多樣化MRI 成像技術(shù)對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

田景東，彭卓鵬，吳尚遠(yuǎn)，鄒嫻，周澤輝

（中山大學(xué)新華學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，廣東 廣州 510520）

0 引言

直腸癌是世界范圍影響人體健康的消化道惡性腫瘤之一。根據(jù)2020 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，直腸癌的發(fā)生率排名第三，死亡率排名第二，其發(fā)病率在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家最高，其發(fā)病的原因可能飲食習(xí)慣的改變以及久坐等生活方式變化有關(guān)[1]。直腸癌患者的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，對(duì)于直腸癌患者的最佳臨床治療方案選擇，預(yù)后的評(píng)估極其重要[2]。MRI 磁共振運(yùn)用H 質(zhì)子成像，具有多參數(shù)成像，多序列的特點(diǎn)，軟組織分辨率高，是診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要的影像學(xué)手段[3]。隨著MRI多種掃描技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性與特異性也在不斷提高，因此，本文基于常規(guī)MRI、DWI、DCE-MRI、HR-MRI、USPIO-MRI、IVIM-MRI 六種技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的診斷價(jià)值進(jìn)行探討。

1 目前主要運(yùn)用于直腸癌檢查的MRI 技術(shù)原理

1.1 高分辨率 MRI 成像

高分辨MRI（high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）具備常規(guī)MRI 的所有成像優(yōu)勢(shì)，且對(duì)病灶組織能采取小視野薄層掃描，從而提高病灶以及環(huán)周組織、細(xì)小淋巴結(jié)病變的空間分辨率[4]。近年來(lái)，高分辨磁共振成像憑借高質(zhì)量的圖像空間分辨率和信噪比，且能夠獲得多方位高分辨T2 加權(quán)像（T2 weighted image，T2WI），被廣泛運(yùn)用于結(jié)直腸癌術(shù)前分期與療效評(píng)估[5]。

1.2 DWI 擴(kuò)散加權(quán)成像

磁共振DWI 成像是利用水分子彌散運(yùn)動(dòng)特性所進(jìn)行的成像，令MRI 展開(kāi)了對(duì)人體內(nèi)細(xì)胞水平的微觀世界研究，其反映人體內(nèi)組織水分子擴(kuò)散的自由度運(yùn)動(dòng)等變化。ADC 值（apparent diffusion coefficient）是表觀彌散系數(shù)為影響DWI 信號(hào)的因素之一。DWI 的信號(hào)與彌散系數(shù)D 呈負(fù)指數(shù)關(guān)系，相當(dāng)于D 值增大，DWI 信號(hào)會(huì)下降。在趙瑾等[6]的直腸癌的研究中，發(fā)現(xiàn)ADC 值對(duì)直腸癌中的水分子擴(kuò)散呈量化作用，對(duì)比正常的組織，異形細(xì)胞在癌中過(guò)度增殖生長(zhǎng)，核漿比例高，阻礙了水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，ADC 值降低。其中彌散敏感系數(shù)（b 值）也應(yīng)用于表示彌散加權(quán)程度，單位為s/mm2。b 值的改變主要改變了DWI 對(duì)感興趣區(qū)組織中水分子運(yùn)動(dòng)的敏感性；b 值取點(diǎn)越多，測(cè)得ADC 值就越準(zhǔn)確；當(dāng)b 值處于較低時(shí)，ADC 值受灌注影響較大；b 值較高時(shí)，受灌注影響減少，更精確地反映了彌散情況；但是，圖像信噪比隨著b 值增高而降低，影響病變的檢出，因此合適的b 值對(duì)直腸癌的檢出十分重要。

