臨床病理學(xué)指標(biāo)和分子生物學(xué)標(biāo)志物評(píng)估胃腸道間質(zhì)瘤預(yù)后的研究進(jìn)展

李余軼 ,黃夢(mèng)貽,2 ,陸新良

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310009；2.浙江省慈溪市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 寧波 315000）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤，可累及整個(gè)消化道，好發(fā)于胃和小腸，其中超過(guò)80% GIST 伴有v-kitHardy-Zuckerman4 貓科肉瘤病毒致癌基因同源物（v-kitHardy-Zuckerman4 of oncogenic gene homolog，KIT）或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α 多肽（platelet-derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因功能獲得性突變［1］。由于GIST 對(duì)放化療敏感性低，手術(shù)是其主要治療方式。自2002 年始，以伊馬替尼（imatinib）為代表的酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）開(kāi)始獲批用于不可切除性/轉(zhuǎn)移性GIST 靶向治療，患者總體預(yù)后獲得極大改善。GIST 生物學(xué)行為復(fù)雜，臨床上常使用危險(xiǎn)度分層，即極低危、低危、中危和高危表示進(jìn)展?jié)撃芘c預(yù)后差異，同時(shí)作為靶向治療及治療年限選擇的依據(jù)。然而以危險(xiǎn)度分層評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)靶向治療仍存在局限性。SCHMIEDER 等［2］基于558 例GIST患者術(shù)后生存分析結(jié)果顯示：危險(xiǎn)度分層放大了極低危和低?；颊叩纳娌町?，而忽略了高?；颊呷后w間的預(yù)后異質(zhì)性。同時(shí)，CAMERON［3］研究顯示：隨著對(duì)靶向治療年限的深入研究，當(dāng)前危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法界定延長(zhǎng)治療的指征，因?yàn)椴⒎撬懈呶；颊呔m合且必須延長(zhǎng)治療年限。故尋找有應(yīng)用前景的預(yù)后標(biāo)志物，對(duì)于評(píng)估患者進(jìn)展?jié)撃芗吧骘L(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)合理化的臨床實(shí)踐十分重要。

除了經(jīng)典的預(yù)后臨床病理指標(biāo)（腫瘤最大直徑、核分裂象、轉(zhuǎn)移和破裂等），近年來(lái)，分子生物標(biāo)志物在腫瘤診斷、靶向療效和預(yù)后評(píng)估方面的意義開(kāi)始受到廣泛關(guān)注。GIST 中基因突變類(lèi)型、微小RNA（miRNA）的過(guò)/失表達(dá)和增殖代謝相關(guān)蛋白水平等也顯現(xiàn)出與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較強(qiáng)的相關(guān)性及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。CHEN 等［4］基于GIST 患者臨床病理特征與腫瘤增殖抗原（Ki67）構(gòu)建的生存列線圖的研究顯示出其較傳統(tǒng)危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)的預(yù)測(cè)效能，結(jié)合臨床病理特征和有效的分子生物標(biāo)志物可能會(huì)對(duì)GIST 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有更精準(zhǔn)的判斷。雖已有綜述［5］介 紹GIST 預(yù)后相關(guān)的DNA 和miRNA 分子，但未見(jiàn)針對(duì)GIST 預(yù)后臨床病理及生物分子標(biāo)志物的綜述，以及關(guān)于其潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)針對(duì)近年來(lái)GIST 預(yù)后相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，為GIST 患者精準(zhǔn)化和個(gè)體化的治療決策提供依據(jù)及思路。

