淺談閾下焦慮抑郁的傷寒六經(jīng)辨證論治

張茜

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000）

關(guān)鍵字：傷寒論；六經(jīng)辨證；閾下焦慮抑郁；郁證

0 引言

閾下焦慮抑郁障礙，又稱為混合性焦慮抑郁障礙(mixed anxiety and depression disorder, MADD)是ICD-10和DSMIV中的一個診斷類別，是一種不符合DSM-IV焦慮或抑郁障礙標(biāo)準(zhǔn)但同時存在焦慮和抑郁癥狀亞臨床水平的患者分類，且可伴有多個系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀的一類疾病[1-3]。雖然有學(xué)者對MADD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其具有的臨床意義存在質(zhì)疑，并認(rèn)為MADD這一診斷具有不穩(wěn)定性[4,5]，但也有相當(dāng)多的證據(jù)表明[6,7]，MADD可以是心理治療過程中的過渡性診斷，也可以是其他抑郁、焦慮或人格障礙的殘留形式，其定義不需要任何焦慮或抑郁癥狀的時間順序，且閾下抑郁和焦慮癥狀共存會更易導(dǎo)致顯著的抑郁及其他心境障礙。及早對MADD進(jìn)行干預(yù)不僅可以有效的防止疾病進(jìn)一步的進(jìn)展和加重，而且積極將疾病控制在閾下狀態(tài)，對廣大處于亞臨床心理障礙的患者具有極其深遠(yuǎn)的意義。

1 流行病學(xué)

閾下焦慮抑郁障礙目前普遍被認(rèn)為是正常人與焦慮抑郁共病之間的一種過渡狀態(tài)，近年來也有學(xué)者認(rèn)為此病是“焦慮障礙向心境障礙過過渡的橋梁狀態(tài)”或“扳機(jī)樣狀態(tài)”。國外研究顯示英國MADD患者占所有心理問題患者的一半以上，是單純抑郁障礙患者的四倍，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量[8]，而MADD目前在我國也已經(jīng)較多見于臨床[9]。當(dāng)今社會競爭壓力增加，人們普遍自我要求及期望值增高，神經(jīng)時時刻刻都處于緊繃狀態(tài)，出現(xiàn)情緒煩躁、低落、自卑、緊張，甚至不能自控的人越來越多，閾下焦慮抑郁的發(fā)病率及就診率也呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。并且隨著這次新冠疫情在全球范圍的爆發(fā)，人們普遍處于疫情應(yīng)激刺激下，出現(xiàn)情緒障礙的患者更是進(jìn)一步增加[10]。

2 癥狀特點(diǎn)

MADD發(fā)作時多表現(xiàn)為突然發(fā)生的無明顯誘因的出現(xiàn)情緒抑郁、恐慌不安、煩躁、孤獨(dú)感、無力、絕望或空虛感等激烈的負(fù)性情感體驗(yàn)，且發(fā)病前后多有哭泣，或出現(xiàn)軀體化癥狀，且大部分患者發(fā)作時會表現(xiàn)出記憶突然閃回到自己被遺棄時的情感體驗(yàn)，這通常會使患者出現(xiàn)自傷、出走、暴飲暴食，或暴力等傷害性極大的行為。有學(xué)者認(rèn)為MADD的表現(xiàn)與焦慮障礙或驚恐發(fā)作頗為相似，而且可能有相同的病理基礎(chǔ)[11,12]。有研究發(fā)現(xiàn)MADD患者癥狀出現(xiàn)頻率位于前15位的分別為擔(dān)憂、心煩易怒、緊張、憂愁善感、善忘、神疲乏力、腰酸背痛、神思不聚、郁郁寡歡、善太息、多夢、兩目干澀、精神萎靡、恐懼等[13]。由此可見，MADD臨床癥狀多種多樣，MADD患者在臨床通常以各種形式的疾病表現(xiàn)就診于不同的科室，由于沒有具體的病理性改變，也未能達(dá)到焦慮抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師常常選擇臨床觀察或者心理輔導(dǎo)，而這不僅使得患者的痛苦未能得到解決，也會使醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張。

