異病同治理論指導(dǎo)下苓桂術(shù)甘湯治療內(nèi)科病運(yùn)用概述?

吳 丹，漆仲文，馬 妍，方文巖

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

苓桂術(shù)甘湯出自漢代張仲景所著《傷寒論》。方中茯苓補(bǔ)則益中氣，瀉則利水邪。桂枝溫陽(yáng)通脈，氣化痰濕，可制水氣上逆。二藥相伍可溫陽(yáng)化氣，利水消飲，養(yǎng)心氣而寧神。白術(shù)健脾燥濕，溫胃化飲，合茯苓補(bǔ)脾以利水。甘草助桂枝扶心陽(yáng)以消陰翳，合白術(shù)益氣健脾。諸藥合用，溫而不燥，攻而不烈。苓桂術(shù)甘湯適用于脾陽(yáng)不足、氣不化水、聚濕成飲的痰飲病，乃治療痰飲病之基礎(chǔ)方劑。痰飲致病廣泛，苓桂術(shù)甘湯四藥相伍，加減化裁可治多種疾病，效如桴鼓，現(xiàn)就其治療內(nèi)科疾病的效果概述如下：

1 苓桂術(shù)甘湯治療心血管系統(tǒng)疾病

苓桂術(shù)甘湯在心血管系統(tǒng)方面應(yīng)用最為廣泛，且療效卓越。諸如肺源性心臟病、低氧性肺動(dòng)脈高壓、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭等心血管疾病，運(yùn)用本方辨證加減，效果顯著。劉洋［1］采用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合福辛普利治療伴有肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）的慢性肺原性心臟病（chronic pulmonary heart disease，CPHD）患者，結(jié)果顯示可明顯減輕臨床表現(xiàn)，且能與西藥相互作用而下調(diào)B型氨基端利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptid，NT-proBN）、內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）表達(dá)水平，減低PAH，抑制右心室重構(gòu)及肥厚。楊麗麗等［2］應(yīng)用本方治療低氧性肺動(dòng)脈高壓，結(jié)果表明苓桂術(shù)甘湯能提高患者的血液氧溶量，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），緩解低氧狀態(tài)；并可增加心臟每搏心輸出量，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，減輕肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)。安麗娟等［3］認(rèn)為脾氣虧虛、痰濁阻絡(luò)是臨床中胸痹心痛之常見(jiàn)證型，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上用苓桂術(shù)甘湯加味治療心絞痛，可改善患者癥狀及心電圖表現(xiàn)，且無(wú)顯著不良反應(yīng)。張國(guó)芳等［4］運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療心陽(yáng)虧虛、痰瘀互阻型慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)在改善患者心功能、中醫(yī)證候與降低N端前腦鈉肽血清水平方面療效較著。

諸多臨床研究提示苓桂術(shù)甘湯對(duì)心血管疾病有良好療效。動(dòng)物研究［5］表明，苓桂術(shù)甘湯能夠保護(hù)心肌缺血再灌注損傷，其可能通過(guò)上調(diào)Smad7 蛋白表達(dá)，下調(diào)Smad3 蛋白、TGF-β1mRNA 及蛋白表達(dá)水平來(lái)抑制大鼠缺血再灌注損傷時(shí)心肌細(xì)胞凋亡。徐建虎等［6］將治療慢性心衰（chronic heart failure，CHF）的苓桂術(shù)甘湯及葶藶大棗瀉肺湯連用，兩方能通過(guò)升高CHF 大鼠血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）含量，改善大鼠心臟神經(jīng)內(nèi)分泌功能來(lái)治療CHF。根據(jù)“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，采用苓桂術(shù)甘湯及腎氣丸同治慢性心衰大鼠，兩方皆可改善癥狀并降低炎性反應(yīng)，體現(xiàn)同病異治治法［7］。

