高滲鹽水灌注治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高的臨床價(jià)值及對(duì)預(yù)后影響分析

麥 曉

(廣東省吳川市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 吳川 524500)

重型顱腦損傷是一種危害性較強(qiáng)的神經(jīng)外科疾病，顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡的最主要因素，患者顱內(nèi)壓低于20mmHg時(shí)，死亡率為18%左右，當(dāng)患者顱內(nèi)壓高于40mmHg時(shí)死亡率可高達(dá)50%[1]。臨床治療重型顱腦損傷主要以降顱壓、防并發(fā)癥及減少繼發(fā)性腦損傷為主，有學(xué)者[2]指出高滲鹽水治療重型顱腦損傷具有較好療效。本研究對(duì)重型顱腦損傷患者采用3%高滲鹽水進(jìn)行治療，以探討其降顱壓效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年10月-2020年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科94例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組(47例)與對(duì)照組(47例)。其中對(duì)照組：男27例、女20例；年齡25～54歲，平均(40.35±4.52)歲。研究組：男28例、女19例；年齡26～57歲，平均(41.09±4.46)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料(性別、年齡等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：顱內(nèi)壓≥20mmHg且持續(xù)時(shí)間≥5min，格拉斯哥昏迷記分(GCS)≤8分且經(jīng)頭顱X線、CT檢查證實(shí)；(2)家屬或患者自愿簽署本研究知情告知書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損傷；(2)血鈉(Na+)≥160mmol/L或Na+≤120mmol/L。

1.2 方法

兩組均接受輔助通氣、止痛鎮(zhèn)靜、控血糖、癲癇防治、清血腫等常規(guī)治療。對(duì)照組給予甘露醇(山東威高藥業(yè)，H20053865，250mL∶50g)，以1.5g/kg計(jì)算每次用量并調(diào)整濃度為20%后行中心靜脈滴注，并將滴注時(shí)間控制在30～60min，6h/次，治療期間患者顱內(nèi)壓<20mmHg則停止滴注。研究組采用濃度為3%的高滲鹽水行中心靜脈滴注，以5mL/kg計(jì)算每次用量，并將滴注時(shí)間控制在30～60min，治療期間若患者血Na+>155mmol/L則停止滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療前、治療后30、60、180、360min采用Spiegelberg公司HDm29.1型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者顱內(nèi)壓(ICP)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、腦灌注壓(CPP)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。(2)治療前、治療后180、360min、24h采集患者空腹靜脈血采用冰點(diǎn)下降法檢測(cè)血漿滲透壓(POP)，采用可見(jiàn)分光光度法檢測(cè)血鈉(Na+)、血尿素氮(BUN)水平；(3)患者出入院時(shí)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分[4](GOS)評(píng)估患者預(yù)后水平，GOS根據(jù)患者癥狀及日常生活能力采用1～5分5級(jí)評(píng)分，分值越高提示預(yù)后水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 顱壓對(duì)比

研究組治療前、治療后30、60、180、360min ICP分別為(23.0±3.5)、(12.2±2.7)、(13.4±2.4)、(15.7±2.6)、(18.0±2.8)mmHg；CVP分別為(9.4±2.5)、(10.1±2.3)、(10.4±1.9)、(10.5±2.5)、(9.6±2.0)cmH2O；MAP分別為(98.9±8.3)、(106.5±7.3)、(102.3±7.9)、(101.5±8.7)、(99.3±8.2)mmHg；CPP分別為(77.2±7.2)、(92.3±7.6)、(91.2±8.7)、(86.3±7.1)、(89.3±7.5)mmHg。對(duì)照組治療前、治療后30、60、180、360min ICP分別為(23.1±3.4)、(13.3±3.2)、(14.5±3.5)、(17.2±2.1)、(18.1±2.8)mmHg；CVP分別為(9.4±2.5)、(10.3±2.5)、(10.2±2.2)、(10.0±2.0)、(9.3±2.3)cmH2O；MAP分別為(99.5±6.8)、(103.2±5.5)、(100.3±8.7)、(97.2±9.5)、(96.6±8.3)mmHg；CPP分別為(76.3±7.6)、(91.2±6.9)、(83.3±7.1)、(82.2±7.2)、(78.5±7.4)mmHg。治療后30、60、180、360min兩組ICP均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 血生化指標(biāo)對(duì)比

