繼河間絕學(xué)，創(chuàng)開玄新法
——陳達(dá)夫?qū)π畬W(xué)說的繼承與發(fā)揚(yáng)

王明杰

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

著名中醫(yī)眼科學(xué)家陳達(dá)夫教授一生勤奮治學(xué)，成就卓著，學(xué)術(shù)影響深遠(yuǎn)。除了著有享譽(yù)學(xué)界的《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》及《中西串通眼球內(nèi)容觀察論》外，達(dá)夫先生對玄府學(xué)說的繼承與發(fā)揚(yáng)更是超越眼科領(lǐng)域的一大貢獻(xiàn)。

玄府學(xué)說是金元醫(yī)學(xué)大師劉完素提出的獨(dú)特微觀理論，可稱中醫(yī)學(xué)術(shù)史上的一大創(chuàng)新。由于其內(nèi)容抽象，論述分散，未能形成較為明晰的系統(tǒng)理論，中醫(yī)界對其一直缺乏應(yīng)有的重視，玄府學(xué)說長期處于“藏在深閨人未識”的落寂狀態(tài)。唯有眼科醫(yī)家慧眼獨(dú)具，用以指導(dǎo)某些內(nèi)障眼病的治療，經(jīng)過一代又一代的不斷探索，取得了很大成功，陳達(dá)夫教授是其中的杰出代表與集大成者。他不僅將自己獨(dú)特的眼科六經(jīng)辨證與玄府理論結(jié)合起來，積極探索開通玄府治療多種疑難眼病的方法，而且對玄府理論的內(nèi)涵作了不少重要的發(fā)揮與補(bǔ)充，為玄府學(xué)說的發(fā)揚(yáng)光大作出了卓越的貢獻(xiàn)。作為達(dá)夫先生的關(guān)門弟子，筆者從中受益良多，茲就個人多年學(xué)習(xí)及運(yùn)用體會介紹如下。

1 玄府發(fā)微，守正出新

1.1 玄府概念的發(fā)揮

劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中借用“玄府”舊名，提出了“玄微府”這個全新的概念，但相關(guān)論述簡略，后人難得其中要領(lǐng)。明代以后，眼科領(lǐng)域雖然引入了玄府理論并有所應(yīng)用，卻對玄府實(shí)質(zhì)探討極少，有的論述甚至更為抽象。如“玄府者，即《仙經(jīng)》所云‘玄牝’‘規(guī)中’也，在一身之中正，乃氣血之道路……《杏林》云：‘一空玄關(guān)竅，三關(guān)要路頭；忽然輕運(yùn)動，神水自周流’……”[1]，以道教《丹經(jīng)》釋玄府，更加令人費(fèi)解。也有較為具體一些的論述，如“火動痰生，阻隔肝膽脈道，則通光之竅遂蔽”[2]“經(jīng)脈即元府……經(jīng)系手足三陰三陽之經(jīng)，脈乃通五官四末之脈，元府則脈中流行、不舍晝夜之氣血”[3]，指出了玄府與目中通光之竅及經(jīng)脈的關(guān)系，但未有進(jìn)一步的闡述。此后清末醫(yī)學(xué)家周學(xué)?！缎紊庠\簡摩》提出有“細(xì)絡(luò)即玄府”之說，認(rèn)為玄府屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的細(xì)絡(luò)，是對玄府內(nèi)涵的一個重要詮釋。