1 GIST 的臨床病理指標(biāo)和應(yīng)用價(jià)值

1.1 危險(xiǎn)度分層腫瘤最大直徑（≤2 cm、2 cm＜最大直徑≤5 cm、5 cm＜最大直徑≤10 cm 及＞10 cm）和核分裂象（≤5/50 HPF 和＞5/50 HPF）是各類(lèi)危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)共同參數(shù)，是評(píng)估疾病惡性進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。隨著小GIST 檢出率的增加，國(guó)內(nèi)研究者開(kāi)始關(guān)注利用腫瘤最大直徑評(píng)估小GIST進(jìn)展?jié)撃埽M(jìn)而規(guī)范隨訪時(shí)間。GAO 等［6］研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤最大直徑＜9.5 mm 的GIST 患者2 年內(nèi)進(jìn)展（長(zhǎng)徑增加≥1.2 倍）的概率小于5%，而腫瘤最大直徑＞9.5 mm 患者1 年內(nèi)進(jìn)展概率大于30%，建議將腫瘤最大直徑＞9.5 mm 的小GIST 患者隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至2～3 年，腫瘤最大直徑＜9.5 mm 的GIST 患者每6～12 個(gè)月需進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。但目前小GIST 進(jìn)展最大直徑界值仍有波動(dòng)，另2 項(xiàng)相關(guān)研究［7-8］確定的小GIST 進(jìn)展最大直徑界值分別為1.40 和1.45 cm，尚需大樣本數(shù)據(jù)研究加以明確。核分裂象是公認(rèn)的GIST 預(yù)后最重要的影響因素，然而核分裂象＞5/50 HPF 的高危型GIST 預(yù)后仍有差異，一項(xiàng)納入246 例高危胃間質(zhì)瘤的研究［9］顯示：核分裂象＞20/50 HPF 患者的總體生存（overall survival，OS）率明顯低于（6～20）/50 HPF 人群（0%vs82.8%，P＜0.01），因 此可在核分裂象＞5/50 HPF 人群進(jìn)一步分層，以確定極高危者作為延長(zhǎng)伊馬替尼治療的合適人群。

2006 年MIETTINEN 等［10］將腫瘤位置作為危險(xiǎn)度評(píng)估的指標(biāo)（AFIP 標(biāo)準(zhǔn)），在腫瘤相同大小及核分裂象分層中，胃源性間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度級(jí)別更低，術(shù)后有更長(zhǎng)的緩解期，而小腸和結(jié)腸來(lái)源的間質(zhì)瘤多數(shù)體積大，與周?chē)M織粘連，伴發(fā)器官或者組織轉(zhuǎn)移，易于復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳［10-11］。在AFIP 標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）加入腫瘤破裂這一參數(shù)形成改良NIH 標(biāo)準(zhǔn)［12］。腫瘤破裂即被歸類(lèi)為高危型，是輔助治療的指征［13］。目前關(guān)于腫瘤破裂的定義延續(xù)Oslo 標(biāo)準(zhǔn)［14-15］，即腫瘤破損或腫瘤組織溢出、分塊切除、切取活檢、血性腹水、腫瘤并發(fā)胃腸道穿孔和毗鄰組織腫瘤微浸潤(rùn)等腫瘤完整性的大缺損，而空心針活檢、腫瘤漿膜侵犯、腫瘤表面黏膜破裂和R1 切除等腫瘤完整性的小缺損不屬于腫瘤破裂。另外該項(xiàng)研究［15］結(jié)果還顯示：大缺損（破裂）、小缺損和無(wú)破裂患者5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存（recurrencefree survival，RFS）率分別是37%、91% 和96%，即使在接受伊馬替尼治療的條件下，腫瘤破裂患者仍面臨極高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而小缺損無(wú)論發(fā)生在胃或腸中，對(duì)預(yù)后影響均可忽略。因此破裂形式的嚴(yán)格劃分，對(duì)于精準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后及規(guī)避過(guò)度醫(yī)療非常必要。

