瘤破裂更常見(jiàn)的病因[4]。大多數(shù)AMI患者存在合并癥[5]，自身耐受力欠佳，且疾病早期易漏診誤診，一旦發(fā)生腸壞死，極易危及生命，死亡率高達(dá)60%～100%[6-7]。

ASMAE的栓子主要來(lái)源于心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、近期發(fā)生的心肌梗死、充血性心力衰竭等所致的贅生物及心腔附壁血栓。ASMAE的發(fā)生與腸系膜上動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[8]。腸系膜上動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈前壁，發(fā)出角度小，走行近似平行，血流方向一致，管徑較粗，脫落的栓子易進(jìn)入，在血管狹窄處或分叉處栓塞血管。栓塞多見(jiàn)于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出部或其下方3～10 cm范圍內(nèi)[9]。

腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)小腸(空腸、回腸)和右半結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸)。當(dāng)血流減少或中斷時(shí)，一半患者會(huì)發(fā)生上述整個(gè)區(qū)域腸管的缺血或壞死，82%的患者會(huì)出現(xiàn)至少2處腸管的缺血或壞死[10]。單純的腸管切除只能挽救少數(shù)患者，且僅限于分支閉塞但是近端主干血供開(kāi)放的病例。ASMAE患者死亡率與治療的時(shí)間直接相關(guān)[1，11-12]。在不可逆腸壞死發(fā)生前，應(yīng)通過(guò)腔內(nèi)技術(shù)和外科手術(shù)早期恢復(fù)腸系膜血供，延緩病情進(jìn)展，減少死亡。血管腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，是無(wú)明顯腸壞死或腹膜炎征象ASMAE患者的治療首選[9,13]。常用的血管腔內(nèi)治療方式有置管溶栓術(shù)、血管腔內(nèi)取栓術(shù)、支架植入術(shù)等。當(dāng)出現(xiàn)明顯腹膜炎，提示腸缺血嚴(yán)重，需不失時(shí)機(jī)地剖腹探查評(píng)估腸管活性，及時(shí)取出腸系膜上動(dòng)脈血栓和切除壞死腸管。狹義上，對(duì)于保守治療或腔內(nèi)治療失敗的患者，外科手術(shù)是首選治療方式[9,14]；廣義上，任何ASMAE患者均可早期行外科手術(shù)，因其可有效判斷是否存在腸壞死且可迅速恢復(fù)腸系膜血供。開(kāi)放手術(shù)治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其一可直觀評(píng)估動(dòng)脈栓塞和腸管缺血程度；其二可直接評(píng)估動(dòng)脈灌注恢復(fù)后腸管復(fù)原情況，決定進(jìn)一步治療方案；其三對(duì)于不可逆壞死腸管，切除后可明顯改善患者中毒癥狀。

在優(yōu)先使用何種方式開(kāi)放腸系膜血供方面，選用外科手術(shù)還是腔內(nèi)治療，一直存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，腔內(nèi)治療在腸管切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者死亡率等方面優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[5,15-16]。然而這些報(bào)道多為單中心研究，樣本量少，血運(yùn)重建率低，缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，存在較大的選擇偏倚。而且，需要開(kāi)放手術(shù)的患者往往腸缺血更為嚴(yán)重，出現(xiàn)不可逆腸壞死需行腸管切除的概率更大，使得就其治療效果與腔內(nèi)治療的患者進(jìn)行比較存在樣本異質(zhì)性的問(wèn)題。事實(shí)上，成功的腔內(nèi)治療取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和醫(yī)生的熟練程度。由于患者病情和解剖因素的差異，并不是每個(gè)病例均適合腔內(nèi)治療，且因腔內(nèi)治療不能有效評(píng)估腸管的活性，對(duì)于保守治療和腔內(nèi)治療效果不佳的患者，手術(shù)治療仍是首選[9]，通過(guò)開(kāi)放手術(shù)重建腸系膜血運(yùn)仍存在其合理性和必要性。本文就ASMAE的外科治療作一綜述。

1 ASMAE的診斷

在ASMAE早期，臨床癥狀重而腹部體征不明顯，容易漏診或誤診延誤治療。研究認(rèn)為診斷明確時(shí)間與腸管活性和患者死亡率有直接關(guān)系[1,17-18]。因此早期明確診斷，及時(shí)有效治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[19-20]。ASMAE早期癥狀不典型，對(duì)于突發(fā)腹痛和存在血栓形成危險(xiǎn)因素的患者，提高警惕和提出疑診是明確診斷的前提。ASMAE三聯(lián)征是早期診斷的線索，即劇烈腹痛而沒(méi)有相應(yīng)體征、胃腸道排空癥狀(嘔吐，腹瀉等)、存在栓子的來(lái)源(如房顫，心臟瓣膜病)[21]。

