朱錦善教授辨治小兒過敏性紫癜驗(yàn)案舉隅

彭寶麗，郭正珍

過敏性紫癜是以毛細(xì)血管和小動(dòng)、靜脈為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，是以皮膚瘀斑、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛、腎臟損害等為主要表現(xiàn)[1]。過敏性紫癜的發(fā)病率為(13.5～18.0)/10萬，好發(fā)年齡3～10歲[2]，近幾年兒童過敏性紫癜的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在本病治療方面尚無特異性方法,主要以支持和對(duì)癥治療為主[4]。中醫(yī)根據(jù)其疾病特點(diǎn)歸類為“斑疹”“肌衄”“血證”等。朱錦善教授是全國著名中醫(yī)兒科學(xué)家，對(duì)純中醫(yī)治療過敏性紫癜等兒科疑難雜癥見解獨(dú)到，療效確切。小兒過敏性紫癜病因病機(jī)復(fù)雜，辨治稍有不慎，極易反復(fù)，遷延難愈[5]。因此，朱教授認(rèn)為必須認(rèn)清病機(jī)，精確辨治，方能隨治隨驗(yàn)。筆者有幸從師侍學(xué)，獲益匪淺，茲簡(jiǎn)要將其辨治經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)典案例舉隅如下。

1 內(nèi)外相引，伏邪致病

中醫(yī)認(rèn)為小兒過敏性紫癜的主要病機(jī)多由伏熱兼感時(shí)邪而發(fā)病，外感風(fēng)濕熱毒由肌表而入，與伏邪相搏，內(nèi)外相引，熱毒化火，阻于脈絡(luò)，迫血妄行，從肌腠外溢，病位在血分，表現(xiàn)以血熱出血為主?！吨T病源候論》中說：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體，此病或是傷寒，或時(shí)氣，或溫病，皆由熱不時(shí)歇”。血溢脈外，形成中醫(yī)“斑疹”，后期因熱灼劫陰導(dǎo)致氣陰受損，血滯脈澀，可致瘀血停滯，濕熱瘀血阻礙氣機(jī)升降疏泄，氣機(jī)郁滯又使?jié)駸狃鲅y以祛除，如此惡性循環(huán)，所以氣滯血瘀也是紫癜反復(fù)難愈的重要病機(jī)。

綜上，朱教授認(rèn)為小兒過敏性紫癜的病因病機(jī)由外感六淫與溫?zé)岱跋嘁l(fā)，早期多為邪郁肌表，熱傷血絡(luò)，血熱妄行，以實(shí)證、熱證多見；久病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或素體虧虛，多虛實(shí)并見[6]。

2 分期辨治

2.1 初期首重涼血散血，注意疏邪外出 朱教授注重分期辨治過敏性紫癜，指出小兒過敏性紫癜急癥初期邪郁肌表，內(nèi)外相引，熱毒傷血較甚，急則治標(biāo)，治宜疏泄透達(dá)，清熱解毒，涼血散血。葉天士云：“前言辛涼散風(fēng)，甘淡祛濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱……或斑點(diǎn)隱隱……急需透斑為要?！睕鲅舛痉矫?，朱教授注意內(nèi)清與外透相結(jié)合，以防苦寒涼遏，內(nèi)清以清熱涼血為主，重在心胃。外透一是適當(dāng)透疹外達(dá)，但不宣散發(fā)汗；二是保證二便通暢。清熱涼血多重用生地黃、玄參、水牛角等，并配合黃芩、梔子、連翹、蒲公英等清熱解毒，疏邪透熱。清胃熱重用石膏、知母，石膏直清氣分胃火實(shí)熱，又能解肌達(dá)邪，更加竹葉、木通、滑石等疏泄透達(dá)，通利小便，導(dǎo)赤外出。散血方面，朱教授常用牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根等，牡丹皮性寒直入血分，既能涼血止血，又善活血散瘀，常與赤芍配合使血熱清而不妄行，血流暢而不留瘀。紫草涼血活血，解毒透疹，清利小便，常與白茅根涼血止血，清心利尿配合，既可治血尿，還可使瘀熱從小便而去。腸絡(luò)出血朱教授喜用大黃，可止胃腸出血，也可祛胃腸瘀血，大黃配枳實(shí)還可瀉胃腸積熱，使瘀熱從大便而出。若濕熱瘀血走串關(guān)節(jié)，朱教授常選用桑枝、牛膝、木瓜，上行下達(dá)，宣風(fēng)祛濕，通絡(luò)止痛[7]。

