境外輸入新型冠狀病毒肺炎無癥狀感染者的臨床特征及實驗室指標(biāo)的動態(tài)變化

荊 楠，李 軼，袁有華，肖 征，朱春凱，王慧玲，李 剛

河南省人民醫(yī)院檢驗科，河南鄭州 450003

2019年12月以來，由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在世界范圍內(nèi)迅速蔓延，疫情防控形勢極其嚴(yán)峻。目前，我國疫情得到了有效控制，但美國、西班牙、意大利、法國、德國、伊朗等國家疫情形勢不容樂觀。境外輸入病例是目前我國新發(fā)病例的主要來源，而無癥狀感染者可成為隱匿傳染源，導(dǎo)致疫情擴(kuò)大。因此，了解境外輸入無癥狀感染者的臨床特征及實驗室指標(biāo)變化情況，對及時隔離、診治此類患者至關(guān)重要。本研究對本院收治的25例境外輸入無癥狀感染者的臨床資料及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行動態(tài)分析，以期提高臨床對COVID-19的認(rèn)識，為制訂疫情防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年3月1日至5月31日本院收治的境外輸入COVID-19無癥狀感染者25例為研究對象，所有患者SARS-CoV-2核酸檢測陽性，且無發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉疼痛等臨床癥狀。所有患者均根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》診斷為無癥狀感染者。 25例無癥狀感染者中男23例，女2例；年齡23～54歲，中位年齡37.2歲；分別從伊朗、法國、柬埔寨、俄羅斯回國；學(xué)生1例，公司職員9例，銷售服務(wù)業(yè)人員3例，工人9例，自由職業(yè)3例；2例合并高血壓。

1.2方法 采用RT-PCR檢測SARS-CoV-2核酸,以Ct值≤43為陽性。儀器為美國ABI公司生產(chǎn)的ABI 7500實時熒光定量PCR儀，試劑為上海之江生物科技股份有限公司生產(chǎn)的SARS-CoV-2核酸檢測試劑盒。采用北京中航賽維生物科技有限公司生產(chǎn)的VI-200全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑(磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法)檢測血清SARS-CoV-2 IgM和 IgG抗體，以檢測值≥8 AU/mL為陽性。血清淀粉樣蛋白A(SAA)檢測使用德國西門子公司生產(chǎn)的ADVIA 2400生化分析儀及配套試劑(速率法)。采用申貝科學(xué)儀器(蘇州)有限公司生產(chǎn)的UPT-3A-1200上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑(雙抗體夾心免疫層析法)檢測降鈣素原(PCT)水平。采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的Cobas 6000全自動生化免疫分析儀及配套試劑檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)及血清鐵蛋白(SF)水平。

2 結(jié) 果

2.1胸部CT檢查結(jié)果 25例無癥狀感染者入院時均進(jìn)行了胸部CT檢查，并在1周內(nèi)復(fù)查，但從入院至出院胸部CT均未見肺部有磨玻璃影等病毒感染表現(xiàn)。

2.2SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果 對來自25例無癥狀感染者的121份標(biāo)本進(jìn)行檢測，其中咽拭子標(biāo)本118份，糞便標(biāo)本3份。其中10例無癥狀感染者僅在第1次 SARS-CoV-2核酸檢測時呈陽性，2～3 d后迅速轉(zhuǎn)陰；6例無癥狀感染者 SARS-CoV-2核酸持續(xù)陽性時間超過8 d，且病毒載量較高；其余9例 SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果在7 d內(nèi)轉(zhuǎn)陰。1例無癥狀感染者(合并高血壓)在回國第11天時咽拭子及糞便標(biāo)本 SARS-CoV-2核酸檢測均為陽性，第12天時咽拭子標(biāo)本 SARS-CoV-2核酸檢測為陰性而糞便標(biāo)本仍為陽性，第13天時咽拭子與糞便標(biāo)本均為陰性。隨著時間的推移，所有無癥狀感染者病毒載量均有逐漸下降趨勢，且均在15 d內(nèi) SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。