2 苓桂術(shù)甘湯治療消化系統(tǒng)疾病

痰飲之生成責(zé)之于后天脾胃，中焦虧虛，脾失健運(yùn)，水濕痰飲停聚，故以苓桂術(shù)甘湯溫中祛濕，補(bǔ)益中陽(yáng)，痰飲即去。路偉偉［8］在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯，治療慢性胃炎脾虛胃弱、痰飲停聚證患者，患者臨床表現(xiàn)明顯改善，胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素水平升高，胃泌素水平降低，胃腸動(dòng)力增強(qiáng)。劉維維［9］從痰飲論治胃脘痛（其中涉及胃癌、慢性胃炎、食管癌、消化性潰瘍、胃食管返流），應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯發(fā)揮溫陽(yáng)健脾，通而不痛之功，使患者諸癥均減。孫勝男等［10］針對(duì)痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝炎患者，聯(lián)合運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯與西藥，結(jié)果提示此方可有效降低胰島素抵抗指數(shù)及三酰甘油水平，減低血清白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α 水平，減輕炎癥反應(yīng)。劉海軍［11］認(rèn)為腸易激綜合征屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，病起于肝脾不和，疏泄失職、運(yùn)化不健，飲留于腸，藥用苓桂術(shù)甘湯加減治療，患者中焦得溫、脾胃得運(yùn)、痰消飲散，水泄好轉(zhuǎn)，大便成形，諸癥告愈。

為了進(jìn)一步研究苓桂術(shù)甘湯的臨床有效性，研究者從實(shí)驗(yàn)研究方面分析［12］，發(fā)現(xiàn)脾陽(yáng)虛泄瀉大鼠水通道蛋白3 在灌飼苓桂術(shù)甘湯后表達(dá)提高，對(duì)脾之運(yùn)化水液的功能有所改善。此外，苓桂術(shù)甘湯除對(duì)非酒精性脂肪肝有臨床療效外，對(duì)酒精性脂肪肝大鼠的肝臟脂肪變性和炎癥情況改善顯著，血清肝功能及血脂指標(biāo)均明顯降低［13］。

3 苓桂術(shù)甘湯治療免疫系統(tǒng)疾病

羅恬等［14］認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)所指“鼻鼽”，其病位在肺，病理變化與脾、腎關(guān)系密切，因此運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾，與西藥西替利嗪對(duì)比，最終苓桂術(shù)甘湯組患者臨床表現(xiàn)、血清炎癥細(xì)胞因子白介素4、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平均較治療前明顯改善，表明該方可有效治療變應(yīng)性鼻炎。劉延青等［15］認(rèn)為痰飲是引起過(guò)敏性咳嗽的主要病理因素，病機(jī)為寒飲痰濕蘊(yùn)肺，肺失肅降，故運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯合小青龍湯加減，有效率高于西藥組。脾胃乃痰飲之本，肺腎為痰飲之標(biāo)，脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化主水無(wú)力，痰飲乃生，猶如烏云遮日，爛泥阻道，氣機(jī)不暢，又成為致病之因，循環(huán)往復(fù)，使機(jī)體失衡，疾病生焉，而多項(xiàng)研究亦顯示脾腎陽(yáng)虛患者多伴免疫功能低下，中西醫(yī)治療殊途同歸。

鼻超敏大鼠Th1 與Th2 的失衡為其主要病理機(jī)制之一，徐慧賢等［16］觀察模型大鼠鼻黏膜細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞因子和癥狀評(píng)分變化，發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可以通過(guò)提高白介素2 水平，下調(diào)白介素4 水平，減少肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞等致敏細(xì)胞的釋放，從而起到抗過(guò)敏作用。

