鄭健教授從肝脾論治兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)介紹

范雪琪，鄭健

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科研究所，福建 福州 350004）

0 引言

兒童抽動(dòng)障礙（Tic disorders，TD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，臨床以肌肉不自主、突然、快速的收縮及不自主發(fā)聲為主要表現(xiàn)[1]。50%的抽動(dòng)障礙患兒伴有一種以上的共患病，其中Tourette綜合征的共患病發(fā)生率高達(dá)86%～90%，包括強(qiáng)迫障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、睡眠障礙、焦慮及抑郁障礙等[2]。目前TD西醫(yī)具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為與皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)，故治療主要在于調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)失衡[3]，以硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定、氟哌啶醇等多巴胺受體阻滯劑、部分激動(dòng)劑及α2受體激動(dòng)劑為一線、二線用藥[4]，臨床起效較快，但存在用藥療程長(zhǎng)、藥物依賴性明顯、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)，故不易被家長(zhǎng)接受。已有大量研究表明，中醫(yī)藥治療兒童抽動(dòng)障礙安全有效，中醫(yī)整體認(rèn)識(shí)和辨證論治的治法，可較好的控制抽動(dòng)癥狀，提高患兒生活質(zhì)量[5]。目前中醫(yī)治療抽動(dòng)障礙，多以肝為中心的臟腑辨證為主，涉及心、肺、脾、腎，但對(duì)其具體病機(jī)，各醫(yī)家均有不同見解。

鄭健為福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事兒科教學(xué)、臨床三十余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床治療兒童抽動(dòng)障礙療效顯著。筆者有幸侍診于鄭健教授，受其指導(dǎo)，對(duì)其治療思路和臨證用藥多有體會(huì)?，F(xiàn)將鄭健教授論治兒童抽動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)整理如下，希望同道有所裨益。

1 病因病機(jī)

古代中醫(yī)未見對(duì)兒童抽動(dòng)障礙的明確記載，但根據(jù)其發(fā)病機(jī)制與癥狀可歸屬于“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“瘈瘲”等疾病范疇[6]。中醫(yī)認(rèn)為本病可由先天因素和后天因素導(dǎo)致，先天因素包括先天稟賦與孕產(chǎn)期因素，后天因素則有情志勞倦，病后失養(yǎng)，飲食內(nèi)傷，風(fēng)邪外感，也可內(nèi)生伏邪致病[7]。鄭健教授基于小兒“肝常有余，脾常不足”的生理特點(diǎn)，指出兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病的關(guān)鍵在于肝亢生風(fēng)，脾虛痰聚，風(fēng)痰互結(jié)，出現(xiàn)抽動(dòng)諸癥。

1.1 肝亢生風(fēng)

《幼科發(fā)揮·五臟虛實(shí)補(bǔ)瀉之法》曰：“蓋肝乃少陽(yáng)之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽(yáng)生長(zhǎng)之氣，漸而壯，故有余也?！备螒?yīng)少陽(yáng)春木，內(nèi)寄少陽(yáng)生長(zhǎng)之氣，此“有余”為生長(zhǎng)之氣有余，但“少陽(yáng)生長(zhǎng)之氣方長(zhǎng)而未已”。因此鄭健教授認(rèn)為小兒肝之“有余”是相對(duì)的，稚弱的。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，肝亦不例外，形與氣皆未成熟完善，易受外邪或情志因素影響。肝氣郁滯，疏泄不及，生風(fēng)化火，善行數(shù)變，或感受六淫之邪，引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)眨眼、搐鼻、噘嘴、聳肩、搖頭、肢體擺動(dòng)等癥。肝木橫克脾土，肝有余則乘脾，使痰濁更甚，風(fēng)痰合邪流竄經(jīng)絡(luò)，致抽動(dòng)部位多變，反復(fù)發(fā)作。

1.2 脾虛痰聚

《育嬰家秘》曰:“兒之初生,脾薄而弱,乳食易傷,故曰脾常不足也?！编嵔〗淌谡J(rèn)為，小兒脾胃處于機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)水谷精微的大量迫切需要和脾胃嬌嫩、運(yùn)化功能尚未健旺的矛盾狀態(tài)，只要調(diào)控得當(dāng)，并不會(huì)發(fā)病。然而小兒飲食常不知自節(jié)，或家長(zhǎng)盲目增加過高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)益太過，超過脾胃的正常耐受能力，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失常，津液不能輸布而水濕相聚成痰。肝亢生風(fēng)，脾虛痰聚，風(fēng)痰互結(jié)，痰隨風(fēng)動(dòng)，閉阻清竅，故見注意力不集中、穢語(yǔ)連連；走竄經(jīng)絡(luò)，故見面部、四肢抽動(dòng)；上搏于咽，阻塞氣道，故見清嗓、喉中怪聲。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 分期論治

