名老中醫(yī)手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)驗(yàn)薈萃

戴大城，龔利，邵盛，儲(chǔ)宇舟，付陽(yáng)陽(yáng)，康知然，邢華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437)

腰椎間盤(pán)突出癥是因腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征[1]，表現(xiàn)以腰痛及下肢放射痛為主的癥候群，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛病”、“腰腿痛”、“痹證”范疇。推拿手法作為中醫(yī)特色外治法之一，治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文整理名老中醫(yī)手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)驗(yàn)，以期指導(dǎo)臨床。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

名老中醫(yī)對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多與經(jīng)絡(luò)、臟腑及精、氣、血學(xué)說(shuō)相聯(lián)系，有的以中醫(yī)為基，抑或是中西醫(yī)互參。

1.1 臟腑理論、氣血理論

施杞教授[2]認(rèn)為，氣血失調(diào)是腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病基礎(chǔ)，椎間盤(pán)退變存在動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，初期為氣血失和，氣血痹阻；中期為氣虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻；晚期為氣虛血瘀，腎精虧虛。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛易致筋骨失于濡養(yǎng)，正如《臨證指南醫(yī)案》中云“下焦空虛，脈絡(luò)不宣，所謂絡(luò)虛則痛是也”，而“邪之所湊，其氣必虛”，因此徐昌偉先生[3]、鮑鐵周教授[4]、劉鋼教授[5]、羅才貴教授[6]謹(jǐn)守肝腎不足、氣血虧虛為本，風(fēng)、寒、濕三邪為標(biāo)。

1.2 經(jīng)絡(luò)理論、筋骨失衡理論

名老中醫(yī)手法治療骨傷科疾病多與以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈及足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋病變與腰椎間盤(pán)突出癥密切相關(guān)。髓核突出后破壞了脊柱的內(nèi)在平衡，進(jìn)而使內(nèi)、外平衡失調(diào)，即可導(dǎo)致兩椎體相對(duì)位置的改變，即“骨錯(cuò)縫、筋出槽 ”，手法治療可恢復(fù)脊椎關(guān)節(jié)正常的位置關(guān)系和活動(dòng)范圍，以達(dá)“骨合筋舒”[7]。焦天才老中醫(yī)、馮天有教授中西醫(yī)貫通，焦老[8]將腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病的根本原因歸于腰椎的力線(xiàn)平衡改變，導(dǎo)致腰椎動(dòng)靜力平衡失調(diào)，中醫(yī)病機(jī)則是督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)兩經(jīng)氣血運(yùn)行失調(diào)。馮天有教授[9]將中醫(yī)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論與腰椎間盤(pán)突出相聯(lián)系，闡述其發(fā)病機(jī)制與脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)、單(多)個(gè)椎體位移等相關(guān)。李建仲教授[10]、邱德華教授[11]以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為總綱，認(rèn)為其病位在督脈，總的病機(jī)為督脈氣血瘀滯。韋貴康教授[12]將脊柱相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)理歸納為“六不通”，同時(shí)將其發(fā)病與督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相聯(lián)系。

2 手法指導(dǎo)原則

2.1 手摸心會(huì)，重視觸診

古今推拿名家非常注重觸診，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中正骨八法“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”，摸法位之首，更有描寫(xiě)觸診筋和骨的感覺(jué)：“用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處，骨歪骨整，筋強(qiáng)筋柔”，抑或是“先摸其或?yàn)榈?，或?yàn)殄e(cuò)閃，或?yàn)榇蜃?，然后根?jù)法治之”，才能有“手摸心會(huì)”、“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)”的功夫。馮天有教授[9]創(chuàng)建“椎體棘突四條線(xiàn)”觸診法，可精確判定偏歪棘突及其位移方向。劉海起教授[13]首重摸法，認(rèn)為摸法應(yīng)貫穿診療全程，其不僅有診斷作用，還有治療及療效判斷作用。王力平教授[14]則是以動(dòng)靜結(jié)合的觸診手法進(jìn)行腰背部及臀部觸診，在患者俯臥位與站立位時(shí)分別行靜態(tài)、動(dòng)態(tài)觸診，尋找對(duì)應(yīng)的體表反應(yīng)點(diǎn)及骨骼關(guān)節(jié)的異常位置。