4 苓桂術(shù)甘湯治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病

《傷寒論》云：“傷寒，若吐若下后……起則頭?！蜍吖鹬Π仔g(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》亦云：“心下有痰飲……目眩者，苓桂術(shù)甘湯主之?！倍罅颗R床研究［17-19］亦表明，苓桂術(shù)甘湯治療眩暈具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其在辨證為痰飲型、脾腎陽(yáng)虛型、痰濁中阻型等患者中效果明顯。劉欣旭等［20］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯治療梅尼埃?。ǘ灒?，發(fā)現(xiàn)患者的眩暈及聽(tīng)力下降均有明顯緩解，故認(rèn)為從“痰飲”論治效果優(yōu)于單純運(yùn)用西藥治療。賈峻等［21］運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯合黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合西藥治療椎動(dòng)脈型頸椎病，通過(guò)溫陽(yáng)化濕、養(yǎng)血祛風(fēng)、活血通絡(luò)法使患者治療后椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈收縮期、舒張期血流速度值均顯著升高，眩暈、頸項(xiàng)強(qiáng)痛等臨床表現(xiàn)明顯緩解。李東方［22］認(rèn)為神經(jīng)衰弱可從中醫(yī)“郁證”角度進(jìn)行思考，治療重在溫陽(yáng)健脾、化氣利水，苓桂術(shù)甘湯恰合病機(jī)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可明顯改善患者精神癥狀，提高其生活質(zhì)量。發(fā)作性睡病相當(dāng)于中醫(yī)的“嗜睡”“多寐”，《丹溪心法》曰：“脾胃受濕，沉困無(wú)力，怠惰好臥”。鄭啟仲教授［23］治療此病確立了利濕化飲、溫陽(yáng)醒脾的治則，應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加減治之甚效。

羅熾瓊等［24］通過(guò)豚鼠腹腔注射醋酸去氨加壓素成功造模，予苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯灌胃后，豚鼠膜迷路積水情況好轉(zhuǎn)，且前庭膜水通道蛋白2（aquaporin-2，AQP2）的表達(dá)顯著減低，提示兩方治療梅尼埃病的機(jī)制可能在于下調(diào)前庭膜AQP2的表達(dá)。于蓓蓓［25］成功造模阿爾茲海默病大鼠，研究結(jié)果表明苓桂術(shù)甘湯能改善其腦部海馬與皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)元、小膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞的病理?yè)p傷，降低白介素1β、白介素6 與腫瘤壞死因子α的表達(dá)，顯著控制炎癥因子釋放，減少晚期糖基化后終產(chǎn)物受體（receptor for advanced glycation end product，RAGE）蛋白與Aβ結(jié)合蛋白結(jié)合，抑制核轉(zhuǎn)錄因子信號(hào)通道的激活。

5 苓桂術(shù)甘湯治療呼吸系統(tǒng)疾病

肺氣虧虛、肺氣壅滯導(dǎo)致氣機(jī)不暢，久而生痰化飲，故致氣促、喘證、肺脹及懸飲諸癥，治當(dāng)以理氣化痰，溫陽(yáng)利水，運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合其他宣肺止咳、溫陽(yáng)納氣內(nèi)外治療合而施治，效果益甚。劉宏祥［26］將69 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者隨機(jī)分為經(jīng)方組和常規(guī)組，均予常規(guī)基礎(chǔ)治療，常規(guī)組在其基礎(chǔ)上予甲潑尼龍注射液；經(jīng)方組予小青龍湯加石膏湯及加味苓桂術(shù)甘湯序貫治療7天，治療后白細(xì)胞、超敏C 反應(yīng)蛋白（h-C-reaction protein，h-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等炎癥指標(biāo)水平均明顯降低，多因素分級(jí)系統(tǒng)（BMI，airflow obstruction，dyspnoea and exercise capacity，BODE）評(píng)分與肺功能指標(biāo)經(jīng)方組皆優(yōu)于常規(guī)組，且能降低住院費(fèi)用及時(shí)間，改善癥狀同時(shí)提高患者生活質(zhì)量。呂志堅(jiān)［27］分別給予3組COPD患者苓桂術(shù)甘湯、溫陽(yáng)通絡(luò)針灸法、苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合溫陽(yáng)通絡(luò)針灸法治療，治療8 周后結(jié)果顯示聯(lián)合治療組臨床總有效率、肺功能指標(biāo)及免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平均明顯升高，提示針?biāo)幒嫌每捎行Ц纳苹颊咄馀c免疫功能，緩解臨床癥狀。許宗穎等［28］通過(guò)丙烯醛霧化吸入制造氣道黏液高分泌大鼠模型，分組予苓桂術(shù)甘湯及其拆方苓桂湯與苓桂術(shù)甘去苓桂湯灌胃4 周，治療后大鼠肺組織形態(tài)如肺泡腔擴(kuò)大、融合，支氣管周圍及肺泡炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與杯狀細(xì)胞增生情況減輕，肺通氣功能改善，并可降低白介素-1β、白介素-13 及EGF 水平，且全方療效優(yōu)于拆方。