1.3 DCE-MRI 動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像是一種重要的功能成像方法，其原理是腫瘤組織惡性增殖導(dǎo)致其血流供應(yīng)、新毛細(xì)血管、微血管灌注狀態(tài)與正常的組織不相同，經(jīng)肘靜脈注射含釓（Gd）的對(duì)比劑，采用快速的成像序列獲得對(duì)比劑進(jìn)行病灶組織之前，期間濃聚，之后消散的連續(xù)圖像[7]，而后基于T1mapping、T2*多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和藥代動(dòng)力經(jīng)典Tofi 模型對(duì)感興趣區(qū)（ROI）的信號(hào)強(qiáng)度變化進(jìn)行一系列參數(shù)的定量分析，這些參數(shù)間接表現(xiàn)了對(duì)比劑在組織中流入、擴(kuò)散、凝聚等分布情況，能較好反映組織血管通透性以及局部區(qū)域內(nèi)血流灌注情況。當(dāng)直腸癌淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的微血管密度出現(xiàn)變化，則其內(nèi)部的血流灌注也相應(yīng)發(fā)生變化，因此通過(guò)參數(shù)的比對(duì)分析，可對(duì)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移作出診斷[8]。

目前DCE-MRI 其一是通過(guò)半定量分析是獲得時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC），根據(jù)TIC 測(cè)量得出初始強(qiáng)化時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間（time to peak TTP）、最大信號(hào)強(qiáng)度（maximum signal intensity，MSI）、強(qiáng)化率（washout-rate）等反映ROI 的血液動(dòng)力學(xué)情況的參數(shù)，優(yōu)勢(shì)是容易測(cè)量得出參數(shù)，但是其評(píng)估對(duì)比劑在病灶組織內(nèi)的濃度變化的準(zhǔn)確度差。其二定量分析是采用藥代動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算而得出定量參數(shù)，以Tofi 模型最為廣泛運(yùn)用。其得出三個(gè)主要參數(shù)：容積轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、細(xì)胞外血管外間隙與血漿的速率常數(shù)（Kep）、細(xì)胞外血管外容積分?jǐn)?shù)(Ve)。

1.4 IVIM-MRI 成像

體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像（intravoxel incoherent motion，IVIM）是由外國(guó)學(xué)者Le Bihan 等[9]最先在1986 年提出。受人體組織中毛細(xì)血管微循環(huán)的灌注的影響，因此正常的人體組織中不是單純只存在水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。傳統(tǒng)的DWI 是運(yùn)用單指數(shù)模型計(jì)算得出表面擴(kuò)散系數(shù)（ADC），雖然能反映活體組織水分子的內(nèi)外運(yùn)動(dòng)情況，提高病變?cè)\斷的敏感度，但是受毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響，會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果不相同。IVIM 采用雙指數(shù)模型，可以區(qū)分并量化水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)和毛細(xì)血管微循環(huán)灌注，得到更加準(zhǔn)確反映組織水分子運(yùn)動(dòng)的數(shù)據(jù)[10-11]。IVIM 掃描成像采取多個(gè)b 值，獲取常用的定量參數(shù)。常用的四個(gè)定量參數(shù)包括：ADC 值、D 值、D*、f。ADC 代表組織水分子擴(kuò)散與血流灌注加權(quán)作用，D 是真性擴(kuò)散系數(shù)，反映組織真正彌散運(yùn)動(dòng)，D*是假性擴(kuò)散系數(shù)，反映微循環(huán)灌注的參數(shù)，f 值為灌注分?jǐn)?shù)，即微循環(huán)的灌注的擴(kuò)散效應(yīng)占總水分子擴(kuò)散效應(yīng)的比值[12]。IVIM 的成像目前在中樞神經(jīng)、宮頸癌、前列腺癌、鼻咽癌都取得一定的成果，在直腸癌分期應(yīng)用價(jià)值也在不斷深入探討中。