3 治療

隨著人們情志疾病關(guān)注度逐步加強(qiáng)，針對閾下焦慮抑郁的治療更顯重要。因此，將疾病及時控制在閾下階段，防止其加重并轉(zhuǎn)化為為焦慮癥、抑郁癥、焦慮抑郁共病狀態(tài)，或其他更嚴(yán)重的精神疾患，已經(jīng)成為當(dāng)今社會及臨床上亟待解決的一大問題。就MADD的治療目前主要有：藥物治療方面多予心境穩(wěn)定劑穩(wěn)定患者情緒，控制癥狀，非藥物治療方面包括認(rèn)知療法、瑜伽、電腦導(dǎo)入刺激治療等，都具有一定的效果[14,15]。而目前臨床也發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥辨證論治閾下焦慮抑郁這類情志病有其獨(dú)特的優(yōu)勢，并且能夠有效降低其轉(zhuǎn)化率，這也體現(xiàn)了“治未病”的理論特色。

整體而言，此病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)的“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“不寐”等范疇[16]。MADD臨床癥狀極為復(fù)雜多樣，在診治方面為臨床醫(yī)生帶來了較大困難，而中醫(yī)學(xué)講究辨證論治，將辨病與辨證相結(jié)合，通過癥狀分析患者疾病所處的階段，確定病位病性，從而給予不能的方劑進(jìn)行施治。而這也恰恰彌補(bǔ)了西醫(yī)針對MADD手段單一的弊端，充分體現(xiàn)出中醫(yī)“辨證施治”和“治未病”的特色。六經(jīng)辨證是《傷寒雜病論》的重要辨證綱領(lǐng)。是以六經(jīng)及相連臟腑來歸納不同癥狀，以癥狀組作為辨證依據(jù)，從而施以不同方藥的一種辨證論治體系，醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的這種傷寒六經(jīng)辨證理論體系是中醫(yī)辨證論治理論體系的鼻祖，為后世醫(yī)家“同病異治”“異病同治”思想的建立提供了指導(dǎo)，也為中醫(yī)診斷與治病的中藥理論提供了依據(jù)。傷寒六經(jīng)及其相連臟腑的紊亂與心神息息相關(guān)，六經(jīng)傳變過程中的不同階段均可波及心神引起情志異常。傷寒六經(jīng)包含太陽、少陽、陽明、太陰、厥陰、少陰。太陽病、陽明病通常以情緒煩躁的表現(xiàn)居多，而太陰病、少陰病、厥陰病則以情緒低落的表現(xiàn)為主。因此，本文將從傷寒六經(jīng)辨證角度，探討閾下焦慮抑郁障礙的辨證施治，為閾下焦慮抑郁提供另一條新的思路。

3.1 從太陽病論治

煩躁易怒是MADD患者最為常見的臨床癥狀之一，若患者是由于外邪侵襲衛(wèi)表，致使?fàn)I衛(wèi)不和，從而影響心之氣血運(yùn)行，出現(xiàn)心神不安、心煩易怒，則此時可通過太陽經(jīng)進(jìn)行論治。如《傷寒雜病論》太陽病篇第57條言：“傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！币虼?，若患者此時病機(jī)屬外邪襲表，營衛(wèi)不和，出現(xiàn)汗出、惡風(fēng)，心煩易怒，且脈象為浮數(shù)時，則可用桂枝湯發(fā)汗解表祛除邪氣即可穩(wěn)定患者的煩躁不安情緒。若患者表現(xiàn)多夢，驚恐不安，也可用桂枝加龍骨牡蠣湯，加重龍骨、牡蠣用量可以起到寧心安神，調(diào)節(jié)情緒的作用。臨床上有學(xué)者認(rèn)為多夢的基本病機(jī)是營衛(wèi)不和，肝魂不得營血滋養(yǎng)，運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯治療多夢，其中桂枝湯可調(diào)和營衛(wèi)，加以龍骨和牡蠣來引藥入肝經(jīng)，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，肝陽、肝魂得以柔潤，則多夢乃愈[17]。若為外邪進(jìn)一步傳變?nèi)肜锘療幔霈F(xiàn)外寒內(nèi)熱之證時，宜用大青龍湯外散風(fēng)寒，內(nèi)清里熱。后世著名醫(yī)家劉河間認(rèn)為外感六淫和情志內(nèi)傷皆能郁而化火，并指出:“六氣皆從火化……五志所傷皆化為熱”，治法上當(dāng)參照“火郁發(fā)之”之法[18]。如第76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠; 若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹”，第77條“發(fā)汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之”。由此可見，若患者表現(xiàn)為心中懊惱不安，入睡困難，且胸膈有發(fā)熱、窒塞感，則可用梔子豉湯清熱開郁，解除郁苦。梔子與淡豆豉是治療火郁虛煩的經(jīng)典配伍藥對，清中有宣，宣中有降[19]。