6 苓桂術(shù)甘湯治療泌尿及生殖系統(tǒng)疾病

張寧等［29］運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合針刺治療椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿潴留患者，連續(xù)治療6 天后患者第一次排尿時(shí)間及殘余尿量顯著減少。苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)利水配合針刺關(guān)元、三陰交、中極等穴感應(yīng)傳導(dǎo)，使小便“氣化則能出矣”。李曉彤等［30］運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯加減治療盆腔積液，既減輕了抗生素不良反應(yīng)，還起到解毒、利水、驅(qū)邪扶正的作用。

蔣赟［31］應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治療腎病綜合征模型大鼠，發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯在降低模型大鼠24 h 尿蛋白量及血清中總膽固醇、甘油三酯、尿素氮及肌酐含量方面效果明顯，并可升高血清白蛋白含量。

7 苓桂術(shù)甘湯治療其他疾病

苓桂術(shù)甘湯不僅可治療以上內(nèi)科疾病，臨床有很多醫(yī)家用其治療胸腹腔積液、代謝性疾病如肥胖等其他疾病，只要病機(jī)契合者均效果顯著。脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者，因其“肥人多痰濕”，故運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯加味進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)可以顯著降低患者體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、甘油三酯、總膽固醇等血脂相關(guān)指標(biāo)［32］。鄧楊等［33］等運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯口服聯(lián)合中藥臍貼治療45 例肝硬化腹水患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)證屬脾腎陽(yáng)虛者療效顯著，可改善患者肝功能，加快腹水消退，其機(jī)制與苓桂術(shù)甘湯可減輕門(mén)靜脈脈高壓、保護(hù)腸道黏膜屏障、保護(hù)肝功能等有關(guān)。此外，盧文藝等［34］發(fā)現(xiàn)加味苓桂術(shù)甘湯可較好改善患者內(nèi)臟肥胖并有抗氧化作用，其可能通過(guò)提高過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體促進(jìn)脂聯(lián)素的表達(dá)來(lái)改善代謝綜合征大鼠糖脂代謝紊亂。

8 小結(jié)

綜上所述，苓桂術(shù)甘湯是古代先賢中醫(yī)智慧的結(jié)晶，在現(xiàn)代社會(huì)中仍發(fā)揮著不可替代的作用，該方治病廣泛，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，在脾陽(yáng)不足、氣不化水、聚濕成飲等患者身上收效顯著，很好地體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治、治病求本”的思想。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理研究亦證明，苓桂術(shù)甘湯具有改善缺血再灌注損傷、抗炎、提高免疫、調(diào)節(jié)代謝等功效，但其具體作用機(jī)制及靶點(diǎn)尚不明確，且不能在精準(zhǔn)辨證條件下，根據(jù)組方藥物的不同劑型、不同加減、不同劑量比例、不同作用途徑（如口服、外敷、腹腔灌注等）進(jìn)行綜合研究，且臨床多以單中心小樣本研究為主，缺乏新醫(yī)療背景下的大數(shù)據(jù)支持。期待將來(lái)有更多有質(zhì)和量的研究，為經(jīng)方的傳承創(chuàng)新開(kāi)辟道路。