1.2 腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移提示腫瘤進(jìn)展和預(yù)后不良?；诿绹?guó)國(guó)立癌癥研究所SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)的研究［16］結(jié)果顯示：肝轉(zhuǎn)移在GIST 中最常見(jiàn)，肝、肺和骨轉(zhuǎn)移的患者OS 及腫瘤特異性生存（cancerspecific survival，CSS）期較相應(yīng)的非轉(zhuǎn)移者明顯縮短，且多個(gè)部位并發(fā)轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。在轉(zhuǎn)移性GIST 中，寡轉(zhuǎn)移灶（轉(zhuǎn)移灶≤3 個(gè)）是一種預(yù)后相對(duì)較優(yōu)的特殊亞型，類(lèi)似于高危局灶型GIST，新輔助治療后完全切除率增加，患者5 年和10 年生存率（分別是89%和71%）遠(yuǎn)高于非寡轉(zhuǎn)移GIST（分別是38%和20%）（P＜0.01）［17］。SATO 等［18］研究結(jié)果表明：?jiǎn)蝹€(gè)器官或者系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移瘤，數(shù)量小于4 個(gè)且最大直徑不超過(guò)10 cm，伊馬替尼聯(lián)合局部治療可改善患者預(yù)后。目前轉(zhuǎn)移性GIST 手術(shù)指征尚未明確，大樣本薈萃分析［19］結(jié)果提示：對(duì)于轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)GIST，與伊馬替尼單獨(dú)治療比較，手術(shù)聯(lián)合伊馬替尼治療的患者能夠獲得更長(zhǎng)的OS及RFS 期。然而這種獲益是否源于手術(shù)本身仍待研究，基礎(chǔ)情況、年齡和外科醫(yī)生手術(shù)意愿均會(huì)對(duì)治療方式產(chǎn)生影響［18］。更多的研究證據(jù)［20］表明：對(duì)于伊馬替尼反應(yīng)型的轉(zhuǎn)移病灶，完全切除易于實(shí)現(xiàn)，積極手術(shù)干預(yù)會(huì)延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存（progressionfree survival，PFS）期，并且延緩部分患者轉(zhuǎn)二線靶向治療的進(jìn)程。

1.3 手術(shù)切緣手術(shù)切緣常決定著追加手術(shù)或者輔助化療方案的選擇，依據(jù)切緣可將手術(shù)切除分為肉眼可見(jiàn)腫瘤殘留（R2）、顯微鏡下有殘留（R1）和顯微鏡下無(wú)殘留（R0），明確的R2 切除會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后OS［21］。關(guān)于R0 和R1 切除對(duì)術(shù)后生存期的影響是術(shù)者關(guān)注的熱點(diǎn)。術(shù)前新輔助化療增加了瘤體完全切除的比例，但常由于考慮保留重要器官功能，減少對(duì)鄰近組織和血管的損傷，不可避免出現(xiàn)R1 切除。一項(xiàng)針對(duì)可切除胃間質(zhì)瘤的大宗數(shù)據(jù)（n=2 084）分析［22］，結(jié)果顯示：R0 切除與R1 切除對(duì)于5 年OS 率影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（82.5%vs88.6%，P=0.49），且R1 切除本身與腫瘤大小、腫瘤破裂及危險(xiǎn)程度有關(guān)，上述固有病理學(xué)特征決定著腹膜和血行播散的風(fēng)險(xiǎn)。這與H?LMEBAKK 等［23］的研究結(jié)論一致，在沒(méi)有其他高危腫瘤特征的情況下，不支持僅根據(jù)鏡下邊緣狀況進(jìn)行特異性輔助治療。PANTUSO 等［24］研究結(jié)果顯示：R1 和R0 切除對(duì)于GIST 患者OS 及復(fù)發(fā)影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此當(dāng)R0 切除可能出現(xiàn)功能性后遺癥時(shí)，尤其是對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤則可選擇R1 切除。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［25］中，908 例中高危GIST 患者在接受手術(shù)后被隨機(jī)分配到伊馬替尼組（400 mg·d－1，2 年）和觀察組，經(jīng)過(guò)8～10 年隨訪，結(jié)果顯示：無(wú)論術(shù)后是否接受輔助治療，腫瘤破裂是恒定的加速疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；除外腫瘤破裂患者，2 組中R1 切除與R0 切除對(duì)于術(shù)后RFS 及OS 期影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，無(wú)瘤是GIST 手術(shù)首要原則，應(yīng)盡可能避免醫(yī)源性破裂的發(fā)生，而R0 或R1切除本身不應(yīng)作為實(shí)施輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)。

2 與預(yù)后有關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)志物

GIST 的臨床病理特征能從宏觀角度反映其侵襲性、進(jìn)展趨勢(shì)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從分子生物學(xué)角度，腫瘤的進(jìn)展和預(yù)后是由基因突變、遺傳調(diào)控和差異表達(dá)等多種內(nèi)在微觀過(guò)程共同決定的。