3.2 從陽明病論治

有學(xué)者研究顯示焦慮抑郁常伴隨消化系統(tǒng)疾病出現(xiàn)[20]，正如《傷寒雜病論》265 條說: “胃不和，煩而悸”，可見胃失和降，則心神必然受到影響，兩者具有密切聯(lián)系。煩躁，譫妄，情緒狂躁是陽明病普遍的癥狀表現(xiàn)，這與MADD患者的癥狀表現(xiàn)非常吻合，因此從陽明經(jīng)論治MADD非常有益。臨床上對心煩不安，情緒急躁，并有大便干結(jié)不通，腹部觸診或可觸及串珠樣糞塊的此類患者，治療可選用承氣湯類方瀉下通腑，腑氣得通，里熱消除，則情緒自安?！督饏T要略》第317條云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯”主之。潘嘉等學(xué)者運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可抑制促炎因子，加強(qiáng)5-HT、BDNF水平，可明顯改善患者焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量[21]。因此筆者認(rèn)為對于臨床上常感胃腸不適，心情焦躁，而胃腸無病理性改變的患者，若為寒熱錯雜證時，可給予瀉心湯類方劑調(diào)理脾胃升降，從而調(diào)節(jié)心神。MADD乃情志郁結(jié)致病，脾胃升降失常致使情志郁結(jié)亦可導(dǎo)致MADD的發(fā)生，兩者互為因果，故運(yùn)用辛開苦降之法，調(diào)理脾胃升降，調(diào)節(jié)情志，故治療可選用瀉心湯類方解郁散結(jié)。

3.3 從少陽病論治

少陽病以“口苦”“咽干”“目眩”“兩耳無所聞”或“往來寒熱”“胸脅苦滿”等為主要表現(xiàn)，這與MADD患者情緒煩躁與情緒低落交替發(fā)生所呈現(xiàn)出雙相性的特點(diǎn)非常類似?，F(xiàn)代諸多醫(yī)者亦提出抑郁癥的關(guān)鍵病機(jī)之一是少陽肝氣樞機(jī)不利，營衛(wèi)不和，陽氣郁遏[22,23]。且諸多研究顯示臨床上焦慮、抑郁等精神心理障礙患者運(yùn)用小柴胡湯進(jìn)行治療具有很好的療效[24,25]，這類患者的主要表現(xiàn)有口干、口苦、心煩、干嘔或胸中郁悶不舒、胸脅脹痛不適或食欲欠佳?！秱s病論》第101條亦云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。因此，若具有柴胡證中的一個主要癥狀即可選用小柴胡湯。小柴胡湯的應(yīng)用范圍極為廣泛，除小柴胡湯外，仲景還延伸出了柴胡加龍骨牡蠣湯等柴胡類丹方，這些都成為了臨床上療效卓著，并被廣泛應(yīng)用的經(jīng)典驗(yàn)方。柴胡加龍骨牡蠣湯主治胸脅滿悶、易恐慌、譫語，伴軀體活動不利、小便不利、睡眠不安、惡夢頻作等。相關(guān)研究亦顯示臨床上在運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠、焦慮、抑郁等精神心理疾患時，既可以對精神亢奮者有鎮(zhèn)靜作用，有可以對情緒抑郁者有疏肝解郁的作用，此方具有具有雙向調(diào)節(jié)作用[26]。臨床上若邪郁少陽，郁而化熱，出現(xiàn)少陽陽明合并，此時患者除口干、口苦等少陽證外還有大便秘結(jié)等陽明證，則應(yīng)選用大柴胡湯和解少陽兼通腑瀉熱。若邪傳少陽，肝膽郁熱，燥濕相合，出現(xiàn)少陽郁熱伴見中焦氣機(jī)不暢等癥狀時則應(yīng)予以柴胡桂枝干姜湯通陽散結(jié)。小柴胡湯加減化裁，在調(diào)暢氣機(jī)之宗旨下，將和解少陽與安神、攻下、溫陽、健脾、化痰、散結(jié)等相結(jié)合，使得柴胡類方劑成為古今在治療情志疾患方面療效卓著且頗受廣大名醫(yī)衷愛的經(jīng)典方劑。

