基于營養(yǎng)狀態(tài)開展分層護(hù)理對肝硬化患者肝功能和并發(fā)癥的影響

李方方，馮建紅

(無錫市第五人民醫(yī)院 肝病科，江蘇 無錫，214007)

肝硬化是由肝炎病毒感染等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞持續(xù)并反復(fù)受損所引發(fā)的肝臟慢性和彌漫性改變，其病理改變以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生組織形成為主，患者進(jìn)展至肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。大量研究[2]顯示，肝功能受損常導(dǎo)致肝硬化患者物質(zhì)和能量代謝失衡，約有80%的肝硬化患者合并蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)，而營養(yǎng)不良的持續(xù)存在不僅會影響患者肝功能，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，還可造成肝衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。因此，有效維持肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)對于確保其預(yù)后質(zhì)量至關(guān)重要。本研究選取108例肝硬化患者，分析基于營養(yǎng)狀態(tài)開展分層護(hù)理對肝硬化患者肝功能和并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取無錫市第五人民醫(yī)院2019年4月至2020年6月收治的108例肝硬化患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為肝硬化；② 肝功能Child-pugh分級[3]A～C級；③ 對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有肝移植手術(shù)史；② 合并心臟、肺臟和腎臟等臟器嚴(yán)重病變；③ 合并免疫系統(tǒng)或消化系統(tǒng)嚴(yán)重病變；④ 合并認(rèn)知功能障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入對照組(n=54)和觀察組(n=54)，兩組間年齡、病程、性別和肝功能Child-pugh分級的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，護(hù)理周期持續(xù)3個(gè)月，內(nèi)容如下。① 院內(nèi)護(hù)理：在常規(guī)心理和藥物護(hù)理的基礎(chǔ)上，囑患者規(guī)律飲食，根據(jù)患者合并癥、體重和活動量，將其每日攝入總熱量控制在125.7～146.7 kJ/kg范圍內(nèi)。② 院外護(hù)理：患者出院后，通過電話隨訪或即時(shí)通信軟件溝通等形式，囑患者遵醫(yī)囑用藥并規(guī)范飲食。

1.2.2 基于營養(yǎng)狀況的分層護(hù)理 觀察組患者接受基于自身營養(yǎng)狀態(tài)的分層護(hù)理，護(hù)理周期持續(xù)3個(gè)月，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 營養(yǎng)狀態(tài)評估 采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表2002[4](NRS 2002)，根據(jù)患者年齡、過去3個(gè)月體重變化、營養(yǎng)狀況、膳食攝入和原發(fā)病情況評估其營養(yǎng)狀態(tài)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：NRS 2002評分≥3分判定為存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，0～3分判定為可能有低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，0分判定為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS 2002評分分別于入組時(shí)和干預(yù)期間每個(gè)月的第1天評價(jià)1次，根據(jù)評價(jià)結(jié)果定期調(diào)整分層護(hù)理方案。

1.2.2.2 分層護(hù)理 ① 配備護(hù)理人員：根據(jù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)配備相應(yīng)護(hù)理人員，高風(fēng)險(xiǎn)者配備2～3名護(hù)理人員，低風(fēng)險(xiǎn)者配備1～2名，無風(fēng)險(xiǎn)者配備1名，負(fù)責(zé)患者的院內(nèi)營養(yǎng)教育、飲食調(diào)整和院外隨訪監(jiān)督。② 營養(yǎng)宣教：由護(hù)理人員向患者詳細(xì)介紹營養(yǎng)支持和飲食干預(yù)的必要性，高風(fēng)險(xiǎn)者每周宣教2次，低風(fēng)險(xiǎn)者每周宣教1次，無風(fēng)險(xiǎn)者每月宣教1次，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)合理飲食對肝硬化預(yù)后的影響，協(xié)助制訂適合肝硬化患者的食譜，糾正患者的不良飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)少食多餐，確保每日熱量攝入充足合理；對于不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化患者，均將其每日攝入總熱量控制在125.7～146.7 kJ/kg范圍內(nèi)，其中，囑患者每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白1.5～2.0 g/kg、碳水化合物350～450 g、脂肪40 g，同時(shí)強(qiáng)調(diào)維生素和微量元素的補(bǔ)充。③ 營養(yǎng)監(jiān)督：囑患者定期記錄自身飲食情況，包括攝入食物的具體攝入量等，并由責(zé)任護(hù)士定期監(jiān)督患者營養(yǎng)方案的落實(shí)情況。高風(fēng)險(xiǎn)者每日檢查1次，低風(fēng)險(xiǎn)者每周檢查1次，無風(fēng)險(xiǎn)者每月檢查1次。④ 營養(yǎng)支持：對于經(jīng)口進(jìn)食困難者，酌情予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持；若患者血漿白蛋白水平較低，給予靜脈輸注血漿，每周靜脈輸注血漿量控制在500～800 mL范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能水平 分別于護(hù)理前和護(hù)理后，使用NRS 2002評價(jià)兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。并抽取患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，檢測其血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和總膽紅素(TBIL)水平，評價(jià)其肝功能變化。