2.3血清特異性IgG、IgM抗體 對25例無癥狀感染者的血清特異性IgG、IgM抗體進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，共檢測72次。在監(jiān)測的15 d內(nèi)，8例(32%)無癥狀感染者IgG抗體陽性，13例(52%)無癥狀感染者IgM抗體陽性。1例無癥狀感染者SARS-CoV-2核酸持續(xù)陽性時間大于8 d，但其IgM、IgG抗體始終為陰性；3例無癥狀感染者僅1次SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果為陽性，但I(xiàn)gM抗體水平卻升高迅速。首次SARS-CoV-2核酸檢測陽性后7 d內(nèi)與>7 d時無癥狀感染者的IgM抗體水平分別為1.82(1.09,3.02)、2.52(1.08,12.46)AU/mL，IgG抗體水平分別為1.27(0.97,1.58)、1.82(0.81,2.82)AU/mL，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4血常規(guī) 25例無癥狀感染者在住院期間共進(jìn)行了98次血常規(guī)檢測。無癥狀感染者外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)低于3.5×109/L的僅有2例，出院時均恢復(fù)至正常水平。入院時3例無癥狀感染者的淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYM)低于1.1×109/L。25例無癥狀感染者的血小板計數(shù)(PLT)始終在正常范圍內(nèi)。無癥狀感染者WBC、LYM及PLT水平分別為(4.96±1.07)×109/L、(1.75±0.52)×109/L和(215.00±37.25)×109/L。

2.5炎癥指標(biāo) 25例無癥狀感染者動態(tài)監(jiān)測CRP共68次，平均水平為1.42(0.80,1.78)mg/L，均在正常范圍內(nèi)(0～10 mg/L)。首次核酸檢測陽性后7 d內(nèi)與>7 d時無癥狀感染者CRP水平分別為1.05(0.71,1.45)、1.65(1.12,1.92)mg/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCT共檢測33次，其水平為0.03(0.02,0.05)ng/mL，結(jié)果均處于正常范圍內(nèi)(0.00～0.25 ng/mL)。25例無癥狀感染者SAA及SF僅在入院時檢測了1次，均在正常范圍內(nèi)，平均水平分別為13.67(8.02,20.81)mg/L和141.16(40.26,167.76)ng/mL。

3 討 論

COVID-19患者多為肺炎表現(xiàn)，但仍有部分患者表現(xiàn)為無癥狀感染[1]。目前，已有較多關(guān)于無癥狀感染者引起COVID-19傳播的報道[2-5]，家族聚集性傳播是無癥狀感染者最重要的感染傳播方式。了解境外輸入無癥狀感染者的臨床及實驗室特征有助于對其早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)大。目前，尚無關(guān)于COVID-19無癥狀感染者實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測的相關(guān)報道，本研究將有助于了解該部分患者的疾病發(fā)生、發(fā)展過程，為及時準(zhǔn)確地識別無癥狀感染者奠定基礎(chǔ)。

本研究中25例無癥狀感染者均為中青年，其中23例為男性，這與相關(guān)報道中COVID-19以男性感染者多見的結(jié)果相符[6]。25例無癥狀感染者分別從伊朗、法國、柬埔寨、俄羅斯乘坐飛機(jī)回國，而伊朗與法國均為當(dāng)前疫情較嚴(yán)重的國家，因機(jī)艙環(huán)境密閉且飛行時間長，存在交叉感染的可能，同時不排除在回國前已感染COVID-19。因此，出境及入境時的嚴(yán)格篩查對防止疫情在世界范圍內(nèi)進(jìn)一步擴(kuò)大具有重要意義。在國際疫情嚴(yán)重的情況下暫停出入境也是控制疫情最行之有效的方法之一。25例無癥狀感染者胸部CT均未見肺部有磨玻璃影等病毒性肺炎表現(xiàn)，因此篩查境外輸入無癥狀感染者時胸部CT可不作為常規(guī)手段。

