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    陰道鏡檢查在宮頸病變中的診斷價(jià)值

    2021-12-05 22:55:33易桂先李琪
    關(guān)鍵詞:子宮頸癌子宮頸陰道鏡

    易桂先,李琪

    (1.東莞市虎門(mén)中醫(yī)院 婦科,廣東 東莞 523839;2.濱海灣醫(yī)院急診科,廣東 東莞 523839)

    0 引言

    子宮頸癌是女性第四大惡性腫瘤,近20年來(lái)我國(guó)子宮頸癌發(fā)病率呈上升及年輕化趨勢(shì),原因可能有如下兩點(diǎn):社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,性觀念和行為的改變,造成子宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。伴隨著婦女常見(jiàn)病管理制度逐步完善和加強(qiáng),機(jī)會(huì)性或組織性的子宮頸癌篩查逐漸興起,腫瘤登記制度不斷完善,子宮頸癌檢出率增加。隨著子宮頸癌三級(jí)預(yù)控策略的逐步實(shí)施,即早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療宮頸癌。而陰道鏡聯(lián)合病理活檢則成為早發(fā)現(xiàn)早診斷宮頸病變的強(qiáng)有力武器。

    臨床上用于宮頸病變的檢測(cè)方法有多種,例如進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè),從細(xì)胞學(xué)層面發(fā)現(xiàn)病變。該種檢查方法簡(jiǎn)單且有一定的局限性,因?yàn)槿〔牟课辉趯m頸管,陰道壁和穹隆的病變不易發(fā)現(xiàn),故漏診率和誤診率較高。陰道鏡是婦科內(nèi)鏡的一種,于1925年由Hans Hinselman發(fā)明,陰道鏡檢查是在冷光源照明,放大(4-40倍),涂醋酸后直接觀察子宮頸,陰道穹隆及陰道壁等部位上皮和血管的變化,評(píng)價(jià)有無(wú)病變,結(jié)合碘染情況,在可疑部位定點(diǎn)活檢,送病理學(xué)檢查,有效提高陽(yáng)性檢出率,指導(dǎo)臨床工作。陰道鏡檢查是一種臨床診斷性檢查方法,是子宮頸篩查和子宮頸病變的診斷中缺一不可的重要技術(shù)。我院采用的是同人電子陰道鏡TR6000D,分辨率高,實(shí)用性強(qiáng)。為我院婦科門(mén)診的宮頸癌及癌前病變提供了重要的診斷依據(jù)。本文回顧性分析220例陰道鏡聯(lián)合病理診斷結(jié)果的宮頸科病例。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2019年1月至2019年12月底期間陰道鏡檢查560例,220例在陰道鏡下活檢?;颊吣挲g在18-65歲之間,孕次0-7次,產(chǎn)次1-4次。陰道鏡檢查病例的選擇:(1)宮頸癌篩查結(jié)果陽(yáng)性的患者;(2)宮頸癌篩查結(jié)果正常但可疑宮頸病變者;(3)同房出血者;(4)宮頸贅生物患者;(5)術(shù)后復(fù)查者。

    1.2 陰道鏡檢查的時(shí)間

    最佳時(shí)間是月經(jīng)干凈后的3-10天,先除外陰陰道毛滴蟲(chóng),念珠菌,淋球菌等感染。檢查前48h內(nèi)不宜陰道內(nèi)沖洗,取樣,陰道用藥,性生活等。如果必要,也可以在月經(jīng)周期的如何時(shí)候進(jìn)行。絕經(jīng)后生殖道上皮成萎縮性改變者,檢查前2-3周可局部應(yīng)用雌激素。

    1.3 陰道鏡檢查指征

    (1)篩查結(jié)果異常:細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASC-US,HPV+;HPV16或18型陽(yáng)性,或間隔12個(gè)月復(fù)查HPV持續(xù)感染者;VIA+;(2)臨床表現(xiàn):肉眼可見(jiàn)的子宮頸潰瘍,腫物或贅生物;肉眼可疑或其他檢查可疑癌;不明原因的下生殖道出血或者接觸性出血,白帶異常等;(3)外陰陰道HPV相關(guān)的鱗狀上皮病變;(4)宮頸癌前病變治療后隨訪(fǎng)。

    1.4 陰道鏡前準(zhǔn)備工作

    了解陰道鏡檢查指征,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,向被檢者解釋檢查程序,可能的檢查結(jié)果,檢查過(guò)程中可能的感受及應(yīng)對(duì)措施以及進(jìn)一步追訪(fǎng)的重要性及必要性,并簽署知情同意書(shū)