目前還沒(méi)有血液標(biāo)志物用于早期診斷ASMAE[4,15,22-24]。D-二聚體是反映機(jī)體高凝或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)的血漿標(biāo)志物，具有高敏感性和低特異性的特點(diǎn)，可用于排除血栓性疾病[25-27]。檢測(cè)到正常的D-二聚體水平基本可以排除腸系膜上動(dòng)脈血栓閉塞性病變[22-23]。高分辨率CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)已經(jīng)取代數(shù)字剪影血管造影(DSA)成為診斷AMI的首選，其敏感性為73%～100%，特異性為90%～100%[22,28-31]。腹部增強(qiáng)CT或CTA不僅可以觀察腸系膜血管及其分支，還可以評(píng)估腸管是否缺血和判斷腹腔情況，同時(shí)可以與腹部其他疾病進(jìn)行鑒別。多層螺旋CT三維重建可清楚顯示腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)栓子，多種重組方式可見(jiàn)栓子大小、栓塞程度和栓塞范圍，腸系膜上動(dòng)脈截?cái)嗷虿糠秩笔д飨笫窃\斷的重要依據(jù)。

2 ASMAE的手術(shù)時(shí)機(jī)

決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵在于判斷腸管是否壞死及壞死程度。血漿乳酸鹽是無(wú)氧糖酵解的終末產(chǎn)物，可反映全身的灌注狀態(tài)。血漿乳酸在早期診斷腸缺血方面敏感性高[6]，特異性低[32]。一項(xiàng)納入34例患者的研究認(rèn)為連續(xù)的乳酸鹽濃度和pH值測(cè)定在預(yù)測(cè)腸管缺血程度上作用有限[33]。但有一點(diǎn)很明確，血乳酸鹽水平連續(xù)升高是全身狀況惡化，灌注不足，甚至死亡的標(biāo)志[32-33]。對(duì)于診斷明確的ASMAE患者，乳酸值連續(xù)升高反映系統(tǒng)功能惡化，同時(shí)提示積極介入的必要性。血漿乳酸值大于2.5 mmol/L則高度提示腸壞死，但其特異性并不高。

腹部增強(qiáng)CT或CTA在評(píng)估病情嚴(yán)重程度上有重要價(jià)值。高分辨率薄層增強(qiáng)CT/CTA在動(dòng)脈期可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈截?cái)嗷虿糠秩笔д飨?，提示腸系膜上動(dòng)脈閉塞程度和分支動(dòng)脈累及范圍；在靜脈期可見(jiàn)腸壁增厚，腸管擴(kuò)張或積氣，門靜脈積氣，腸系膜水腫或腹水。腸壁或門靜脈系統(tǒng)積氣標(biāo)志著嚴(yán)重透壁性缺血，是腸管壞死的確切征象[33]。進(jìn)行性加重的腹痛或腹脹，持續(xù)的血便或腸鳴音消失，也提示病情嚴(yán)重，往往需要及時(shí)的手術(shù)干預(yù)。在病程中，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張等體征，往往提示腸壞死合并腹膜炎，是剖腹探查的指征。

3 腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)

在早期，ASMAE治療以單純腸切除為主，在挽救了部分患者生命的同時(shí)，也因大段腸管缺失導(dǎo)致的吸收障礙而嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。1951年，Klass[34]首次報(bào)道了1例腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)后48 h患者突發(fā)急性左心衰死亡，尸檢進(jìn)一步證實(shí)了死亡原因，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈主干通暢且術(shù)中可疑壞死的腸管恢復(fù)正常。Shaw等[35]于1957年實(shí)施了1例腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)中未作腸切除，術(shù)后患者存活。1958年Miller等[36]報(bào)告了1例腸系膜上動(dòng)脈取栓聯(lián)合小腸切除后存活的病例。之后，陸續(xù)有術(shù)中取栓同時(shí)部分切除或不切除腸管取得滿意結(jié)果的病例報(bào)告[5,11,37-39]。Bergan等[2]提出腸切除前重建腸系膜上動(dòng)脈血供可提高ASMAE的存活率，從而使ASMAE的治療從單純腸切除轉(zhuǎn)向了血管重建后的選擇性腸切除。腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)在臨床開(kāi)展后，一些患者得以保留足夠長(zhǎng)的腸道，避免術(shù)后吸收障礙的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量。