2.2 中期清熱涼血，要顧護(hù)陰液 朱教授指出，皮疹發(fā)斑，血熱妄行，極易耗傷津液，中期開始就應(yīng)在清熱涼血的同時(shí)注意顧護(hù)陰液。朱教授常用生地黃、玄參、沙參、知母、石斛、麥冬等益氣生津養(yǎng)陰之品，為避免滋膩戀邪，朱教授還強(qiáng)調(diào)除熱務(wù)盡，以免灰中之火復(fù)燃。兼有積滯則消導(dǎo)以疏泄胃腸郁熱，兼濕郁則運(yùn)脾化濕、通利二便以導(dǎo)邪外出，清除余邪。

2.3 后期攻補(bǔ)兼施，不忘兼清余熱 紫癜后期多屬虛實(shí)夾雜，朱教授指出治療當(dāng)分清主次，祛邪扶正，攻補(bǔ)兼施，同時(shí)不忘兼清余熱，但應(yīng)注意用藥不宜過于苦寒宣散，朱教授喜用連翹、白茅根、生地黃等清心涼血。若皮疹反復(fù)，仍宜清熱涼血，疏泄透邪，掌握輕重緩急；皮疹消退，氣陰兩虛，則治宜益氣養(yǎng)明，兼以涼血化瘀；氣陰虧損，治宜養(yǎng)陰，兼以清熱涼血；脾腎兩虛，治宜健脾滋腎，益氣攝血。另外，熱病傷氣陰為主，加之小兒脾胃稚嫩，用藥宜清宜潤，朱教授常用黃芪、太子參、旱蓮草、女貞子、山萸肉等益氣養(yǎng)陰之藥，同時(shí)注意健運(yùn)脾胃，但忌溫燥，調(diào)理時(shí)間宜長。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒女，7歲，因“雙下肢對(duì)稱性瘀點(diǎn)瘀斑2天”于2018年4月9日由吉林省汪清縣中醫(yī)院以“過敏性紫癜”收入院，由朱教授遠(yuǎn)程指導(dǎo)診療，2天前患兒繼“感冒”后出現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，斑疹大而密集，部分融合成片，斑疹色紅紫，根盤緊束，部分斑疹上有水皰，皰液清，無膿性分泌物，伴有癢感，無明顯腹痛，無關(guān)節(jié)腫脹疼痛等。平素大便干，小便黃。舌尖紅，苔微黃膩，脈浮數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.90×109/L，中性粒細(xì)胞56.94%，淋巴細(xì)胞33.74%，血小板計(jì)數(shù)334.00×109/L；C反應(yīng)蛋白<5.0 mg/L；血沉20 mm/h；出凝血時(shí)間未見異常；尿常規(guī)正常，大便常規(guī)正常。

朱教授診斷為過敏性紫癜，中醫(yī)診斷為斑疹，辨為血熱妄行[8-9]。治以清熱解毒，涼血化斑[10]。處方如下：生地黃、生石膏(先煎)各15 g，玄參、牡丹皮、白茅根、仙鶴草、連翹、蒲公英、黃芩、梔子、竹葉、川木通、滑石、甘草各10 g。3劑，水煎服，日一劑。