2.2 明確診斷，中西互參

診斷是臨床醫(yī)生的基本功，名老中醫(yī)在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論及推拿手法的基礎(chǔ)上，多結(jié)合現(xiàn)代解剖生理學(xué)、病理學(xué)與生物力學(xué)原理?！巴剢?wèn)切”與“視觸動(dòng)量”相結(jié)合，國(guó)醫(yī)大師李業(yè)甫[15]重視辨病的準(zhǔn)確性，手法治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，不僅參考影像學(xué)，根據(jù)椎間盤(pán)突出部位及方向的不同選擇相應(yīng)的手法，還需行詳細(xì)的的體格檢查，并結(jié)合中醫(yī)的辨證論治。焦天才老中醫(yī)[8]通過(guò)觸診了解脊柱形態(tài)，并結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)、臨床查體，以明確病因，分清標(biāo)本。詹紅生教授[16]通過(guò)綜合分析癥狀、體征、活動(dòng)度和影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行“定性、定位、定向”診斷。龍層花教授、魏征教授創(chuàng)立的龍式正骨[17]包含科學(xué)的“三步定位診斷法”，即神經(jīng)定位診斷、觸診定位診斷、X線(xiàn)片定位診斷。徐昌偉先生[3]認(rèn)為臨床診斷需辨證辨病辨型，不僅要辨中醫(yī)之證，又要會(huì)運(yùn)用現(xiàn)代診療手段和技術(shù)來(lái)辨西醫(yī)之病。孫樹(shù)椿教授[18]認(rèn)為在明確診斷的同時(shí)，需要知曉手法的適應(yīng)證與禁忌證，有手術(shù)指征者當(dāng)行手術(shù)治療。

2.3 整體觀(guān)念，辨證分期

宋貴杰教授[19]的整體觀(guān)念結(jié)合了微觀(guān)辨證的思想，將筋骨損傷與臟腑功能相聯(lián)系。查和萍教授[20]注重筋骨整體觀(guān)的運(yùn)用，認(rèn)為當(dāng)急性椎間盤(pán)突出癥發(fā)作時(shí)，除了對(duì)病變節(jié)段治療外，還要對(duì)神經(jīng)節(jié)段支配的其他頸腰椎節(jié)段和上下肢進(jìn)行處理以達(dá)到整體調(diào)衡。王力平教授[14]從整體觀(guān)念出發(fā)，將整個(gè)脊柱、骨盆與其周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)視為整體，筋、骨、肉三者并重。韋以宗教授[21]的脊柱整體觀(guān)體現(xiàn)在臨床凡遇到腰椎曲變直反弓病例，均同時(shí)檢查頸椎。王金貴教授[22]、李建仲教授[10]運(yùn)用腰椎整復(fù)法之外，另施手法于腹部穴位，以導(dǎo)血下行或鼓動(dòng)腹部丹田氣血。石氏傷科辨治腰椎間盤(pán)突出癥依據(jù)急性期、亞急性期、慢性期不同分期的癥狀體征及病理特點(diǎn)不同，制定了特色手法結(jié)合其它療法的中西醫(yī)聯(lián)合的階梯化診療模式[23-24]。而葉希賢老中醫(yī)[25]、王金貴教授[22]、劉柏齡教授[26]均強(qiáng)調(diào)辨證分期推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥，如急性期采用輕柔的手法，慢性期以理筋整復(fù)手法為主。李飛躍教授[27]主張對(duì)于急性期腰椎間盤(pán)突出癥患者僅用腰部小關(guān)節(jié)放松及平推等手法, 而不行提拉、斜板、抖腰手法。

3 手法治療特色

3.1 循經(jīng)推穴，調(diào)和陰陽(yáng)