2.1 KIT/PDGFRA 基因突變GIST 基因突變最常見(jiàn)的位點(diǎn)在KIT 外顯子（11、9、13 和17）和PDGFRA 外顯子（18、12 和14），10%～15% 的GIST 無(wú)KIT 或PDGFRA 突變，稱為野生型GIST［26］。其中KIT 突變的GIST 患者預(yù)后相對(duì)最差，KIT 突變型常出現(xiàn)在非胃源性、腫瘤體積大，核分裂象高的GIST 中，其復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率較非KIT 突變型明顯增加（P＜0.01），OS 率降低（P=0.02）［27］。PDGFRA 突變型中最常見(jiàn)的是對(duì)伊馬替尼原發(fā)耐藥的外顯子18 D842V 型，其好發(fā)于胃，同時(shí)多出現(xiàn)在低核分裂象中，故復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低；而非D842V 突變型GIST 對(duì)伊馬替尼敏感，可從伊馬替尼治療中獲益［27-28］。ROSSI 等［29］納 入451 例未接受任何輔助和新輔助治療的原發(fā)局限型GIST，發(fā)現(xiàn)基因分型對(duì)于GIST 自然預(yù)后有影響：鼠類(lèi)肉瘤濾過(guò)性毒菌致癌基因同源體B1 突變型（BRAF）、PDGFRA 外顯子12 和KIT 外顯子13 突變型GIST 患者預(yù)后較好；三陰性GIST、PDGFRA D842V、KIT 外顯子17 和PDGFRA 外顯子14 突變型GIST 患者次之；KIT 外顯子9、KIT 外顯子11 和PDGFRA 外顯子18（除D842V）突變型GIST 患者預(yù)后最差。在使用伊馬替尼后，由于基因突變分型決定著對(duì)靶向治療反應(yīng)性差異，使得干預(yù)預(yù)后與自然預(yù)后不符。研究［30］顯示：KIT 突變發(fā)生在外顯子11 區(qū)會(huì)對(duì)伊馬替尼產(chǎn)生更強(qiáng)的應(yīng)答反應(yīng)，使得在常規(guī)劑量治療下，該型較外顯子9 突變及野生型GIST 的OS 延長(zhǎng)20 個(gè)月，并且獲得更有效的緩解率。同時(shí)為了降低外顯子9 突變型GIST 患者的復(fù)發(fā)率，指南［13］推薦增加劑量 為800 mg·d－1。在KIT 外顯子11 突變中發(fā)現(xiàn)侵襲性極強(qiáng)的一種亞型，即第557/558 密碼子刪失突變，此型突變超過(guò)80% 為高危型，其5 年RFS（23.8%）明顯低于該區(qū)其他密碼子的點(diǎn)突變（41.8%，P＜0.01）和缺失突變（33.3%，P=0.007），故對(duì)于此種類(lèi)型的患者有必要延長(zhǎng)靶向治療年限并縮短隨訪間隔時(shí)間［31］。而對(duì)于KIT 外顯子11 重復(fù)突變及單個(gè)密碼子的缺失突變，僅手術(shù)治療能得到良好的RFS 獲益，術(shù)后同等級(jí)別的伊馬替尼治療可能導(dǎo)致過(guò)度治療［32］。