鄭健教授認(rèn)為，臨床辨治本病，需分發(fā)作期、緩解期分期論治，從肝脾二臟出發(fā)，緊扣病機(jī)。發(fā)作期責(zé)于風(fēng)痰作祟，因此常以平肝息風(fēng)、清熱化痰為基本治法，多以天麻鉤藤飲合溫膽湯諸藥進(jìn)行加減運(yùn)用?；痉浇M成為天麻、鉤藤、烏梢蛇、半夏、陳皮、枳殼、竹茹、白芍、甘草等。方中以天麻、鉤藤為君藥，天麻平肝息風(fēng)，鉤藤清熱平肝、兼顧息風(fēng)，相輔相成；臣以半夏、陳皮燥濕化痰，枳殼行痰消滯，竹茹清化痰熱，二溫、二涼，均以治痰見長(zhǎng)；佐以白芍平抑肝陽(yáng)；甘草為使藥，和中益脾、調(diào)和諸藥。共奏平肝風(fēng)、清痰熱之效。緩解期則以溫膽湯為主方靈活增減，以健脾化痰、善后收功。

2.2 隨證加減

鄭健教授治療兒童抽動(dòng)障礙時(shí)，提出“有是證則用是藥”，臨證應(yīng)根據(jù)其表現(xiàn)隨證加減。若見擠眉搐鼻、頻頻眨眼者，可加菊花、密蒙花等物以清肝明目；時(shí)有清嗓、咽部不適者，可加胖大海、玄參等清熱利咽之品；濕象偏重，苔白厚膩者，可加厚樸以燥濕化滯、理氣健脾；舌質(zhì)偏紅者，可加龍膽草、小春花等清熱平肝；注意力不集中、記憶力減退者，可加遠(yuǎn)志、益智仁等物以清心益智；夜寐夢(mèng)囈、躁動(dòng)不安、舌尖偏紅者，則可加入梔子、淡豆豉等清熱除煩之品。

2.3 善用蟲藥

蟲類藥無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破，走竄通達(dá)，具有植物藥不能比擬之功效。鄭健教授治療本病時(shí)，尤其善于使用蟲類藥物，如全蝎、僵蠶、地龍、蘄蛇、烏梢蛇等，皆歸于肝經(jīng)，功擅息風(fēng)止痙。此外，鄭健教授認(rèn)為“久病多瘀”，小兒抽動(dòng)癥狀纏綿難愈，多因痰濁阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈不暢，氣機(jī)逆亂，與風(fēng)氣搏結(jié)，更使抽動(dòng)之癥難除，故治療本病時(shí)常用蟲類藥物疏經(jīng)剔絡(luò)祛瘀。以上五藥相比，蘄蛇、全蝎藥力較強(qiáng)，頗善走竄搜剔，能“內(nèi)走臟腑,外達(dá)肌表”，適用于病情較重或久病未治者。而烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)作用較蘄蛇、全蝎弱，但性平，無(wú)論寒證、熱證均可應(yīng)用。僵蠶除祛風(fēng)止痙外，尚可泄風(fēng)痰，散結(jié)腫，故多用于痰熱偏盛者。地龍則偏入氣絡(luò)，多用于病情較輕或表證突出者。但臨證應(yīng)注意，蟲類藥效專力猛，鉆透剔邪，大多具有毒性，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，使用時(shí)除辨證準(zhǔn)確、配伍精當(dāng)外，還要控制用量，切忌長(zhǎng)期使用，以免損傷正氣[8]。鄭健教授還指出，蟲類藥中還含有動(dòng)物蛋白，對(duì)于蛋白質(zhì)過敏的患兒，若服用后出現(xiàn)腹瀉、瘙癢、皮疹等過敏癥狀，應(yīng)立即停止使用。因此首次使用蟲類藥，可從小劑量開始，觀察患兒反應(yīng)，逐漸增至治療量。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某 ，男，10歲，2021年3月3日初診。主訴:眨眼、搐鼻3月，異聲穢語(yǔ)1月。病史：患兒于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眨眼、搐鼻，時(shí)作時(shí)止，無(wú)噘嘴踢腿、異聲穢語(yǔ)等癥狀，患兒家長(zhǎng)未予重視及診治。期間抽動(dòng)癥狀進(jìn)一步加重，性情急躁，坐立難定。1月前出現(xiàn)口中異聲穢語(yǔ)，家長(zhǎng)因此責(zé)罵患兒，發(fā)作頻率逐漸增多。辰下癥見：眨眼、搐鼻，性情急躁，口出異聲穢語(yǔ)，坐立難定，小動(dòng)作頻繁，偶有咽部不適，舌質(zhì)紅苔中根黃膩。查體未見明顯陽(yáng)性體征。耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）總分：15分。中醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙。辨證:肝亢風(fēng)動(dòng)、兼夾痰熱。治法：平肝息風(fēng)，清熱化痰。處方：天麻6g、鉤藤12g、全蝎6g、僵蠶9g、法半夏6g、制陳皮6g、枳殼6g、竹茹6g、茯苓9g、青礞石15g、小春花30 g、胖大海9g、甘草3g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。囑患兒家長(zhǎng)多予患兒安慰和鼓勵(lì)，勿責(zé)罵患兒，令其少玩電子游戲、看驚險(xiǎn)影視，減少其精神刺激。