研究組治療前、治療后180、360min、24h POP為(301.5±8.2)、(303.7±8.8)、(306.3±9.1)、(310.3±9.0)mOsm/L；Na+為(138.2±7.3)、(140.0±8.1)、(141.8±9.3)、(143.1±10.2)mmol/L；BUN為(5.9±1.4)、(6.3±1.4)、(6.8±1.6)、(6.6±1.3)mmol/L。對(duì)照組治療前、治療后180、360min、24h POP為(303.3±7.9)、(305.7±8.2)、(308.1±10.0)、(313.1±10.2)mOsm/L；Na+為(139.0±6.9)、(141.2±8.9)、(142.0±10.1)、(139.6±9.6)mmol/L；BUN為(6.0±1.5)、(6.5±1.4)、(6.9±1.7)、(6.7±1.6)mmol/L。治療后360min、24h兩組POP、BUN水平均高于治療前(P<0.05)，研究組治療后24h血Na+水平高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 GOS評(píng)分對(duì)比

入院時(shí)對(duì)照組GOS評(píng)分(2.53±0.49)分，研究組(2.49±0.46)分，兩組GOS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.408，P=0.684)；出院時(shí)對(duì)照組GOS評(píng)分(3.58±0.53)分，研究組(4.03±0.45)分，研究組GOS評(píng)分高于對(duì)照組(t=4.437，P=0.000)。

3 討論

惡性高顱壓是增加重型顱腦損傷患者病情、致殘及致死率的主要危險(xiǎn)因素[5]。甘露醇可有效降低并維持患者顱內(nèi)壓，但由于其利尿性會(huì)導(dǎo)致患者血容量降低，反復(fù)多次使用還可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、甘露醇腎病、血栓性靜脈炎、顱內(nèi)壓反彈等并發(fā)癥，因此在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中甘露醇不適宜肺水腫、肺淤血、腎衰、心衰及失血性休克患者。近年來(lái)，高滲鹽水被逐漸應(yīng)用于重型顱腦損傷治療中，其降低并維持患者顱內(nèi)壓的效果受到了廣泛肯定，高滲鹽水具有比甘露醇更低的血腦屏障穿透能力，因此其具有比甘露醇更優(yōu)的滲透性脫水效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后30、60、180、360min兩組ICP均低于治療前，表明甘露醇與高滲鹽水均具有良好的降低顱內(nèi)壓的作用。治療后60、180、360min兩組CVP、MAP、CPP水平均高于治療前，表明高滲鹽水與甘露醇均對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體血液循環(huán)有一定效果。結(jié)果還顯示治療后30、60、180min研究組ICP水平均低于對(duì)照組，而CVP、MAP、CP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明高滲鹽水具有更好的降低顱內(nèi)壓及改善顱內(nèi)血液循環(huán)的作用，用藥后30min即可將重型顱腦損傷患者ICP降低至(12.2±2.7)mmHg，不僅低于同時(shí)期使用甘露醇治的患者ICP水平(13.3±3.2)mmHg，而且在治療后60、180min時(shí)ICP水平仍低于使用甘露醇治療的對(duì)照組。而治療后各時(shí)期兩組POP、Na+、BUN水平均無(wú)明顯上升，這表明高滲鹽水與甘露醇對(duì)機(jī)體腎功能及血電解質(zhì)平衡的影響近似，安全性均較高。

綜上所述，3%高滲鹽水可有效降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓與腦水腫，對(duì)提高患者預(yù)后水平及生活質(zhì)量具有積極作用。