2.2單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）除了基因突變，SNPs 及表觀遺傳現(xiàn)象均與GIST 的結(jié)局有關(guān)。SNPs 是在基因組水平上由單個(gè)核苷酸變異所引起的序列多樣性。研究［33］提示：血漿伊馬替尼谷濃度低于1 100 mg·L－1會(huì)降低疾病緩解率，縮短從治療到復(fù)發(fā)的時(shí)間。因此與伊馬替尼藥物動(dòng)力學(xué)和藥物代謝過(guò)程相關(guān)酶的SNPs 將會(huì)影響藥物濃度及藥效，進(jìn)而影響GIST 進(jìn)展及生存［34-35］。ATP 結(jié)合盒超家族轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ATP-binding cassette transporter，ABC）是一種參與到細(xì)胞藥物外排過(guò)程且與耐藥性的產(chǎn)生相關(guān)的蛋白，研究［36］顯示：ABCG2 基因421 號(hào)位點(diǎn)AA 基因型GIST 患者5 年P(guān)FS 率（92.3%）高 于CC/CA 基因型（65.0%，P=0.047）。在54 例接受伊馬替尼治療的晚期GIST 患者中，藥物內(nèi)流轉(zhuǎn)運(yùn)體溶質(zhì)載體家族（solute carrier family，SLC）中SLC22A4（rs1050152）和SLC22A5（rs2631367 和rs2631372）的SNPs 提示了伊馬替尼治療進(jìn)展時(shí)間間隔將會(huì)延長(zhǎng)［37］。另一項(xiàng)研究［38］進(jìn)行了伊馬替尼代謝相關(guān)的27 個(gè)SNPs 與GIST 預(yù)后相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：VEGFR2 基因（rs1870377）AA 型、VEGFA 基因（rs1570360）AA 型 和SLCO1B3 基因（rs414911）T 等位基因是明確不利的預(yù)后因素，其對(duì)應(yīng)患者PFS 明顯短于變異型GIST 患者。SNPs 不僅參與伊馬替尼代謝調(diào)控，KIT 外顯子10 第1 621 位密碼子發(fā)生A-C 轉(zhuǎn)換后，患者對(duì)伊馬替尼的反應(yīng)及其效果未受影響，但其能使原編碼蛋氨酸被亮氨酸取 代，最終會(huì)增加磷脂酰肌醇3 激酶（phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB）及絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路的活性，導(dǎo)致患者5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率較其他基因型患者升高，且常伴有腫瘤的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等侵襲行為發(fā)生［39］。此 外，ANGELINI 等［40］對(duì)比分析了60 例GIST 患者與153 名健康對(duì)照者中葉酸代謝酶相關(guān)的13 個(gè)基因SNPs 與患者預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)還原性葉酸載體蛋白（reduced folate carrier，RFC）AA/AG 基因型及羥甲基轉(zhuǎn)移 酶（serine hydroxymethyltransferase 1，SHMT1）CC/CT 基因型分別與GIST 進(jìn)展速度及OS 具有相關(guān)性，但具體機(jī)制尚未明確，其機(jī)制可能是由于葉酸代謝通路中關(guān)鍵基因的多態(tài)性引起蛋白功能發(fā)生變異，影響一碳單位的供給，最終使DNA 合成、修復(fù)和甲基化出現(xiàn)異常。