1.5 USPIO-MRI

超小超順磁性氧化鐵（ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO）是一種MRI成像的對(duì)比劑。與傳統(tǒng)的順磁性對(duì)比劑相比較，USPIO 具有明顯的磁矩效應(yīng)，因此在T2WI 和T2*WI的圖像上，有USPIO 聚集的部位表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度減弱[13]。在進(jìn)行直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯像時(shí)，USPIO 對(duì)比劑采取靜脈注射方式。通過(guò)兩種途徑進(jìn)去到直腸癌淋巴結(jié)中，一種是通過(guò)毛細(xì)血管途徑進(jìn)入到淋巴結(jié)的髓竇內(nèi)，另一種是通過(guò)非選擇性?xún)?nèi)皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)先進(jìn)入組織間質(zhì)內(nèi)，后通過(guò)淋巴管引流再輸送到淋巴結(jié)內(nèi)。進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)的USPIO 主要被生理功能正常的巨噬細(xì)胞濃聚，因此正常淋巴結(jié)在T2WI 和T2*WI 的MRI 影像上顯示為信號(hào)強(qiáng)度顯著減弱。而轉(zhuǎn)移性、受累或腫瘤浸潤(rùn)的淋巴結(jié)，其功能受損異常，淋巴結(jié)內(nèi)的巨噬細(xì)胞相比于正常淋巴結(jié)大量減少，因此雖然USPIO 無(wú)聚集或很少，但在圖像上仍然顯示為高信號(hào)[14-15]。

2 各種MRI 技術(shù)對(duì)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 常規(guī)MRI

常規(guī)MRI 成像主要通過(guò)直腸癌淋巴結(jié)的大小、形狀、切緣以及受累情況來(lái)評(píng)估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，但是目前相關(guān)研究結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，準(zhǔn)確度也不高。Li[16]發(fā)現(xiàn)，臨床上通常以直徑大于5mm 的判斷標(biāo)準(zhǔn)最常用，但是對(duì)于微轉(zhuǎn)移和直徑小于5mm 的淋巴結(jié)，常規(guī)MRI 成像一般難以診斷，準(zhǔn)確性不高。AlmLvK 等[17]通過(guò)調(diào)查40 例具有轉(zhuǎn)移灶的患者和40例無(wú)轉(zhuǎn)移灶的患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，有轉(zhuǎn)移灶患者比無(wú)轉(zhuǎn)移灶患者更容易出現(xiàn)≥5mm 的局部淋巴結(jié)，且最大淋巴結(jié)大?。ㄐg(shù)前MRI 測(cè)得≥5mm）與發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)之間呈正相關(guān)（P=0.02），這與Li 學(xué)者的研究結(jié)果相一致。Gr?ne 等[18]學(xué)者運(yùn)用常規(guī)MRI 成像對(duì)60 例患者進(jìn)行研究，得到以7.2mm 為診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的臨界值，淋巴結(jié)大于7.2mm 診斷為轉(zhuǎn)移，其診斷的準(zhǔn)確度為68.3%，此外在范圍3～4mm 的淋巴結(jié)也可能是惡性的。Langman 等[19]通過(guò)對(duì)244 例患者共檢索10000 多個(gè)直腸癌淋巴結(jié)進(jìn)行病理診斷發(fā)現(xiàn)，近三分之一轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑小于3mm，其中14%與較大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。Jo HJ 等[20]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)性增生也有可能導(dǎo)致淋巴結(jié)出現(xiàn)不同程度增大的改變。目前診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致，對(duì)較大淋巴結(jié)診斷效果較高，但是對(duì)于短徑小于5mm 的淋巴結(jié)的診斷效果不太理想，因此常規(guī)MRI 單依靠來(lái)淋巴結(jié)的大小判斷是否轉(zhuǎn)移具有一定的局限性，其診斷價(jià)值有限。

