氯氮平血藥濃度過(guò)高致比薩綜合征一例*

時(shí)萌萌 劉春芳 房茂勝

作者單位：430000 湖北武漢，武漢市精神衛(wèi)生中心

精神分裂癥是一種慢性且嚴(yán)重的精神疾病，全球范圍內(nèi)精神分裂癥的終生患病率為 3.8‰～8.4‰，藥物治療是其主要治療手段，氯氮平作為難治性精神分裂癥的一線用藥，在臨床上被廣泛應(yīng)用。比薩綜合征(Pisa Syndrome, PS)以持續(xù)異常的身體扭曲、頭偏向一側(cè)及軀體的輕微軸向旋轉(zhuǎn)為特征，影響患者行走、站立等日?；顒?dòng)，嚴(yán)重者可致殘。氯氮平等非典型抗精神病藥導(dǎo)致的比薩綜合征鮮有報(bào)告，本文報(bào)告1例服用氯氮平導(dǎo)致比薩綜合征的男性患者。

1 病歷資料

患者，男，52歲，因“行為怪異，生活懶散，外跑20年，加重2個(gè)月”于2020年4月26日入院，診斷：精神分裂癥。查體：體溫36.8 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓126/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體格檢查未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查：意識(shí)清晰，定向力存在，接觸交談不合作，多問(wèn)少答或不答。感知覺障礙未引出，存在被害妄想，思維內(nèi)容貧乏。情感反應(yīng)平淡，行為孤僻，生活懶散。既往存在外跑行為，自知力不詳。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心電圖未見明顯異常。

入院后予以氯氮平片早100 mg，晚125 mg，每日2次口服控制精神癥狀，艾司西酞普蘭片、右佐匹克隆片改善情緒和睡眠。5月2日氯氮平片劑量增至300 mg/d，因藥物劑量偏大，予以氯氮平血藥濃度監(jiān)測(cè)，5月11日結(jié)果示756.70 ng/ml(血藥濃度參考范圍350～600 ng/ml[1])。5月12日查房見患者站立及行走時(shí)軀體向右側(cè)傾斜，右肩明顯低于左肩，軀干輕微向后旋轉(zhuǎn)，走路似跛行。患者平躺時(shí)正常，行走時(shí)加重。神經(jīng)系統(tǒng)檢查左上肢遠(yuǎn)端肌力降低可疑，顱腦CT平掃未見明顯異常，腰椎X線檢查結(jié)果回報(bào)腰椎退行性改變，L5/S1椎間隙變窄，骨科會(huì)診意見為骨性改變不足以引起患者異常體位，考慮診斷比薩綜合征。降低氯氮平劑量至250 mg/d，5月17日復(fù)查氯氮平血藥濃度示315.80 ng/ml，5月20日比薩綜合征癥狀緩解?？紤]患者存在大量精神病性癥狀，5月28日氯氮平劑量重新增加至275 mg/d，加用抗膽堿藥鹽酸苯海索片，6月15日患者再次出現(xiàn)原癥狀，次日復(fù)查氯氮平血藥濃度示643.5 ng/ml，減量至225 mg/d，6月22日患者癥狀緩解，未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 討論

德國(guó)的一項(xiàng)研究顯示[2]，抗精神病藥致比薩綜合征的患病率為0.037%。本例患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他軀體疾病史，比薩綜合征的發(fā)生與氯氮平的用藥劑量及血藥濃度有關(guān)，且減少劑量后癥狀緩解，增加劑量后癥狀再次出現(xiàn)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)也未見其他藥物導(dǎo)致比薩綜合征的報(bào)道，因此考慮該患者的比薩綜合征是由氯氮平引起的。

氯氮平說(shuō)明書及文獻(xiàn)資料中常見不良反應(yīng)為嗜睡、鎮(zhèn)靜、流涎、便秘、體質(zhì)量增加等[3]。目前，抗精神病藥致比薩綜合征的病理生理機(jī)制尚不明確，可能與多巴胺-膽堿能失衡或5-羥色胺和去甲腎上腺素能低下有關(guān)，氯氮平因與多巴胺D2受體的低親和力，被認(rèn)為較少發(fā)生比薩綜合征。國(guó)內(nèi)外關(guān)于氯氮平致比薩綜合征的報(bào)道共9例[4～12]，其中3例精神障礙患者合并腦萎縮、腦血管硬化等器質(zhì)性腦功能障礙，8例女性患者，3例老年患者。與Stübner S等[2]的研究一致，老年、女性、典型抗精神病藥物治療史及存在器質(zhì)性腦功能障礙等可能是抗精神病藥致比薩綜合征的危險(xiǎn)因素。另外，多種抗精神病藥聯(lián)用，抗精神病藥聯(lián)用鋰鹽、苯二氮類藥物、丙戊酸鈉、甲氧氯普胺等也可能導(dǎo)致比薩綜合征的發(fā)生[13]。Duggal HS[14]提出抗精神病藥物劑量的迅速增加也可能是比薩綜合征的危險(xiǎn)因素，本例患者為52歲男性，無(wú)合并軀體疾病，考慮氯氮平劑量增加可能是其發(fā)生比薩綜合征的高危因素。

目前，抗精神病藥導(dǎo)致的比薩綜合征尚無(wú)明確有效的治療方案，減少劑量或停用抗精神病藥仍然是比薩綜合征的一線治療方法[15]，亦可通過(guò)加用抗膽堿能藥物或換用其他抗精神病藥控制癥狀。臨床實(shí)踐中，醫(yī)師及臨床藥師在患者抗精神病藥治療期間，應(yīng)主動(dòng)篩查運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng)，及時(shí)予以對(duì)應(yīng)治療，以盡早緩解癥狀，控制病情。