2.3 表觀遺傳調(diào)控表觀遺傳差異會(huì)引起同種突變型呈現(xiàn)不同的生物學(xué)進(jìn)程，DNA 甲基化和非編碼RNA 調(diào)控是重要的參與GIST 表觀遺傳修飾形式。研究［41］顯示：CD133 的表達(dá)在GIST 中受到DNA 甲基化調(diào)控，且甲基化程度與腫瘤基本特征有關(guān)，在胃源性、腫瘤最大直徑超過(guò)10 cm 和KIT突變的GIST 患者中，CD133 甲基化程度降低而CD133 表達(dá)水平升高；生存分析提示CD133 高表達(dá)患者無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）更短（P=0.007），在亞組分析中，低水平的CD133 甲基化預(yù)示更短的DFS 期（P=0.046），因此CD133 甲基化程度及其表達(dá)水平可能成為GIST的預(yù)后標(biāo)志。HALLER 等［42］對(duì)GIST 靶向DNA甲基化譜及全基因組mRNA 表達(dá)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)合141 例GIST 患者的隨訪數(shù)據(jù)，分析結(jié)果顯示：分泌型焦磷酸蛋白1（secreted phosphoprotein 1，SPP1）的非CpG 島啟動(dòng)子中單個(gè)CpG 二核苷酸的甲基化與患者預(yù)后有關(guān)，將SPP1甲基化水平分為低（＜25%）、中（25%～75%）和高（＞75%）組，隨著SPP1 甲基化水平的升高，患者DFS 期明顯縮短（P＜0.01）。miRNA 是內(nèi)源基因編碼的非編碼鏈RNA 分子，miRNA 自身的表達(dá)及其水平會(huì)影響到靶基因表達(dá)，其主要通過(guò)與靶基因的3'-UTR 結(jié)合進(jìn)行轉(zhuǎn)錄后調(diào)控。在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)型GIST 中miR-186 表達(dá)水平會(huì)下降，芯片分析結(jié)果［43］顯示：miR-186 低表達(dá)將會(huì)對(duì)一些腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)基因產(chǎn)生去抑制作用從而增加GIST 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)示著更短的OS 期（P＜0.05），故miR-186 表達(dá)水平可能是反映疾病進(jìn)展及預(yù)后的潛在標(biāo)志。miR-148-3p 可通過(guò)靶向結(jié)合KIT mRNA 3'-UTR 從而下調(diào)下游細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracelluar regulated protein kinase，ERK）、絲氨酸/蘇氨酸激酶（PKB）和信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal trasduction and trascription activator 3，STAT3）表達(dá)，從而抑制腫瘤的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。因此miR-148-3p 可以被視作腫瘤抑制因子，一旦其作用削弱，患者的OS和DFS期將會(huì)縮短［44］。LONG等［45］對(duì)比分析GIST 腫瘤及癌旁組織分子表達(dá)水平，結(jié)果顯示：miR-374b 在腫瘤組織中呈高表達(dá)，且表達(dá)水平與腫瘤的分期呈正相關(guān)關(guān)系，其主要通過(guò)下調(diào)第10 號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因（PTEN）表達(dá)引起下游PI3K/PKB 通路激活，故miR-374b 表達(dá)水平也是反映GIST 進(jìn)展的重要參考。應(yīng)用miRNA 作為常規(guī)臨床檢測(cè)仍需要大規(guī)模數(shù)據(jù)驗(yàn)證，但是尋找特異度高的miRNA 不僅能夠增強(qiáng)GIST 惡性潛能與預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度，通過(guò)小干擾RNA 和反義寡核苷酸修飾miRNA 表達(dá)，將會(huì)使其成為有力的抗腫瘤靶點(diǎn)。