實(shí)施腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，通常取正中切口進(jìn)腹便于手術(shù)探查，進(jìn)腹后首要的是選擇合適的入路暴露腸系膜上動(dòng)脈。腸系膜上動(dòng)脈約平第1腰椎高度起自腹主動(dòng)脈前壁，經(jīng)胰頸后方下行，越過(guò)十二指腸水平部的前方進(jìn)入腸系膜根部向右髂窩方向走行。一般常用有3條路徑顯露腸系膜上動(dòng)脈。其一，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶暴露小網(wǎng)膜囊后壁，在胰體下緣切開(kāi)后腹膜并向胰頭方向逐層分離至胰頸和胰體移行區(qū)，可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈和伴行的腸系膜上靜脈，然后自上而下分離出腸系膜上動(dòng)脈及其主要分支動(dòng)脈；其二，向頭側(cè)掀起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸，展開(kāi)橫結(jié)腸系膜，可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈在胰腺下緣分出的結(jié)腸中動(dòng)脈，循著結(jié)腸中動(dòng)脈向根部分離找到腸系膜上動(dòng)脈主干；其三，將小腸和大網(wǎng)膜分別向左側(cè)和頭側(cè)掀開(kāi)完全暴露出腸系膜根部，小心分離出腸系膜上動(dòng)脈，并依次向上、向下逐層分離腸系膜上動(dòng)脈主干和主要分支動(dòng)脈。栓塞的腸系膜上動(dòng)脈缺乏彈性，周圍組織因缺血水腫可能導(dǎo)致分離困難，需聯(lián)合上述策略完整地顯露出腸系膜上動(dòng)脈及其分支。

分離腸系膜上動(dòng)脈過(guò)程中，血管若呈條索狀且無(wú)搏動(dòng)，證明已發(fā)生栓塞，應(yīng)避免過(guò)度牽拉或擠壓致血栓脫落阻塞末梢分支。全身肝素化后，以阻斷帶環(huán)繞血栓的遠(yuǎn)近端和主要分支動(dòng)脈，在結(jié)腸中動(dòng)脈和右結(jié)腸動(dòng)脈之間的一段腸系膜上動(dòng)脈前壁橫行切開(kāi)。在切口周圍的血栓，可用血管鑷取出甚至擠壓出血管；根據(jù)血管直徑可選用3Fr或4Fr的Fogarty取栓導(dǎo)管分別插入腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端拖出血栓，血栓拖出后即有鮮血涌出說(shuō)明血管恢復(fù)通暢，可多次使用Fogarty導(dǎo)管反復(fù)取栓以確保血栓完全取出；對(duì)于分支動(dòng)脈血栓，沿血管走行縱行切開(kāi)動(dòng)脈壁，可選用3Fr或2Fr的Fogarty取栓導(dǎo)管插入動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端拖出血栓。栓塞的血管質(zhì)地較脆，在取栓過(guò)程中需非常小心，避免腸系膜血管損傷或破裂。取栓完成后用肝素生理鹽水反復(fù)沖洗血管腔，單次、少量地注入溶栓藥(rt-PA或尿激酶)可能利于恢復(fù)腸系膜末梢循環(huán)，還可注入罌粟堿等血管擴(kuò)張藥預(yù)防血管痙攣[40]。上述步驟完成后，縫合動(dòng)脈時(shí)需注意可能出現(xiàn)的血管狹窄，橫行切口可直接以無(wú)損傷縫線縫合，一般不會(huì)造成狹窄；縱行切口因連續(xù)縫合出現(xiàn)的內(nèi)翻易導(dǎo)致狹窄，可用血管補(bǔ)片修補(bǔ)預(yù)防狹窄；若動(dòng)脈管徑較細(xì)，不論橫行或縱行動(dòng)脈切口，均應(yīng)用血管補(bǔ)片修補(bǔ)預(yù)防狹窄。

腸系膜上動(dòng)脈取栓后如小腸血供不盡理想，可進(jìn)一步行動(dòng)脈旁路術(shù)，防止腸供血不足或血管腔內(nèi)壓力過(guò)低再次形成血栓[9,41]。常用術(shù)式有腸系膜上動(dòng)脈-右髂動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合、腸系膜上動(dòng)脈-右髂動(dòng)脈架橋術(shù)、腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合及腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈架橋術(shù)。自體靜脈血管對(duì)于感染有很好的抵抗力，而人工血管具有防止旁路血管扭曲的作用。因此在選擇橋接血管時(shí)需考慮到其各自的特性。腸管活力明確的患者可選用人工血管，自體大隱靜脈適用于已存在腸壞死的患者。