2018年4月12日二診。服藥三日后，患兒皮疹有少量增多，下肢皮疹下出現(xiàn)淡黃色水皰，根盤較前稍松，精神尚可，納差，尿黃，排成型黑便一次。腹軟，舌質(zhì)紅，苔微黃厚膩。查大便潛血(+)。朱教授指出此為熱毒夾濕蘊(yùn)滯胃腸，腸絡(luò)出血。但患兒精神可，斑疹穩(wěn)定，黑便量少，皮疹根盤較前松活，濕熱之毒有外泄之象。調(diào)整處方如下：生地黃、生石膏(先煎)各15 g，玄參、黃芩、黃連、梔子、竹葉、連翹、蒲公英、滑石、枳實(shí)、生大黃(后下)、白茅根、仙鶴草、紫草、赤芍、牡丹皮、甘草各10 g，水牛角20 g。此方增損繼服6劑。

2018年4月18日三診。雙下肢皮疹脫屑中，腹痛已除，排褐色稀黏便一次，量多。復(fù)查大便常規(guī)已正常，無大便潛血。足部皮疹已干癟，疹色變暗紅，邊界清，無壓痛。舌尖紅，苔微黃厚。朱教授指出：患兒血熱出血基本控制，氣陰已傷，應(yīng)加強(qiáng)扶養(yǎng)氣陰，兼清余熱，調(diào)整處方如下：生地黃、白茅根各15 g，北沙參、玄參、知母、石斛、牡丹皮、赤芍、側(cè)柏葉、連翹、黃芩、川木通、炒山楂、茯苓、枳實(shí)、甘草各10 g。此方增損服用1個(gè)月。

2018年5月20日四診?；純浩ふ罱Y(jié)痂完全脫落，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄微黃。朱教授以益氣養(yǎng)陰，潤燥，涼血，兼以和血化瘀，恢復(fù)氣血平衡，鞏固時(shí)間宜長，處方如下：

生地黃15 g，北沙參、麥冬、女貞子、連翹、白茅根、牡丹皮、赤芍、側(cè)柏葉、旱蓮草、黃芪、茯苓、甘草各10 g。此方增損服用1個(gè)月后停藥，隨訪1年無再發(fā)。

按：此案起病來勢(shì)洶涌，初診時(shí)紫癜紅紫，融合成片，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。為外感風(fēng)濕熱毒由肌表而入，郁于肺胃，加之素體胃腸濕熱蘊(yùn)滯，內(nèi)外相引，熱毒阻絡(luò)，迫血妄行，表現(xiàn)以皮膚斑疹為主。朱教授以犀角地黃湯(水牛角代犀角)加減而治。孫思邈在其著作《備急千金要方》論曰：“犀角地黃湯，治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內(nèi)余瘀血、面黃、大便黑，消瘀血方……”重用生地、玄參、水牛角、石膏等清心胃之火，連翹、蒲公英、黃芩、梔子、竹葉清熱解毒；川木通、滑石清熱祛濕，通利小便。其中連翹、梔子、竹葉等藥物入心經(jīng)且質(zhì)地輕揚(yáng)，既可配合川木通、滑石等加強(qiáng)清心利尿使血熱從小便而出，又可適當(dāng)宣泄風(fēng)熱外達(dá)，使斑疹透發(fā)順暢。牡丹皮、白茅根、仙鶴草涼血散血止血，其中白茅根除涼血止血，亦可疏泄瘀熱從小便而出。二診患兒斑疹有少量增多，伴少量黑便，舌質(zhì)紅，苔微黃厚膩。為熱毒仍熾，且濕熱蘊(yùn)滯胃腸，腸絡(luò)出血，但患兒神志清爽，斑疹根盤較前松活，病機(jī)無內(nèi)陷之勢(shì)，朱教授繼以清熱解毒，涼血化斑，疏泄透達(dá)為法，在原方基礎(chǔ)上加用枳實(shí)、生大黃化腸絡(luò)瘀血、黃連清胃腸濕熱、紫草涼血止血，其中大黃配枳實(shí)還可加強(qiáng)瘀熱從大便而出之力，紫草亦可加強(qiáng)解毒透疹之功。三診患兒腸絡(luò)出血已止，皮疹開始干癟，舌尖紅，苔微黃厚。乃血分熱毒漸退，血熱出血已止，但氣陰已傷，余熱未清。朱教授加用北沙參、知母、石斛等加強(qiáng)清熱養(yǎng)陰，兼清余熱同時(shí)減黃連、梔子、蒲公英等清熱解毒藥及滑石、石膏、生大黃等苦寒通利之品以防津液損耗，易紫草為側(cè)柏葉涼血止血，但不宣透，加用炒山楂消食導(dǎo)滯以防胃腸積熱，茯苓健脾祛濕防止?jié)駸崃魷取Ｋ脑\患兒皮疹結(jié)痂完全脫落，出血已愈，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃。此時(shí)病機(jī)為血熱已清，氣陰不足，不應(yīng)再予宣散，朱教授以益氣養(yǎng)陰，潤燥涼血，和血化瘀為法，再減黃芩、川木通等苦寒之品，加用女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎，少佐黃芪益氣固表，用藥清潤，調(diào)理氣血，鞏固時(shí)間較長而愈。