2.4 其他分子標(biāo)志物①Ki67 是反映細(xì)胞增殖活性的核抗原，主要表達(dá)在細(xì)胞周期的M 期，在G1期和S 期微量表達(dá)，盡管不具有特異性，但Ki67 表達(dá)水平即Ki67 標(biāo)記指數(shù)（Ki67 labeling index，Ki67LI）可被用于GIST 高危人群的預(yù)后分層，當(dāng)Ki67LI＜6% 時(shí)，患者OS 率明顯高于Ki67LI＞6%（88.7%vs53.6%，P=0.001）［46］。另有研究［47］提示：當(dāng)Ki67LI 超過(guò)8%，高?；颊呤褂靡榴R替尼療效獲益和RFS 明顯降低（P分別為0.045 和0.018）。Ki67 具有與核分裂象類(lèi)似的應(yīng)用價(jià)值，即可用于輔助劃分“極高危”型GIST 以作為延長(zhǎng)伊馬替尼治療的指征，但仍需進(jìn)一步明確最佳分組界值。②Raf 激酶抑制蛋白（Raf-1 kinase inhibitor protein，RKIP）屬于磷脂酰乙醇胺結(jié)合蛋白家族，通過(guò)抑制MAPK 通路從而抑制腫瘤增殖與分化。在轉(zhuǎn)移性GIST 患者中，RKIP 傾向于低表達(dá)甚至不表達(dá)，而RKIP 陰性表達(dá)的患者疾病特定生存期（disease-specific survival，DSS）較RKIP 陽(yáng)性表達(dá)者更短［48］。WANG 等［49］通過(guò)對(duì)63例GIST 患者術(shù)后的隨訪資料分析發(fā)現(xiàn)：RKIP 陽(yáng)性表達(dá)患者（n=34）1 年、3 年和5 年OS 率分別是94.4%、89.2% 和80.5%，而RKIP 陰性表達(dá)患者（n=29）分別為88.6%、68.2% 和48.2%（P=0.001 5），因此RKIP 可作為GIST 預(yù)后的一種保護(hù)性因素，誘導(dǎo)RKIP 的表達(dá)可能呈現(xiàn)潛在的抗瘤價(jià)值。③B 細(xì)胞特異性莫洛氏鼠白血病病毒插入位點(diǎn)1（B-cell specific moloney murine leukemia virus intergration site-1，BMI-1）蛋白也可作為GIST 的獨(dú)立預(yù)后因子，其是腫瘤干細(xì)胞自我更新及分化過(guò)程中重要的調(diào)控蛋白。在GIST 患者中，BMI-1 可通過(guò)抑制抑癌基因產(chǎn)物p16 Ink4A 和p14 ARF 的表達(dá)從而上調(diào)細(xì)胞周期蛋白D1（CyclinD1）及細(xì)胞周期蛋白依賴激酶（Cyclin-dependent kinases 4，CDK4）的表達(dá)，促進(jìn)腫瘤增殖、侵襲和遷移［50］。在腫瘤直徑大、危險(xiǎn)度分級(jí)高、發(fā)生浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的GIST 患者中，BMI-1 陽(yáng)性表達(dá)率及表達(dá)水平明顯升高，且BMI-1 表達(dá)水平與生存期呈正相關(guān)關(guān)系（HR：4.319，95%CI：1.010～18.478，P=0.049）［51］。④既往研究［52-53］明確了鈣激活通道蛋白1（calcium activated chloride channel 1，ANO1），又稱DOG1 蛋白，在GIST 中的診斷價(jià)值，尤其是對(duì)于CD117 陰性GIST 患者。RIZZO 等［52］發(fā)現(xiàn)：DOG1 可作為潛在的危險(xiǎn)度分層及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，DOG1 陽(yáng)性表達(dá)患者2 年的RFS 率明顯低于DOG1 陰性表達(dá)患者（P=0.02），并且DOG1 強(qiáng)表達(dá)患者的復(fù)發(fā)率更高，預(yù)后更差。JUNG 等［54］研究發(fā)現(xiàn)：DOG1 陰性表達(dá)患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究者提出因外周血中DOG1水平檢測(cè)簡(jiǎn)便、有效并實(shí)時(shí)地反映病情進(jìn)展，可作為“液體活檢”的替代，當(dāng)病灶被手術(shù)切除或者伊馬替尼治療有效時(shí)，血液中DOG1 的表達(dá)水平會(huì)下降或者呈陰性表達(dá)，若疾病復(fù)發(fā)則DOG1 表達(dá)水平增加或轉(zhuǎn)陽(yáng)性表達(dá)［53］。但是鑒于DOG1 與疾病進(jìn)展及預(yù)后的相關(guān)性存在爭(zhēng)議，以DOG1 表達(dá)替代液體活檢距離臨床應(yīng)用仍充滿挑戰(zhàn)。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，腫瘤最大直徑、核分裂象、腫瘤位置和腫瘤破裂作為危險(xiǎn)度分層的基本參數(shù)，是明確的GIST 預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素。并且隨著研究的深入，其展現(xiàn)了更多的應(yīng)用價(jià)值，如以腫瘤最大直徑規(guī)范小GIST 隨訪間隔，以核分裂象進(jìn)一步劃分“極高危”型GIST 作為延長(zhǎng)伊馬替尼治療的指征等。腫瘤轉(zhuǎn)移與R2 切除亦是被廣泛認(rèn)可的不良因素，盡可能完整切除轉(zhuǎn)移灶、實(shí)現(xiàn)術(shù)中無(wú)瘤有望改善患者預(yù)后。除此之外，KIT/PDGFRA 基因突變、伊馬替尼代謝相關(guān)的基因SNPs、DNA 甲基化、各種miRNA 及其他分子標(biāo)志物將為評(píng)估GIST 進(jìn)展?jié)撃?、靶向治療效果及預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。聯(lián)合生物分子標(biāo)志物與臨床病理特征將會(huì)對(duì)GIST 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及生存預(yù)后有更加準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)尋找特異性的miRNA 或蛋白分子標(biāo)志物也可能為GIST 精準(zhǔn)治療提供新的靶點(diǎn)。