3.4 從太陰病論治

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對于抑郁障礙患者給與小建中湯進(jìn)行治療可以快速緩解其抑郁情緒[27]?！秱s病論》第102條言：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，對于脾陽不足，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)致使情志郁結(jié)者，運(yùn)用此方可健脾養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，心神得養(yǎng)，營衛(wèi)調(diào)和，則氣機(jī)暢達(dá)，郁結(jié)得消。莫婷婷等學(xué)者以黃芪建中湯治療功能性消化不良并抑郁癥發(fā)現(xiàn)黃芪建中湯不僅具有溫中健脾益氣的作用，并且也可柔肝解郁，調(diào)節(jié)情志[28]。由此可見，若由于中焦氣機(jī)升降失常而出現(xiàn)情志問題時，當(dāng)選用調(diào)理中焦脾土之法。

3.5 從少陰病論治

臨床上MADD患者也可表現(xiàn)為情緒低落，倦怠乏力，精神恍惚，注意力不集中，夜間睡眠不安等，這與少陰病“但欲寐”等表現(xiàn)不謀而合。臨床上有學(xué)者認(rèn)為焦慮癥最終皆會出現(xiàn)心腎不交之病機(jī)[29]。臨床研究亦發(fā)現(xiàn)真武湯可明顯改善精神心理障礙患者服用抗精神藥物所引起的錐體外系反應(yīng)，且有助于緩解患者的不良情緒[30]。筆者認(rèn)為MADD患者易于情緒煩躁，從而致使心火亢盛，進(jìn)一步導(dǎo)致腎水耗傷，出現(xiàn)心腎不交，表現(xiàn)為口燥咽干，舌質(zhì)干瘦，甚或口舌生瘡，夜間盜汗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，此時宜用黃連阿膠湯清熱育陰，交通心腎。如303 條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。據(jù)相關(guān)臨床研究表明焦慮癥、抑郁癥運(yùn)用黃連阿膠湯在治療具有確切療效[31]。在女性圍絕經(jīng)期因肝腎陰虛而致燥熱、哄然汗出等更年期癥狀時，也可用本方治療。

3.6 從厥陰病論治

厥陰為肝與心包所屬。肝氣在調(diào)暢氣機(jī)和調(diào)節(jié)情緒方面發(fā)揮著至關(guān)重要作用。肝陰耗傷，魂不入肝，肝陽上亢，逆亂心神，則心神失常。心包為臣使之官，有“代心受邪”的職能，心包受邪極易波及到心?！秱s病論》第 338 條云: “今病者靜，而復(fù)時煩，此為藏寒……烏梅丸主之?！崩罹奁娴葘W(xué)者提出厥陰病寒熱錯雜證“陰陽交替、寒熱錯雜”的證候特征與MADD的發(fā)病特點(diǎn)極為相符，治療原則也相近[32]。梅建強(qiáng)教授[33]亦發(fā)現(xiàn)此類患者表現(xiàn)為形寒畏冷、情緒低落、乏力懶言等癥狀，又伴見心煩、急躁易怒、口苦便干等熱盛的表現(xiàn)，常常出現(xiàn)肝寒膽熱證、肝寒胃熱證、膽熱脾寒證等復(fù)雜證候。在治療時可以選用益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神之法，方選用烏梅丸加減。

4 總結(jié)

臨床上也有諸多醫(yī)家從傷寒的“煩燥癥”論治焦慮抑郁[34]，而MADD是焦慮抑郁障礙的亞臨床狀態(tài)，屬疾病的前期表現(xiàn)，從六經(jīng)辨證論治更易收到可靠療效，且MADD臨床可有各種復(fù)雜的癥狀表現(xiàn)，而無器質(zhì)性的病變出現(xiàn)，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“是故圣人不治已病治未病”，“治未病”是中醫(yī)學(xué)的重要理論特色，有“六經(jīng)鈐百病”之稱的六經(jīng)辨證是《傷寒雜病論》的重要辨證體系，因此閾下焦慮抑郁障礙的復(fù)雜表現(xiàn)皆可在傷寒六經(jīng)病中找到蛛絲馬跡，并且此病在發(fā)生發(fā)展過程中具有一定的規(guī)律性，這與六經(jīng)傳變規(guī)律具有相似之處，故而以傷寒六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，對閾下焦慮抑郁障礙進(jìn)行及早防治，既體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想特色，也有益于廣大臨床患者。