2.2 HR-MRI 成像

曹務(wù)騰[21]等學(xué)者認(rèn)為，高分辨MRI 可以較好地顯示直腸的腫瘤侵犯周徑的程度，有效提高T2、T3a 期的鑒別準(zhǔn)確率，對(duì)直腸癌的T 分期診斷有一定的臨床價(jià)值。蔡香然等[22]對(duì)30 例直腸癌患者行體外相位陣列線圈高分辨MRI 掃描，結(jié)果顯示高分辨MRI 對(duì)T1～2 期的敏感度和特異度為66.7%（6/9）和95.2%（20/21），對(duì)T3 期的敏感度和特異度分別為100.0%（15/15）和73.3%（11/15）。綜合來(lái)看，T分期的整體準(zhǔn)確率高達(dá)86.7%（26/30），可以較清楚地識(shí)別直腸系膜的腫瘤沉積以及判斷環(huán)周切緣的浸潤(rùn)程度，可見(jiàn)高分辨MRI 對(duì)于診斷直腸癌T 分期有重要意義，這與曹等學(xué)者的看法相一致。高分辨MRI 不僅可以有效提高T 分期的診斷效能，且能夠更好地觀察淋巴結(jié)形態(tài)、邊緣和內(nèi)部信號(hào)特征，較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[23]。但是目前有關(guān)研究以淋巴結(jié)大小作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，閾值并不統(tǒng)一。DOYON[24]研究表明，高分辨成像能夠很好地識(shí)別微小型淋巴結(jié)以及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，以5mm 為閾值時(shí)診斷準(zhǔn)確性為83%，可以對(duì)直腸癌的準(zhǔn)確分期提供比較可靠的參考依據(jù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者宋幸鶴等[25]研究發(fā)現(xiàn)，以淋巴結(jié)最大短徑>7mm 作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷準(zhǔn)確率超過(guò)70%。也有研究認(rèn)為并不能夠僅以淋巴結(jié)最大短徑來(lái)判斷是否轉(zhuǎn)移。一方面，Horne 等[26]國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，在原發(fā)腫瘤旁邊的非惡性的淋巴結(jié)可能出現(xiàn)反應(yīng)性增生，導(dǎo)致其體積出現(xiàn)不同程度變大，長(zhǎng)短徑變大，但惡性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，其并不是都會(huì)出現(xiàn)增大的改變。因此，高分辨MRI 在識(shí)別過(guò)程中會(huì)存在困難，從而導(dǎo)致準(zhǔn)確率降低。另一方面，BROWN[27]等根據(jù)高分辨MRI 圖像上的淋巴結(jié)信號(hào)均勻程度和邊界形態(tài)的規(guī)則性作為參考標(biāo)準(zhǔn)，與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，HR-MRI診斷敏感度和特異度分別為85%、97%，有效提高了高分辨MRI 成像對(duì)于結(jié)節(jié)累及的準(zhǔn)確性。目前有關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，需要繼續(xù)深入研究。但容積掃描、更薄層掃描等技術(shù)的成熟與運(yùn)用，提高了高分辨MRI 對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的診斷準(zhǔn)確率，具有一定的臨床價(jià)值[28]。

2.3 DWI 擴(kuò)散加權(quán)成像

DWI 主要通過(guò)對(duì)淋巴結(jié)的ADC 的大小進(jìn)行對(duì)比研究，當(dāng)淋巴結(jié)的ADC 參數(shù)值越小，表示該淋巴結(jié)內(nèi)的水分子擴(kuò)散受到限制越嚴(yán)重，那么其是惡性淋巴結(jié)的可能性就越高。莊曉曌[29]等得出65 枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC 平均值(0.86±0.14）×10-3mm2/s 小于86 枚非轉(zhuǎn)移性淋巴ADC 平均值（0.94±0.16）×10-3mm2/s，且 以(1.05×10-3)mm2/s 為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值時(shí)，其敏感度為93.8%，特異度為30.2%。牟[30]等對(duì)116 枚直腸癌淋巴結(jié)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)的ADC 值低于非轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且診斷的最佳閾值為（0.95×10-3）mm2/s，敏感度為91.5%，特異度78.3%，Seber 等[31]對(duì)全身的轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分析得到診斷的閾值為（0.8×10-3）mm2/s，其敏感度76.4%，特異性85.7%。雖然目前大多數(shù)研究表明轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)的ADC 值較低，但是對(duì)于運(yùn)用ADC值診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的閾值并未得出相同的結(jié)果，也有研究表明良惡性淋巴結(jié)的ADC 值是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