1.3.2 并發(fā)癥 記錄兩組患者護(hù)理期間消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病和感染并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)變化比較

護(hù)理前，兩組間NRS評分和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，兩組的NRS評分、營養(yǎng)狀態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)比例均顯著低于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且觀察組的NRS評分和營養(yǎng)狀態(tài)低風(fēng)險(xiǎn)比例均顯著低于對照組(P值均<0.05)，無風(fēng)險(xiǎn)比例顯著高于對照組(P<0.05)。兩組間護(hù)理后的營養(yǎng)狀態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)變化比較

2.2 兩組肝功能變化比較

護(hù)理前，兩組間ALT、AST和TBIL的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，兩組的ALT、AST和TBIL均較護(hù)理前顯著下降(P值均<0.05)，且觀察組的上述指標(biāo)均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能變化比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組護(hù)理期間的并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%，顯著低于對照組的24.07%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

肝硬化是慢性肝功能損傷的終末病理改變，目前已成為中國第5大致死性疾病[5]。并發(fā)肝性腦病、消化道出血和肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，是影響肝硬化患者生存質(zhì)量的重要因素[6]。既往研究[7]顯示，針對肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)開展積極干預(yù)，不僅有助于糾正其普遍存在的營養(yǎng)不良狀態(tài)，亦有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的?；谏鲜鼋Y(jié)論，本研究采用基于營養(yǎng)狀態(tài)的分層護(hù)理策略，就其對肝硬化患者肝功能和并發(fā)癥的影響進(jìn)行了探討。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)后，觀察組的NRS評分較護(hù)理前顯著改善(P<0.05)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較護(hù)理前顯著下降(P值均<0.05)，且均顯著低于對照組同期水平(P值均<0.05)，提示基于營養(yǎng)狀態(tài)開展分層護(hù)理能有效改善肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)。吳川麗等[8]指出，肝硬化患者普遍營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)物質(zhì)合成和吸收減少，且機(jī)體處于蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)缺失的高代謝狀態(tài)。因此，基于患者營養(yǎng)狀態(tài)開展分層護(hù)理，一方面能夠針對患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，采取針對性護(hù)理策略以明確合理飲食的重要性，并通過嚴(yán)格記錄飲食提高患者自身營養(yǎng)的攝入；另一方面能夠針對導(dǎo)致患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素加以干預(yù)和糾正，從而盡可能減少風(fēng)險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善。王鳳林等[9]指出，隨著肝硬化患者對營養(yǎng)康復(fù)知識的深入了解，其營養(yǎng)狀態(tài)可得到有效改善，而營養(yǎng)狀態(tài)的改善有助于肝功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理3個(gè)月后的ALT、AST和TBIL均顯著低于對照組(P值均<0.05)，進(jìn)一步顯現(xiàn)出分層護(hù)理在改善患者肝功能方面的積極作用。其優(yōu)勢在于，該護(hù)理策略不僅強(qiáng)調(diào)患者每日能量攝入和占比的控制，亦針對患者個(gè)體狀態(tài)如進(jìn)食困難和白蛋白水平較低等情況，積極開展護(hù)理干預(yù)，能夠從根本上保證患者營養(yǎng)的攝入和吸收，實(shí)現(xiàn)肝功能的改善。隨著患者營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能的改善，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率也得到了有效控制，與李培敏等[10]的研究結(jié)果一致。且王曉航等[11]指出，肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率的下降能夠改善其營養(yǎng)物質(zhì)吸收狀況，形成良性循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到提高患者預(yù)后和生存質(zhì)量的目的。由于本研究隨訪時(shí)間有限，暫未明確基于營養(yǎng)狀態(tài)開展分層護(hù)理對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，需在日后的觀察中進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述，基于營養(yǎng)狀態(tài)開展分層護(hù)理能夠有效改善肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是一種值得廣泛推廣的用于肝硬化患者的臨床護(hù)理模式。