25例無癥狀感染者中僅有2例患有高血壓，其中1例患者SARS-CoV-2核酸陽性持續(xù)時間達(dá)12 d。值得注意的是，在第11天時該例患者咽拭子及糞便標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測均為陽性，第12天時咽拭子標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測為陰性而糞便標(biāo)本仍為陽性，第13天時兩者均為陰性。提示病毒可在消化道中存在且更晚被清除。TANG等[7]報道了1例兒童無癥狀感染者糞便中SARS-CoV-2核酸持續(xù)陽性9 d，與此同時，呼吸道標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果始終為陰性。因此，除了呼吸道標(biāo)本外，可以考慮將糞便作為篩查SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰的標(biāo)本類型。本研究中10例無癥狀感染者僅在第1次SARS-CoV-2核酸檢測時呈陽性，2～3 d后轉(zhuǎn)陰。6例無癥狀感染者SARS-CoV-2核酸持續(xù)陽性時間超過8 d，最長為15 d。HU等[8]報道的南京24例無癥狀感染者的中位感染期(從第1次核酸檢測陽性到第1次連續(xù)陰性)為9.5 d，最長達(dá)21 d。MAO等[9]報道的COVID-19無癥狀感染者攜帶病毒的時間超過14 d。因此，無癥狀感染者攜帶病毒的時間差異較大，其隔離時間需動態(tài)評估。上述結(jié)果強(qiáng)調(diào)了通過SARS-CoV-2核酸檢測追蹤和動態(tài)監(jiān)測無癥狀感染者的重要性。對此類感染者應(yīng)進(jìn)一步隔離和治療，以防病毒傳播或轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重的COVID-19。

有研究發(fā)現(xiàn)，在感染SARS-CoV-2后第5天，16例COVID-19患者特異性IgM和IgG抗體陽性率分別為81%和100%[10]。LI等[11]對武漢58例COVID-19患者的標(biāo)本進(jìn)行檢測，在出現(xiàn)癥狀后8～33 d檢測IgM和IgG抗體，雙陽性率達(dá)94.83%。而本研究中，在監(jiān)測的15 d內(nèi)，IgM抗體陽性率僅為52%，IgG抗體陽性率僅為32%。比較首次核酸檢測陽性后7 d內(nèi)與>7 d時無癥狀感染者的IgM、IgG抗體水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此推測無癥狀感染者抗體產(chǎn)生時間可能晚于其他有癥狀者，發(fā)病7 d后特異性IgM和IgG抗體仍為陰性不能排除無癥狀感染。而部分患者在15 d內(nèi)始終未產(chǎn)生抗體，提示抗體檢測在篩查境外輸入無癥狀感染者中的作用不大。值得注意的是，1例無癥狀感染者SARS-CoV-2核酸持續(xù)陽性時間大于8 d，但其抗體始終為陰性。3例無癥狀感染者僅1次SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果為陽性，但I(xiàn)gM抗體水平卻升高迅速，表明SARS-CoV-2在體內(nèi)存在時間的長短可能與抗體產(chǎn)生無關(guān)。也有研究表明，IgM和IgG抗體不同檢測方法之間結(jié)果差異較大[12]，因本研究病例數(shù)少且采用單一方法進(jìn)行檢測，無癥狀感染者的抗體水平變化還需大樣本的臨床研究來證實。

本研究中，大多數(shù)無癥狀感染者WBC水平正常，部分LYM水平降低。研究表明，淋巴細(xì)胞減少癥和白細(xì)胞減少癥與COVID-19嚴(yán)重程度相關(guān)[6,13]，但其在無癥狀感染者中并不常見。本研究無癥狀感染者CRP、PCT、SAA、SF均為陰性，提示炎性反應(yīng)輕微，因此，即使炎癥指標(biāo)與血常規(guī)正常也不能除外無癥狀感染。

鑒于COVID-19傳染性較強(qiáng)，且無癥狀感染者也會造成一定范圍內(nèi)的傳播，使COVID-19的預(yù)防具有極大挑戰(zhàn)，應(yīng)引起高度重視并進(jìn)一步完善應(yīng)對方案。本研究結(jié)果說明了對境外歸國的無癥狀人群進(jìn)行多種標(biāo)本動態(tài)監(jiān)測SARS-CoV-2核酸的必要性，抗體檢測在無癥狀感染者篩查中意義可能不大。但因本研究病例數(shù)較少，且為回顧性研究，無癥狀感染者在境外歸國人群中的分布、機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)及其COVID-19傳播能力還有待進(jìn)一步研究以明確。