    1.5 陰道鏡檢查步驟

    (1)患者取膀胱截石位,消毒外陰,放置窺陰器,充分暴露宮頸和穹隆,不用肥皂水或潤(rùn)滑劑以免影響觀察效果。使用低倍鏡(×5-×10),觀察子宮頸有無(wú)異常包括白斑,潰瘍,可疑的外生物,囊腫等,初步識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū);(2)使用生理鹽水棉球濕敷子宮頸,棉球輕輕拭凈宮頸表面分泌物,在陰道鏡15倍放大下使用綠光觀察宮頸有無(wú)異常血管;(3)使用5%的醋酸棉球濕敷子宮頸1分鐘,識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū)并判斷轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型,動(dòng)態(tài)觀察三分鐘,子宮頸上皮醋酸試驗(yàn)后的顏色變化,是否有白斑,鑲嵌,點(diǎn)狀血管及異型血管等,異常轉(zhuǎn)化區(qū)應(yīng)判斷異常級(jí)別;(4)使用復(fù)方碘溶液棉球涂宮頸,觀察碘染色情況;(5)結(jié)合生理鹽水,醋酸試驗(yàn),碘試驗(yàn)的子宮頸上皮的變化綜合評(píng)估陰道鏡印象,對(duì)可疑病變區(qū)作定位活檢,對(duì)HPV16,18+,或者細(xì)胞學(xué)高級(jí)別病變而陰道鏡未見(jiàn)明顯異常者,取宮頸內(nèi)3,6,9,12點(diǎn)活檢,3型轉(zhuǎn)化區(qū)必要時(shí)應(yīng)行ECC;操作后注意有無(wú)活動(dòng)性出血,并使用陰紗壓迫止血;(6)取出窺陰器。

    1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)按子宮頸病理與陰道鏡國(guó)際聯(lián)盟于2011年第14次國(guó)際宮頸病理和陰道鏡會(huì)議IFCPC通過(guò)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。即正常的陰道鏡圖像為原始鱗狀上皮,柱狀上皮,正常轉(zhuǎn)化區(qū)(由化生鱗狀上皮環(huán)繞的柱狀上皮島,腺體開(kāi)口和納氏囊腫)。異常陰道鏡圖像為:醋酸白色上皮,點(diǎn)狀血管,鑲嵌,白斑,異型血管,碘染不良,碘不著色,宮頸贅生物等。在異常陰道鏡圖像中,CIN1(低級(jí)別的):薄的醋白上皮不規(guī)則,地圖樣邊界,出現(xiàn)醋酸陽(yáng)性速度快,消退也快;CIN2(高級(jí)別病變):中厚醋白皮,醋白出現(xiàn)速度快,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),袖口狀腺體開(kāi)口隱窩伴細(xì)小鑲嵌,碘染不良;CIN3:厚醋白皮,粗大鑲嵌,粗大點(diǎn)狀血管,碘染不著色;可疑浸潤(rùn)癌:非典型血管,脆性血管,表面不規(guī)則,外生型病變,潰瘍,壞死等;雜類(lèi):濕疣,息肉,子宮內(nèi)膜異位癥等名稱(chēng)

    1.7 陰道鏡檢查評(píng)估報(bào)告的步驟

    (1)判斷轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型,充分或不充分,是否是滿(mǎn)意的陰道鏡;(2)判斷正常轉(zhuǎn)化區(qū)或者異常轉(zhuǎn)化區(qū);(3)陰道鏡所見(jiàn)特征及時(shí)采集,記錄;(4)陰道鏡初步判斷:正常,低度CIN,高度CIN,可疑癌(或癌);(5)確定活檢部位及活檢數(shù)并記錄和標(biāo)注;(6)處理意見(jiàn)。

    1.8 活檢

    在最異常的區(qū)域取多點(diǎn)活檢,陰道鏡檢查不滿(mǎn)意時(shí)應(yīng)加ECC,進(jìn)行病理活檢,病理診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi):慢性子宮頸炎,CIN(包括宮頸不典型增生及原位癌),宮頸癌。CIN分級(jí)和診斷按張惜陰主編的《臨床婦科腫瘤學(xué)》標(biāo)準(zhǔn),CIN1:細(xì)胞學(xué)為輕度不典型增生,病理活檢為L(zhǎng)SIL;CIN2:細(xì)胞學(xué)為中度不典型增生,病理活檢為HSIL;CIN3:細(xì)胞學(xué)為重度非典型增生,病理活檢為HSIL;原位癌:CIN3,病理為HSIL

    2 結(jié)果

    陰道鏡診斷與病理診斷結(jié)果對(duì)照,宮頸CIN診斷符合率89%,宮頸可疑癌98%,宮頸炎95%。病理診斷結(jié)果:宮頸鱗癌3例,宮頸腺癌1例,共占1.8%;CIN共95例,占43%,其中CIN1 53例,占24%;CIN2 26例,占11.8%;CIN2-3累腺8例,占3.6%;CIN3 8例,占3.6%;宮頸息肉及炎性病變共26例,占11.8%。

