針吸術(shù)和切開(kāi)引流術(shù)治療急性單純性肛周膿腫的隨機(jī)對(duì)照研究

評(píng)論者：佟偉華（吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科，吉林長(zhǎng)春，130021；E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.02.014

［文獻(xiàn)來(lái)源］S?RENSEN K M,M?LLER S,QVIST N.Needle aspiration treatment vs.incision of acute simple perianal abscess:randomized controlled study[J].Int J Colorectal Dis,2021,36(3):581-588.

目的：采用針吸術(shù)治療急性單純性肛周膿腫在切口愈合、功能結(jié)局和生活質(zhì)量方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，或可作為傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)的替代方法。本研究的目的是比較針吸術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗生素使用與傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)治療急性肛周膿腫的療效。主要觀察指標(biāo)為膿腫復(fù)發(fā)情況，次要觀察指標(biāo)為瘺管形成、切口愈合、生活質(zhì)量和肛門失禁情況。

方法：這是一項(xiàng)基于三個(gè)中心開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入研究對(duì)象為急性肛周膿腫成人患者。針吸術(shù)組術(shù)后接受為期1周的克林霉素治療。所有納入的患者均計(jì)劃在術(shù)后2周、12周和52周進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括體格檢查、生活質(zhì)量評(píng)估（采用SF-36問(wèn)卷）和肛門失禁情況評(píng)估（采用Wexner評(píng)分）。

結(jié)果：研究共納入98例患者。針吸術(shù)組復(fù)發(fā)率為41%，切開(kāi)引流術(shù)組復(fù)發(fā)率為15%，HR為3.033（P=0.014）。瘺管形成率為15%，兩組瘺管形成率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組切口愈合情況、生活質(zhì)量及肛門失禁評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：在急性肛周膿腫的治療中，不建議將針吸術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗生素使用作為切開(kāi)引流術(shù)的替代方法。

試驗(yàn)注冊(cè)情況：ClinicalTrials.gov：NCT02585141。

【評(píng)論】肛周膿腫是比較常見(jiàn)的肛周感染性疾病，中外傳統(tǒng)治療手段均建立在切開(kāi)引流的基礎(chǔ)上，根據(jù)感染的程度和肛瘺形成的因素等選擇相應(yīng)的引流和瘺管處理策略。傳統(tǒng)切開(kāi)引流方法切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院采取手術(shù)后換藥等處理方式，換藥疼痛及切口愈合不良等因素嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

從治療角度分析，肛周膿腫的治療關(guān)注點(diǎn)集中在以下方面：（1）膿腫治療是否徹底，有無(wú)復(fù)發(fā)；（2）是否有肛瘺形成；（3）對(duì)肛門功能的影響。治療的目標(biāo)是減少對(duì)肛門括約肌的損傷，促進(jìn)切口盡快愈合，減少肛瘺形成。該研究涉及的急性單純性肛周膿腫，是臨床比較常見(jiàn)的肛周膿腫類型，入組標(biāo)準(zhǔn)排除了馬蹄形肛瘺及特殊基礎(chǔ)疾病所導(dǎo)致的膿腫，患者隨機(jī)入組針吸術(shù)（針刺抽吸術(shù)）聯(lián)合術(shù)后抗生素使用組和切開(kāi)引流術(shù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針吸術(shù)組的膿腫復(fù)發(fā)率較高，研究結(jié)論并不將針吸術(shù)作為臨床推薦。

目前的國(guó)內(nèi)外肛周膿腫治療指南多不推薦使用抗生素而建議外科處置[1-2]，對(duì)于急性單純性肛周膿腫，一般采用切開(kāi)引流治療，如果為了美觀而采取小切口，則需要不斷換藥以保證切口愈合，需要長(zhǎng)期住院或者每日門診治療，耗時(shí)較長(zhǎng)，留置引流管能夠縮小切口，減少換藥和活動(dòng)不便。該研究中的針吸術(shù)后無(wú)留置管而使用克林霉素治療，雖然在瘺管形成率和術(shù)后生活質(zhì)量方面取得了與切開(kāi)引流術(shù)相近的療效，但是膿腫復(fù)發(fā)率較高。兩組瘺管形成率為15%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相近（17.2%，且大部分膿腫后瘺管形成在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)）[3]，該研究也設(shè)定了術(shù)后52周為隨訪時(shí)間點(diǎn)之一。曾有報(bào)道約83%的肛周膿腫患者在初次診斷時(shí)可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)口[4]，但這些患者并非都會(huì)形成肛瘺，所以是否對(duì)內(nèi)口及瘺管進(jìn)行一期處理一直存在爭(zhēng)議，該研究中兩組瘺管形成率相近，所以還是傾向于對(duì)單純性肛周膿腫不推薦一期處理內(nèi)口及瘺管。

對(duì)研究的細(xì)節(jié)進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)文中對(duì)針吸術(shù)治療方法進(jìn)行了詳細(xì)描述，但是切開(kāi)引流的具體切口要求等沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明，手術(shù)醫(yī)師是急診住院醫(yī)師，可能在膿腫的診斷和治療細(xì)節(jié)方面掌握稍欠，患者來(lái)自三個(gè)醫(yī)療中心，入組患者較少且并非同一組醫(yī)師施行治療，加之存在失訪情況，這些因素對(duì)該臨床試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定影響。需要肯定的是，該研究是第一個(gè)與針吸術(shù)治療肛周膿腫有關(guān)的多中心臨床試驗(yàn)，期待更多臨床醫(yī)師日后在肛周膿腫的微創(chuàng)化治療方面能進(jìn)一步開(kāi)展有意義的探究。