早期母嬰皮膚接觸的研究現(xiàn)狀

謝佳佳劉志清

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052；2.天津市靜海區(qū)醫(yī)院）

為了提高醫(yī)護(hù)人員在新生兒早期保健工作中的技能，WHO制定和發(fā)布的指南(本文指新指南)“新生兒早期基本保健(Early Essential Newborn Care，EENC)”可以顯著改善新生兒的健康水平[1]。我國于2016年引入EENC并開展試點(diǎn)工作，其中包含了早期母嬰皮膚接觸（skin-to-skin contact，SSC）項(xiàng)目。早期母嬰SSC能為母嬰帶來諸多益處，對(duì)維持新生兒體溫和血糖水平穩(wěn)定，降低新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解新生兒緊張狀態(tài)，促進(jìn)母嬰情感交流和母乳喂養(yǎng)等均有益[2]。SSC作為一種基本的、低成本的新生兒保健措施，已被證實(shí)對(duì)產(chǎn)婦及其新生兒均有益處。但是一些醫(yī)院出于對(duì)其安全性、可行性或沒有規(guī)范的操作指導(dǎo)等方面的考慮，并未開展此項(xiàng)目。本文對(duì)母嬰皮膚接觸的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床操作提供一定的參考和依據(jù)。

1 早期母嬰SSC的實(shí)施

早期母嬰SSC是指將赤裸的新生兒俯臥位置于產(chǎn)婦裸露的胸部進(jìn)行接觸，戴帽子、加蓋毛毯或毛巾等為新生兒保暖[3]。

1.1 陰道分娩新生兒的早期母嬰SSC隨著EENC技術(shù)的臨床推廣，母嬰SSC也隨之發(fā)生變化，新指南[1]指出新生兒生后（不急于結(jié)扎臍帶）應(yīng)立即置于母親腹部已經(jīng)鋪好的干毛巾上，在5 s內(nèi)依次從眼睛、面部、頭部、軀干、四肢和背部擦干新生兒，20～30 s內(nèi)完成擦干動(dòng)作。期間快速評(píng)估新生兒的呼吸狀況，若呼吸或哭聲正常，撤去濕毛巾，俯臥位（腹部向下，頭朝向一側(cè)）開始SSC，取用另一預(yù)熱的清潔毛巾和小帽子為新生兒及產(chǎn)婦保暖。新指南[1]同時(shí)強(qiáng)調(diào)，出生后即刻不進(jìn)行常規(guī)口鼻吸引，除非新生兒出現(xiàn)氣道梗阻等特殊情況。

1.2 特殊新生兒的早期母嬰SSC

1.2.1 剖宮 產(chǎn)術(shù)后新生兒的早期母嬰SSC相比于陰道分娩產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦受手術(shù)環(huán)境及身心狀態(tài)的影響較難實(shí)施SSC，這也是國內(nèi)外學(xué)者較關(guān)注的問題。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后的母嬰SSC的實(shí)施多在手術(shù)回病室后進(jìn)行，在手術(shù)室內(nèi)的SSC較少開展。為促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰SSC及時(shí)、有效的實(shí)施，有學(xué)者提出相應(yīng)措施：①成立由助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師及其他醫(yī)護(hù)人員組成的團(tuán)隊(duì)，制定操作流程，使團(tuán)隊(duì)在實(shí)施過程中緊密協(xié)作；②對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行母嬰SSC的知識(shí)宣教，尤其是手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員；③對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行母嬰SSC健康宣教，使其充分了解并征得其知情同意，由醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)婦及家屬共同制定母嬰SSC實(shí)施方案；④手術(shù)前分別為產(chǎn)婦及新生兒單獨(dú)配備1名醫(yī)護(hù)人員，確保手術(shù)室設(shè)施、設(shè)備、產(chǎn)婦著裝等不妨礙新生兒娩出后進(jìn)行母嬰SSC；⑤新生兒娩出后，評(píng)估新生兒健康狀況，將適合實(shí)施母嬰SSC的新生兒置于產(chǎn)婦裸露的胸部，并為新生兒保暖，監(jiān)護(hù)新生兒的安全；⑥若需要給新生兒注射藥物，可在母嬰SSC的同時(shí)進(jìn)行。實(shí)施這一流程后，剖宮產(chǎn)分娩的新生兒母嬰SSC率達(dá)80%[4]。盡管這一流程在國內(nèi)外實(shí)施起來有很多困難，也不適用于我國醫(yī)療現(xiàn)狀，但可以為我國學(xué)者探索剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰SSC開闊思路。國內(nèi)學(xué)者[5]通過發(fā)明剖宮產(chǎn)術(shù)后醫(yī)用皮膚接觸組合母子衣等方式促進(jìn)了剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰SSC。鑒于我國部分地區(qū)的剖宮產(chǎn)率仍居高不下的現(xiàn)狀，基于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，結(jié)合國內(nèi)外的新發(fā)明，創(chuàng)造合適的剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰皮膚接觸策略值得臨床探索。