陸劍挺名老中醫(yī)[28]認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的理論核心。邱德華教授[11]強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)辨證，發(fā)現(xiàn)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)病變多見(jiàn)。李飛躍教授[27]在治療足膀胱經(jīng)之外，還注重對(duì)居髎穴的點(diǎn)按，認(rèn)為居髎穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴，刺激后能激發(fā)多經(jīng)的循經(jīng)感傳。廖信祥教授[29]則是運(yùn)用六經(jīng)辨證手法點(diǎn)穴推拿，實(shí)證取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，虛證取足少陰經(jīng)，若是以麻木為主，說(shuō)明病位在半表半里，實(shí)證取足少陽(yáng)膽經(jīng)，虛證取足厥陰肝經(jīng)。李建仲教授[10]在按揉、點(diǎn)撥背部夾脊穴、督脈及膀胱經(jīng)穴的同時(shí)，予中指點(diǎn)按腹部穴位，如中極、關(guān)元，肓俞、神闕，以通經(jīng)絡(luò)、調(diào)腹內(nèi)陰陽(yáng)。

3.2 以痛為腧，以筋為先

以痛為腧常作為經(jīng)筋病的取穴方法，臨床常用觸診摸法探查壓痛點(diǎn)和筋結(jié)，再行手法以和解。劉鋼教授[5]施術(shù)前，先觸診棘突了解腰椎情況及壓痛點(diǎn)，再按壓棘旁，感受肌肉狀態(tài)，有無(wú)筋結(jié)、條索等軟組織變化，對(duì)筋結(jié)或條索等部位，重點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按和彈撥。理筋手法常運(yùn)用于整復(fù)手法前，如詹紅生教授[16]先采用按撥揉推松解理筋，隨后運(yùn)用整脊復(fù)位手法。部分名老中醫(yī)的手法以理筋手法為重點(diǎn)，師瑞華老中醫(yī)[30]于敏感點(diǎn)重點(diǎn)理筋，對(duì)經(jīng)絡(luò)線(xiàn)、肌纖維走向及腰腿痛病變沿線(xiàn)重點(diǎn)施術(shù)。王宏坤教授[31]的特色理筋手法為拔大筋、彈撥小筋、疏通筋脈、筋脈入槽。劉壽山先生[32]的舒筋手法臨床以“拔、戳、捻、散、捋、順、歸、合”八種手法最為常用。

3.3 筋骨并重，正骨柔筋

“骨以張筋，筋以束骨利關(guān)節(jié)”，筋和骨在生理及病理上相互聯(lián)系、相互影響，若筋和骨任一方受損，均可影響脊柱正常平衡狀態(tài)[33]。有的名老中醫(yī)手法治療腰椎間盤(pán)突出癥以正骨手法為主。林應(yīng)強(qiáng)教授[34]認(rèn)為，“骨錯(cuò)縫、筋出槽”是中醫(yī)推拿治療脊柱筋骨病損的理論基石，運(yùn)用墊枕背伸按壓手法糾正前后錯(cuò)縫，根據(jù)不同腰椎間盤(pán)突出節(jié)段采用相應(yīng)的扳動(dòng)手法。彭德忠教授[35]針對(duì)不同突出節(jié)段采用腰部懸空牽拉按壓法，通過(guò)腹部墊枕使腰部懸空，配合助手牽拉，再對(duì)突出節(jié)段施以反方向按壓。沈國(guó)權(quán)教授[36]創(chuàng)立的脊柱微調(diào)手法，著力點(diǎn)主要在病變節(jié)段上下椎體的橫突和棘突上，不干擾其他節(jié)段的穩(wěn)定性，具有“準(zhǔn)、柔、順”的特點(diǎn)。馮天有教授[9]手法以脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法為主，糾正患椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫。蔣濤教授[37]將正骨推拿歸納為“腰肌松弛正骨法、腰椎前屈正骨法、腰椎后伸正骨法、定點(diǎn)側(cè)扳正骨法、坐位旋扳正骨法、拔伸蹬腿正骨法”六法。