3 討論

古代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)論述較多，李誕在《醫(yī)學(xué)入門》中說：“內(nèi)傷發(fā)斑，狀如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外?！泵鞔悓?shí)功撰著《外科正宗》中說：“其患多生于小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑癥，自無表里，邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人?！被谇叭说恼撌龊团R床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，朱錦善教授認(rèn)為，過敏性紫癜多以伏邪致病為其關(guān)鍵病機(jī)，因此，治療關(guān)鍵在于初期及時(shí)疏邪外出，使邪有出路，不至于病機(jī)冰伏內(nèi)陷，導(dǎo)致遷延不愈甚至引發(fā)變證，過敏性紫癜初期的臨床表現(xiàn)以血熱出血最為常見，病位在營血分，葉天士指出：“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”，因此，朱錦善教授指出此病初期治療大法應(yīng)以涼血散血，疏泄透達(dá)為第一要?jiǎng)?wù)。疏泄，乃疏通氣機(jī)，升發(fā)發(fā)泄之義；透達(dá)，乃向外轉(zhuǎn)透，通達(dá)上下之義，強(qiáng)調(diào)辨證施治時(shí)注意氣機(jī)、脈絡(luò)的疏通。除初期注重涼血散血，疏邪外出，朱錦善教授辨治過敏性紫癜全程亦運(yùn)用疏泄透達(dá)之法，中后期清熱涼血，顧護(hù)氣陰不忘兼清余熱達(dá)到補(bǔ)不礙滯；病久虛實(shí)夾雜，反復(fù)發(fā)作，朱教授在補(bǔ)氣攝血的基礎(chǔ)上亦常加用涼血止血化瘀之品，防止血中余熱“死灰復(fù)燃”。因此，疏透之法是中醫(yī)辨治過敏性紫癜的優(yōu)勢(shì)所在，可提高臨床治愈率，降低臨床復(fù)發(fā)率。

綜上，西醫(yī)治療過敏性紫癜主要采用抗過敏、激素、維生素及免疫抑制劑等藥物，療效不確切，且副作用大，停藥后易復(fù)發(fā)。而上述驗(yàn)案朱錦善教授自始至終未用激素、抗生素及止血藥等，而是分期辨治，早期涼血解毒、疏泄透達(dá)，中后期養(yǎng)陰為主，兼清余熱，活血祛瘀止血貫穿全程收效且不復(fù)發(fā)。說明中醫(yī)只要堅(jiān)守信念，認(rèn)清病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，用藥精準(zhǔn)，辨證治療小兒過敏性紫癜可極大縮短患兒痊愈時(shí)間，同時(shí)調(diào)整患兒體質(zhì)陰陽氣血平衡可防止病情反復(fù)遷延。值得提出的是，后期鞏固治療及生活飲食調(diào)護(hù)也十分重要。臨床上朱錦善教授善于精確辨證，分期辨治過敏性紫癜，早期注重涼血散血，疏泄透達(dá)，后期善于顧護(hù)氣陰，調(diào)理體質(zhì)，臨床療效確切，痊愈率高、復(fù)發(fā)率低，值得推廣。