1.2.2 早產(chǎn)兒的早期母嬰SSC早產(chǎn)兒母嬰SSC又稱早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理，適用于胎齡28～34+6周的早產(chǎn)兒，甚至適用于不足孕28周的早產(chǎn)兒。已有新生兒監(jiān)護(hù)室將間斷SSC做為早產(chǎn)兒護(hù)理措施之一[6]。具體措施：在早產(chǎn)兒暖箱旁放置躺椅，使母親斜躺至躺椅上，早產(chǎn)兒只帶尿不濕和帽子臥于母體胸前[7]。母親是促進(jìn)母嬰SSC的最佳提供者。然而，在中國鼓勵(lì)婦女在新生兒出生后1個(gè)月內(nèi)在家完全休息(稱為“坐月子”)以恢復(fù)健康。不論婦女的年齡和受教育程度如何，這些傳統(tǒng)的產(chǎn)后做法都被接受，導(dǎo)致在出院后不能每天進(jìn)行1次或幾個(gè)小時(shí)的母嬰SSC，這將大大推遲早產(chǎn)兒第1個(gè)月的母嬰接觸。在這種情況下，父親-嬰兒SSC是一個(gè)最佳的選擇[8]。需特別注意的是對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施此項(xiàng)操作過程中需外接監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測早產(chǎn)兒的健康狀況，盡量為母嬰提供無干擾的環(huán)境。國外較早開展此項(xiàng)目，國內(nèi)由于仍較廣泛的使用傳統(tǒng)的保溫箱和諸多阻礙因素的存在（如早產(chǎn)兒身體狀況特殊、存在管路脫出和設(shè)施設(shè)備移位等問題），早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理面臨更多的挑戰(zhàn)。

2 接觸時(shí)間

根據(jù)《愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》的要求“至少80%的新生兒在生后30 min內(nèi)應(yīng)進(jìn)行母嬰SSC并進(jìn)行早吸吮”，目前各醫(yī)院的常規(guī)操作是在生后1 h內(nèi)進(jìn)行30 min母嬰SSC，但多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未規(guī)范開展，此措施實(shí)施率僅為12%左右[9]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)[10]，產(chǎn)后30 min的母嬰SSC不能達(dá)到很好的效果，過早的離開母體可能會(huì)出現(xiàn)諸多問題，如影響產(chǎn)婦乳汁的分泌、不利于早吸吮、早開奶，使新生兒處于低體溫狀態(tài)，造成生理上的傷害及新生兒因缺乏安全感而啼哭等。新生兒EENC積極推廣產(chǎn)后立即母嬰SSC 90 min[1]，國外已普遍實(shí)施此措施，我國多數(shù)醫(yī)院仍實(shí)施產(chǎn)后30 min的母嬰SSC，部分醫(yī)院延長至60 min[11]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后持續(xù)皮膚接觸60 min對(duì)早期母乳喂養(yǎng)具有一定的促進(jìn)作用，持續(xù)至90 min可有效預(yù)防新生兒低體溫，減少啼哭次數(shù)，促進(jìn)早吸吮、早開奶。聯(lián)合國兒童基金會(huì)推薦，產(chǎn)后立即行母嬰SSC至少1 h或者持續(xù)至第1次哺乳后，此后任何時(shí)間都可進(jìn)行母嬰SSC，并且不限接觸時(shí)長[12]。因此，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造更多的條件適當(dāng)延長母嬰皮膚接觸時(shí)間。

3 早期母嬰SSC對(duì)新生兒的影響

3.1 對(duì)體溫的影響 分娩是胎兒從母體子宮內(nèi)到子宮外的過程，新生兒從溫暖潮濕的宮內(nèi)環(huán)境到寒冷干燥的外環(huán)境過渡時(shí)將面臨許多問題。此時(shí)新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫調(diào)節(jié)功能差，加之新生兒體表面積較大，散熱增加[2]，極易引起新生兒低體溫的發(fā)生，尤其是低體重出生兒的死亡與此密切相關(guān)。母嬰SSC可通過觸覺、氣味和溫暖等感覺刺激，引起迷走神經(jīng)興奮，促進(jìn)母體催產(chǎn)素釋放[3]。催產(chǎn)素可使母體胸部乳房溫度增加，起到為新生兒保暖的作用[13]。另有研究[14]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后實(shí)施母嬰SSC的新生兒平均腋窩溫度高于放于床旁嬰兒車的新生兒，低體溫新生兒進(jìn)行SSC的復(fù)溫效果與暖箱復(fù)溫效果相同。SSC可以減少新生兒生后1 h、2 h、4 h的低體溫發(fā)生率，且可影響新生兒生后1 h、5 h的行為狀態(tài)，有利于新生兒完成宮內(nèi)到宮外的過渡[15]。由此可見，母嬰SSC有利于新生兒適應(yīng)宮外環(huán)境，是一項(xiàng)有效的預(yù)防新生兒低體溫的方法。