4 ASMAE手術(shù)損傷控制

在腹部急診患者中，損傷控制是外科治療需遵循的基本原則，同樣適用于合并腹膜炎的ASMAE病例[42-43]。其核心在于避免復(fù)雜的根治性操作，只處理危及患者生命的外科情況，待生命體征平穩(wěn)后再行確定性手術(shù)治療。在ASMAE手術(shù)治療中，損傷控制體現(xiàn)在早期恢復(fù)腸系膜血供和切除壞死腸管而避免一期行腸吻合術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后二期手術(shù)處理[44]。短腸綜合征是ASMAE術(shù)后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥，在行腸切除術(shù)時(shí)，盡可能保留功能腸段，如近端空腸和遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸。

4.1 缺血/再灌注損傷

缺血/再灌注損傷即缺血組織、器官重新獲得血液供應(yīng)，不僅不能使組織、器官功能恢復(fù)，反而加重了功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)破壞的臨床現(xiàn)象。缺血時(shí)間越長(zhǎng)，越易發(fā)生再灌注損傷；相反，壞死組織卻不易發(fā)生再灌注損傷。在腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)開(kāi)通后，特別是瀕臨壞死腸管血供恢復(fù)后需警惕再灌注損傷的發(fā)生，其可進(jìn)一步加重腸缺血或致腸壞死。嚴(yán)重情況下，缺血組織在無(wú)氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物(炎癥因子、酸性物質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)K+/Ca2+等)進(jìn)入全身循環(huán)，可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至導(dǎo)致多器官功能障礙。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)下，可動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿改善腸氧動(dòng)力學(xué)[45]。靜脈內(nèi)應(yīng)用氧自由基清除劑或皮質(zhì)激素也可減輕炎癥反應(yīng)，緩解再灌注損傷的不利影響[46-47]。

4.2 腸管活性評(píng)估

腸缺血范圍可能是廣泛的，包括空腸、回腸、結(jié)腸受累，單純的黏膜受損甚至全層壞死都有可能發(fā)生。壞死腸管呈紫黑色，腸管擴(kuò)張無(wú)彈性、蠕動(dòng)消失、腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此時(shí)切除壞死腸管是唯一可能挽救患者生命的治療方法?；盍梢苫?yàn)l臨壞死的腸管，表現(xiàn)為散在的腸壁發(fā)紺、蠕動(dòng)減弱、動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，切除則須慎重。

有研究將術(shù)中以多普勒檢測(cè)動(dòng)脈血流和靜脈注射熒光素檢測(cè)紫外熒光模式應(yīng)用于腸活力評(píng)估中與臨床判斷評(píng)估腸活力進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)熒光素檢測(cè)準(zhǔn)確性更高[48]。但是，熒光素檢測(cè)法和多普勒超聲并未在臨床得到廣泛應(yīng)用。剖腹手術(shù)中基于臨床征象的腸活力評(píng)估是合理可靠的，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性較高[48-49]，仍是推薦的首選方法[50]。

術(shù)中腸系膜灌注恢復(fù)后進(jìn)一步評(píng)估腸管活力，若活性仍可疑，進(jìn)行熱敷、腸系膜根部注射普魯卡因，觀察30 min后若腸管對(duì)機(jī)械刺激無(wú)反應(yīng)，腸管顏色和動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)改善，則腸管活力恢復(fù)的可能性不大，可積極切除。若仍難以判斷腸管活力，可將可疑腸管曠置腹外，持續(xù)抗凝觀察12～36 h，若缺血仍未改善則行二次探查。

5 小結(jié)

ASMAE早期癥狀不典型，易漏診誤診，在臨床實(shí)踐中需提高警惕。詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)和多時(shí)段反復(fù)查體是獲得準(zhǔn)確診斷與判斷病情輕重的最重要手段。高分辨率CTA是診斷ASMAE的首選影像學(xué)檢查。早期無(wú)明顯腸壞死、腹膜刺激征較輕微的ASMAE患者可首選腔內(nèi)治療，若病情仍進(jìn)展或出現(xiàn)腸壞死征象應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)治療亦有其不可替代的優(yōu)勢(shì)，可直觀評(píng)估腸管活性，快速改善腸缺血狀態(tài)，是挽救危急患者的重要手段。總之，及時(shí)有效的治療是降低ASMAE死亡率的關(guān)鍵。