二診：2021年3月10日。眨眼、搐鼻癥狀稍微減輕，咽部不適感消失，但仍性情急躁，口出異聲穢語(yǔ)，坐立不定，舌質(zhì)紅苔白。YGTSS總分：14分。方藥：天麻6g、鉤藤12g、烏梢蛇10g、白芍20g、法半夏6g、制陳皮6g、枳殼6g、竹茹6g、茯苓9g、膽南星5g、小春花30g、遠(yuǎn)志6g、甘草3g。×7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

三診：2021年3月17日。眨眼、搐鼻、口中異聲發(fā)作頻率較前明顯減少，性情漸趨溫和，舌質(zhì)紅苔白。方藥：天麻6g、鉤藤12g、烏梢蛇10g、白芍20g、法半夏6g、制陳皮6g、枳殼6g、竹茹6g、茯苓9g、天竺黃6g、小春花30 g、遠(yuǎn)志6g、甘草3g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

四診：2021年3月24日。眨眼、搐鼻、口中異聲癥狀基本消失，納欠佳，平素汗多，易外感，舌質(zhì)紅苔薄白。YGTSS總分：6分。方藥:法半夏6g、制陳皮6g、枳殼6g、竹茹6g、茯苓9g、黃茂24g、白術(shù)6g、防風(fēng)6g、甘草3g、生麥芽24g，生谷芽24g、神曲9g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。囑患兒平時(shí)注意飲食，忌食辛辣煎炸、肥甘厚膩之物。其后隨診2月，未再發(fā)作。

按：患兒多因平素性情急躁，肝氣不暢，肝風(fēng)內(nèi)生；加之脾虛痰濕內(nèi)生，痰聚體內(nèi)日久，蘊(yùn)而化熱；風(fēng)痰膠結(jié)，痰隨風(fēng)動(dòng)，竄于全身經(jīng)絡(luò)，故見眨眼、搐鼻、口出怪聲、坐立不定等癥狀。初診時(shí)處于抽動(dòng)發(fā)作期，故用天麻、鉤藤聯(lián)合全蝎、僵蠶平肝息風(fēng)止動(dòng)，半夏、陳皮燥濕化痰，枳實(shí)、竹茹清熱化痰，茯苓健脾利濕，小春花、青礞石清肝瀉火，胖大海解毒利咽，甘草和中益脾；全方平肝息風(fēng)，清化痰熱，抑木扶土，使痰去風(fēng)消，諸癥自止。二診、三診時(shí)考慮到全蝎毒性不宜久用，故易全蝎、僵蠶為烏梢蛇，亦能搜風(fēng)通絡(luò)、化痰止動(dòng)，并加用白芍平抑肝陽(yáng)、遠(yuǎn)志清心益智。四診時(shí)患兒抽動(dòng)癥狀基本消失，但平素易外感，故改予溫膽湯合玉屏風(fēng)散加減益氣固表斂汗、化痰祛濕止痙。

4 結(jié)語(yǔ)

鄭健教授基于小兒“肝常有余，脾常不足”的生理特點(diǎn)，緊扣肝亢生風(fēng)、脾虛痰聚的病機(jī)，臨床治療兒童抽動(dòng)障礙頗有療效。雖然中醫(yī)學(xué)治療兒童抽動(dòng)障礙可見確切療效，但仍有許多問題需要解決。如中藥口感不佳，患兒難以接受，依從性差；藥物近期療效中復(fù)發(fā)率較高，需要長(zhǎng)期服藥?kù)柟讨委煹?。若能解決這些問題，有望進(jìn)一步提高兒童抽動(dòng)障礙的臨床緩解率。此外，加強(qiáng)生活調(diào)護(hù)，調(diào)理飲食、調(diào)攝情志，指導(dǎo)家長(zhǎng)教育方式，減輕兒童心理壓力，亦有利于提高臨床療效。