部分名老中醫(yī)拓展了手法施治手段，運(yùn)用牽引、踩蹺法。國(guó)醫(yī)大師李業(yè)甫[15]強(qiáng)調(diào)牽引復(fù)位并舉，認(rèn)為在拉開(kāi)椎間隙后再行手法能增加療效。韋以宗教授[21]采取過(guò)伸懸吊牽引法，充分調(diào)動(dòng)腰大肌對(duì)脊柱的伸展應(yīng)力。范紀(jì)欽教授[38]則采用多體位床邊牽引，配合人工牽引、推骶壓腰的平衡整脊法。方曉明主任醫(yī)師[39]采取分期論治倒懸牽引推拿療法，分期論治腰椎間盤(pán)突出癥。邵銘熙教授[40]治療腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵手法則是對(duì)抗?fàn)恳潞蟀獍紊旆āＡ_才貴教授[6]將趾壓踩腰法歸納為踩蹺十二法，可調(diào)整了椎間盤(pán)和神經(jīng)根的位置關(guān)系。腰椎動(dòng)力穩(wěn)定裝置包括肌肉、韌帶等軟組織的力學(xué)失衡，往往是導(dǎo)致椎間盤(pán)突出的主要原因，吳山教授[41]認(rèn)為，腰椎失穩(wěn)是腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病核心，常由核心穩(wěn)定肌群橫突間肌、多裂肌的失衡所致，通過(guò)側(cè)臥位定點(diǎn)踩蹺法的治療，使腰椎充分得到旋轉(zhuǎn)。

3.4 動(dòng)靜結(jié)合，功能鍛煉

腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)作期多建議臥床休息，恢復(fù)期加強(qiáng)功能鍛煉。劉海起教授[13]主張腰椎間盤(pán)突出癥患者在恢復(fù)期應(yīng)積極行腰背肌功能鍛煉，并強(qiáng)調(diào)自主運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者多下地活動(dòng)或借助儀器運(yùn)動(dòng)。李業(yè)甫[15]要求患者注意保護(hù)腰椎，避免勞累，避免外邪侵襲，適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉，如“飛燕式”、“拱橋式”。李飛躍教授[27]注重后期的功能鍛練，在腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，手法調(diào)節(jié)為主, 導(dǎo)引鍛練為輔，教予患者魏氏傷科導(dǎo)引七式。鮑鐵周教授[4]強(qiáng)調(diào)治療早期應(yīng)行肌肉放松鍛煉，后期制定個(gè)性化的拮抗肌與四肢肌肉鍛煉、腰背肌功能鍛煉方案，以維持腰椎穩(wěn)定。

4 小結(jié)

綜上所述，名老中醫(yī)對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多與經(jīng)絡(luò)、臟腑及精、氣、血學(xué)說(shuō)相聯(lián)系，部分學(xué)者中西醫(yī)互參，涉及腰椎生物力學(xué)、脊柱內(nèi)外平衡等理論。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病根于肝腎不足、氣血虧虛，感受風(fēng)、寒、濕三邪，亦與痰瘀有關(guān)。手法指導(dǎo)原則與治療特色具有明顯的中西醫(yī)融合之處，臨床診療時(shí)重視觸診、手摸心會(huì)，明確診斷與手法的適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)整體施治、辨證分期。手法上，多從經(jīng)絡(luò)、筋骨論治，或拓展手法，運(yùn)用踩蹺，借助牽引；同時(shí)還注重人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患配合。手法受其流派影響，具有差異性，名老中醫(yī)在傳承各自流派有效經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，形成了自身獨(dú)特的手法治療技術(shù)。然而，手法機(jī)巧靈活，如何將名老中醫(yī)的手法量化、供后人傳承，將成為研究焦點(diǎn)。力學(xué)效應(yīng)是腰椎間盤(pán)突出癥手法治療的本質(zhì)，近幾年日漸成熟的脊柱生物力學(xué)仿真技術(shù)可實(shí)時(shí)計(jì)算關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、肌肉、韌帶等脊柱內(nèi)部的應(yīng)力應(yīng)變，結(jié)合脊柱手法力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，可測(cè)定手法操作的力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)變化過(guò)程等參數(shù)[42]。因此，可結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)一步挖掘名老中醫(yī)手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的力學(xué)參數(shù)，有助于傳承名老中醫(yī)推拿技術(shù)及學(xué)術(shù)思想，豐富推拿學(xué)學(xué)術(shù)內(nèi)涵，推動(dòng)學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。