在Akashi 等[32]的研究結(jié)果中，40 例直腸癌患者在組織學(xué)分化程度分層的各組間平均腫瘤ADC 有差異（P=0.0192），但根據(jù)在N 分期中淋巴管侵犯或局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)分層時(shí)ADC 無(wú)明顯差異。所以發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大概與生物個(gè)體的綜合因素有關(guān)。但是在劉影[33]對(duì)直腸癌分期研究結(jié)果中，28例直腸癌患者中，N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者12 例，N1-2 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者16 例，無(wú)轉(zhuǎn)移視為陰性，有轉(zhuǎn)移為陽(yáng)性，結(jié)果是常規(guī)MRI 的陰性率為62.5%、約登指數(shù)為0.458，而常規(guī)MR 聯(lián)合HR-MR、DWI 序列陰性預(yù)測(cè)檢出率為81.82%，約登指數(shù)為0.625，診斷效果明顯提高，在壓脂的圖像中，呈現(xiàn)高信號(hào)，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可以較明顯的顯示出來(lái)，說(shuō)明DWI 對(duì)于檢查淋巴結(jié)還是有一定臨床意義。目前對(duì)于運(yùn)用ADC 值診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的閾值并未得出相同的結(jié)果，也有研究表明良惡性淋巴結(jié)的ADC 值是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

2.4 DCE-MRI 動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像

謝宗源[34]等通過(guò)對(duì)65 例直腸癌患者的良性及惡性區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴結(jié)的Ktrans值（0.359±0.051）min-1，Kep（1.351±0.301）min-1值和Ve（0.344±0.073），（P<0.05）值均大于良性淋巴結(jié)的Ktrans 值（0.359±0.051）min-1，Kep（1.011±0.108）min-1值和Ve（0.240±0.041），（P<0.05），因此，根據(jù)其Ktrans 值，Kep 值和Ve判斷直腸癌淋巴結(jié)良惡性具有一定臨床價(jià)值。在康立清等[35]對(duì)45 例直腸癌患者的35 枚盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和28 枚非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的DCE-MRI 參數(shù)進(jìn)行的分析中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組的Ktrans 及Ve分別為(0.84±0.38)min-1，(0.55±0.22)，（P<0.05）；非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組Ktrans 及Ve分別為(0.48±0.32)min-1，(0.34±0.24)，（P<0.05）；可見(jiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組的Ktrans及Ve 均大于非轉(zhuǎn)移組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組Kep 值大于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組，分別為(1.65±0.92)min-1和(1.46±1.35)min-1，（P<0.05），其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)果與楊軍克等[36]對(duì)168 例直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前DCE-MRI檢查顯示的Ktrans、Ve 以及Kep 明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（P<0.01）相近。推測(cè)因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，毛細(xì)血管增生旺盛，導(dǎo)致微血管密度增加，血管壁結(jié)構(gòu)改變致血管通透性增高，對(duì)比劑從新生血管腔內(nèi)擴(kuò)散到腔外細(xì)胞間隙速度增快，因而使其容積轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）增高。但總體而言，DCEMRI對(duì)直腸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍具有較高診斷價(jià)值，前景廣闊。