    宮頸病變的年齡趨勢(shì):宮頸癌的高峰年齡在30-45歲,趨于年輕化;宮頸的癌前病變高峰年齡在22-45歲。

    3 討論

    3.1 陰道鏡檢查是利用陰道鏡在冷光源下將子宮頸及陰道黏膜放大4-40倍直接觀察,可觀察肉眼看不見(jiàn)的較微小病變,發(fā)現(xiàn)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的非正常上皮,血管和可疑病變區(qū),在可疑處行定位活檢,較傳統(tǒng)的宮頸多點(diǎn)活檢法能大大提高確診率。同時(shí),先進(jìn)的攝像系統(tǒng)和電腦圖像顯示,可將資料存儲(chǔ),便于回顧性的分析和治療后的對(duì)照隨訪(fǎng)。陰道鏡診斷宮頸疾病主要依據(jù)異常的陰道鏡圖像。

    3.2 陰道鏡在宮頸疾病的最主要的臨床應(yīng)用價(jià)值是評(píng)價(jià)異常細(xì)胞學(xué)和HPV陽(yáng)性的患者,在陰道鏡的指示下,定位活檢提高了活檢的陽(yáng)性率。有效避免了細(xì)胞學(xué)的漏診及誤診率。本次病例分析可以看出:陰道鏡檢查的符合率均優(yōu)于臨床診斷,且具有操作簡(jiǎn)便,無(wú)創(chuàng),可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn),是宮頸病變分層篩查和追蹤隨訪(fǎng)的重要手段。

    3.3 宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,而早期診斷早期治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。陰道鏡檢查通過(guò)對(duì)篩查異常者的轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型,病變的范圍大小,圖像的表面構(gòu)型,有無(wú)血管異常等的識(shí)別,并結(jié)合病史,生育要求,細(xì)胞學(xué),病毒學(xué),分子學(xué)及活檢病理學(xué)結(jié)果等綜合分析,根據(jù)最終的子宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果,指導(dǎo)患者的臨床處理。陰道鏡檢查提供的信息對(duì)臨床處理的指導(dǎo)意義遠(yuǎn)大于活檢的病理結(jié)果。在于這些信息和細(xì)胞學(xué),HPV一起對(duì)患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層,選擇合適的治療方式。陰道鏡檢查的臨床意義在于第一,評(píng)估篩查異常者,給子宮頸癌篩查異常結(jié)果尋找答案并選擇活檢部位并取活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查;第二,指導(dǎo)病變的治療。以我院2019年度陰道鏡檢查560例,鏡下活檢220例,查出宮頸癌及癌前病變共99例,占比88%,說(shuō)明陰道鏡下活檢對(duì)于宮頸癌和癌前病變有較高的診斷率。

    3.4 陰道鏡檢查的局限性在于不能發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變及宮頸深部癌,尤其是絕經(jīng)后的患者宮頸鱗柱交界內(nèi)移,陰道鏡下可能看不到病變。針對(duì)這些問(wèn)題,采用宮頸管搔刮術(shù)(ECC)提高漏診率;對(duì)于絕經(jīng)后女性,檢查前一周局部應(yīng)用雌激素乳膏等措施。

    3.5 現(xiàn)今社會(huì),宮頸癌仍然是嚴(yán)重影響女性健康的一大殺手。調(diào)查發(fā)現(xiàn)宮頸病變的年齡趨勢(shì):宮頸癌的高峰年齡在30-45歲,趨于年輕化;宮頸的癌前病變高峰年齡在22-45歲。宮頸癌及癌前病變趨于年輕化,跟初次性交年齡,多個(gè)性伴侶,早育,多產(chǎn),吸煙,性病等有關(guān),另一方面與免疫力及HPV感染等因素密切相關(guān)。因此積極實(shí)施子宮頸癌三級(jí)預(yù)防策略尤為重要。社會(huì)動(dòng)員,健康教育廣大婦女的同時(shí),對(duì)生育期婦女實(shí)行普查普治,提高HPV疫苗和宮頸癌篩查的覆蓋率;及早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療是二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)。宮頸癌是目前唯一可以做到早期發(fā)現(xiàn)早期預(yù)防的婦科病。如何發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變,成為臨床婦科醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題。即使宮頸癌前病變,一般也無(wú)明顯癥狀,部分患者表現(xiàn)為血性白帶及接觸性出血,作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技手段的陰道鏡檢查,針對(duì)這些無(wú)癥狀病變的早期診斷起了相當(dāng)大的作用。

    總之,采用陰道鏡檢查能對(duì)患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層,配合鏡下活檢的病理檢查結(jié)果,能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)宮頸病變,對(duì)宮頸癌及癌前病變的早發(fā)現(xiàn)早診斷具有重要的臨床價(jià)值。因此,在經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件許可的地區(qū),陰道鏡檢查在婦科門(mén)診中應(yīng)該推廣應(yīng)用。

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