3.2 對(duì)新生兒維持母乳喂養(yǎng)的影響 純母乳喂養(yǎng)是新生兒最有效的喂養(yǎng)和營養(yǎng)形式。世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國兒童基金會(huì)、美國兒科學(xué)會(huì)和美國母乳喂養(yǎng)委員會(huì)建議在嬰兒出生后至少6個(gè)月進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)越早開始越好[16]。大量研究證實(shí)[17-19]，母嬰SSC是維持母乳喂養(yǎng)的重要決定因素，不僅有利于提高第一次哺乳的成功率和持續(xù)時(shí)間、增加母乳喂養(yǎng)率及促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)，還可通過神經(jīng)內(nèi)分泌作用增進(jìn)產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的責(zé)任感。產(chǎn)后立即實(shí)施母嬰SSC可以提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的自我效能，進(jìn)而增加母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間[20]，使新生兒盡快適應(yīng)宮外環(huán)境，促進(jìn)新生兒腸道菌群定植[21]。適當(dāng)?shù)哪溉槲桂B(yǎng)還能使新生兒的心肺和熱穩(wěn)定性更大[14]，減少新生兒在出生后第1周內(nèi)住院治療的需要。

3.3 對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響 隨著新生兒護(hù)理技術(shù)的不斷進(jìn)展，早產(chǎn)兒的存活率有所提高，但早產(chǎn)會(huì)造成不同程度的神經(jīng)發(fā)育不良，這對(duì)家庭和國家都造成了負(fù)擔(dān)[22]。研究[23]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早產(chǎn)兒母嬰SSC比足月兒更重要，有改善新生兒睡眠和促進(jìn)大腦成熟的作用，使嬰兒6個(gè)月時(shí)神經(jīng)發(fā)育更成熟，代表嬰兒發(fā)育和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)的Bayley量表得分更高。

3.4 對(duì)新生兒行為狀態(tài)的影響 宮內(nèi)外環(huán)境的變化使新生兒兒茶酚胺和皮質(zhì)激素的分泌增加[19]，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致出生后的新生兒長時(shí)間處于覺醒狀態(tài)，新生兒的覺醒水平反映其行為狀態(tài)，而睡眠對(duì)于新生兒從應(yīng)激中恢復(fù)是非常重要的[24]。出生后啼哭較多的新生兒可能導(dǎo)致卵圓孔閉合不全，是引發(fā)成年后一過性腦缺血和腦栓塞的原因[24]。研究[25]發(fā)現(xiàn)，早期母嬰SSC可以減少新生兒出生后的啼哭次數(shù)及時(shí)間，有助于新生兒處于睡眠狀態(tài)，對(duì)改善新生兒生后的行為狀態(tài)有積極影響。

4 母嬰皮膚接觸的注意事項(xiàng)

新生兒俯臥于母親腹部是目前臨床最常采用的姿勢，值得注意的是，此種姿勢是造成健康足月兒生后突然意外衰竭(sudden and unexpected neonatal collapse，SUPC)的危險(xiǎn)因素。雖然其發(fā)生率低，但造成的后果嚴(yán)重，可能會(huì)導(dǎo)致新生兒死亡，存活者也可能發(fā)生腦損傷。引發(fā)此類狀況的危險(xiǎn)因素包括初產(chǎn)婦、產(chǎn)后疲勞狀態(tài)、早接觸、早哺乳期間無人監(jiān)管、使用手機(jī)等原因造成的注意力不集中等。醫(yī)護(hù)人員采取的主要防范措施有多種形式的健康宣教、著重關(guān)注產(chǎn)后2 h，避免產(chǎn)后1 h無人看管，產(chǎn)后10、30、60、90、120 min評(píng)估新生兒的健康狀況。產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下進(jìn)行SSC及不鼓勵(lì)母嬰同床等，但目前尚無充足的證據(jù)證實(shí)哪些措施為有效措施[23]。因此，基于產(chǎn)婦及新生兒安全的母嬰SSC方式、方法及干預(yù)方法值得進(jìn)一步探究。

5 小結(jié)

早期母嬰SSC作為一項(xiàng)成本相對(duì)低廉、高質(zhì)量的新生兒護(hù)理措施，除特殊情況外，如嚴(yán)重胸廓凹陷、喘息或呼吸暫停、嚴(yán)重畸形、產(chǎn)婦出現(xiàn)醫(yī)療狀況需緊急處理[11]，若新生兒健康狀況良好，建議保持母嬰SSC，不將新生兒與母親分離。探討深入開展促進(jìn)早期母嬰SSC實(shí)施的研究，找出適合我國醫(yī)療現(xiàn)狀的方法以促進(jìn)臨床實(shí)施是一項(xiàng)即緊迫又重要的課題。