雖然DCE-MRI 已被廣泛運(yùn)用于科研及臨床，但由于研究及測(cè)量方法等因素的差異，會(huì)導(dǎo)致其對(duì)良惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷研究結(jié)果的差異。為了盡可能減小實(shí)驗(yàn)誤差，提高臨床診斷精確度，可以通過(guò)DCE-MRI 聯(lián)合其他診斷方式提高對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷效益。董健等[37]對(duì)比了常規(guī)MRI 和常規(guī)MRI+DWI-MRI+DCE-MRI 聯(lián)合檢查這兩種檢查方法，多模態(tài)MRI 檢查將常規(guī)MRI 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性由66.7%提至81.3%、特異性由78.8%提86.6%、準(zhǔn)確性由75.6%提至85.2%，可見(jiàn)后者的準(zhǔn)確值明顯增高。在康立清等[35]學(xué)者的研究中也發(fā)現(xiàn)，IVIM-DWI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)盆腔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行分析，D 值和Ktrans 值及新變量預(yù)測(cè)概率P值診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 分別為0.822，0.789 和0.923，較單獨(dú)使用IVIM-DWI 或DCE-MRI 診斷效能有明顯提高。因此當(dāng)單獨(dú)使用DCE-MRI 達(dá)不到理想的診斷效果時(shí)，可根據(jù)診斷的需要采取多模態(tài)進(jìn)行聯(lián)合診斷。

2.5 IVIM-MRI 成像

段書(shū)峰等[37]對(duì)52 名直腸癌患者淋巴結(jié)進(jìn)行IVIM 參數(shù)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者的D 值更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是有直腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶受到腫瘤細(xì)胞侵襲及供血微血管的變化的影響，導(dǎo)致水分子運(yùn)動(dòng)受阻的屏障增多，限制水分子的運(yùn)動(dòng)。Long 等[39]對(duì)不同短徑的淋巴結(jié)進(jìn)行分組：3mm ≤×≤5mm，5mm<×≤7mm和×>7mm，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在3mm ≤× ≤5mm 組中，轉(zhuǎn)移的平均D 值顯著低于非轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，在5mm<×≤7mm 組中，轉(zhuǎn)移的平均f 值顯著低于非轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。Yang 等[40]將116 名直腸癌患者的168枚短徑大于或等于5mm 淋巴結(jié)進(jìn)行IVIM 參數(shù)的比對(duì)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比非轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的D 值高，而f值低。對(duì)比這三位學(xué)者可發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用IVIM 參數(shù)的D值診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移，可能受淋巴結(jié)短徑的大小的影響，當(dāng)淋巴結(jié)短徑超出一定范圍的時(shí)候，可能不合適以D 值判斷，而需要用f 值判斷，因此需要對(duì)淋巴結(jié)依照短徑大小進(jìn)行再細(xì)化的分組，其以IVIM 參數(shù)的D 值高低診斷不同短徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移的適用范圍需要進(jìn)一步研究。

2.6 USPIO-MRI

目前對(duì)于USPIO 對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)存在差異，Koh D M.[41]學(xué)者的研究中得出敏感性為65%，特異性為93%，在Wu[42]學(xué)者的分析中，USPIO-MRI 診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為90%，特異性為96%。不同研究表明USPIOMRI 診斷特異性均較高，且具有更好發(fā)現(xiàn)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力，但是目前國(guó)內(nèi)仍未正式用于臨床，對(duì)于此方法的研究文獻(xiàn)也較少，其真正的臨床價(jià)值有待探討。

3 小結(jié)

綜上所述，各種MRI 成像技術(shù)都具有各自的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。常規(guī)MRI 以形態(tài)學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，其診斷準(zhǔn)確性較低。HR-MRI 是目前重要的檢查手段，在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性與準(zhǔn)確性均較高。DCE-MRI、DWI、IVIM-MRI 分別從微循環(huán)灌注及水分子彌散方面進(jìn)行定量分析，其在必要的情況下可以進(jìn)行聯(lián)合診斷。USPIO-MRI 其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性較高，但是未被引入國(guó)內(nèi)臨床中。期望隨著MRI 技術(shù)的不斷發(fā)展、更深入的研究、新成像序列的出現(xiàn)，能提高對(duì)直腸癌分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確度，對(duì)患者采取最佳治療手段。