達(dá)夫先師所著《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[4]一書中，在引入仲景六經(jīng)論治目病的同時，多次運(yùn)用河間玄府之說論述目病。如論“肝氣通于目”時指出：“如果肝經(jīng)的玄府暢通，肝氣即能上升，則目中即有主宰，五臟之精，各展其用，就能分辨五色。假如厥陰經(jīng)絡(luò)的玄府閉塞，則肝氣難于流通?！?《眼科開卷明義篇》)此處明確提出了“肝經(jīng)玄府”的概念。其后在《少陰目病舉要篇》中又有“寒邪閉塞少陰經(jīng)絡(luò)玄府”導(dǎo)致失明之說，提出了“少陰經(jīng)絡(luò)玄府”的概念。筆者當(dāng)年跟師學(xué)習(xí)時，曾特意請教玄府為何物？先師通俗地解釋說：玄府就是洞，肉眼看不見的極小的洞。仔細(xì)體會先師書中意蘊(yùn)，乃示人玄府為經(jīng)絡(luò)上的一種微細(xì)孔洞樣結(jié)構(gòu)，其門戶樣的開闔屬性，決定著所屬經(jīng)絡(luò)氣血的暢通與否，從而影響到眼的視覺功能。這里已將玄府與經(jīng)絡(luò)在層次上做了重要區(qū)分，較之前人認(rèn)識進(jìn)了一步。筆者受先師啟發(fā)，在此基礎(chǔ)上提出：“玄府可能屬于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中細(xì)小孫絡(luò)的進(jìn)一步分化，是迄今為止中醫(yī)學(xué)有關(guān)人體結(jié)構(gòu)層次中最為細(xì)小的單位?！盵5]這一認(rèn)識現(xiàn)已得到學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可。近年來筆者的學(xué)生還提出“玄府為絡(luò)脈之門戶”[6]的見解，應(yīng)當(dāng)說源頭也在于此。

1.2 玄府閉塞病因的補(bǔ)充

導(dǎo)致玄府閉塞的病因，劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中均從熱氣怫郁立論，后世眼科多宗之，如“玄府幽隱之源郁遏，……熱怫于目，無所見也?！盵7]鑒于熱郁玄府的局限性，有醫(yī)家從不同角度予以了補(bǔ)充，如“氣血盛則玄府得通利出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”[8]，提出了氣血虛的成因；又如 “玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須訊其為病之始，若傷于七情則傷于神，若傷于精血則損于膽，皆不易治”[9]提出了傷神與傷精損及玄府的病因。

達(dá)夫先師根據(jù)自身的臨證體驗(yàn)，首先補(bǔ)充了玄府閉塞的寒氣病因?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》中所述寒邪閉塞目中玄府的麻黃湯證及腎虛寒邪直中、閉塞目中少陰經(jīng)絡(luò)玄府的麻黃附子細(xì)辛湯證，均屬于寒邪閉塞玄府。此與河間熱氣怫郁玄府之說看似相對立，卻殊途同歸，補(bǔ)充完善了對玄府閉塞病因的認(rèn)識。值得注意的是，該篇在論述青盲時指出：“神敗精虧，真元不足，無以上供目用，以致目中玄府衰竭自閉，郁遏光明。外表雖同好人一樣，而實(shí)則盲無所睹”，先師在這里提出了“玄府衰竭自閉”的新病因，指出玄府作為人體的微觀結(jié)構(gòu)，需要充足的精血濡養(yǎng)，才能維持其正常的開通狀態(tài)；一旦精血失其所養(yǎng)，玄府即會衰竭而郁閉不通，導(dǎo)致種種病變的發(fā)生。這是對《醫(yī)學(xué)綱目》“虛則玄府無以出入升降而昏”的進(jìn)一步發(fā)揮，也是對玄府閉塞病因的一大發(fā)展，具有重要的臨床指導(dǎo)價值。由此不難理解，前人“病無純虛論”“純虛者十不得一”等說，正是緣于存在玄府因虛致閉的病理演變，故治療上“補(bǔ)必兼通”。

1.3 玄府閉塞目病的擴(kuò)展

自劉完素首倡以玄府閉塞論目病后，歷代眼科對玄府理論的應(yīng)用，幾乎都集中在內(nèi)障范圍。其實(shí)《素問玄機(jī)原病式》中論述玄府時，在“目昧不明”下面，緊接著“目赤腫痛，翳膜眥瘍，皆為熱也”，可見劉氏所云“熱氣怫郁，玄府閉密”，不僅指內(nèi)障，亦包含外障。達(dá)夫先師深得劉氏旨意，除了以玄府論述內(nèi)障目病外，還用以闡釋外障目病病機(jī)。如《太陽目病舉要篇》：“畏光，是寒邪閉塞了目中玄府”；《陽明目病舉要篇》：“羞明，自然是玄府閉塞”“熱甚則閉郁了目中玄府，所以還是要畏光”。先師認(rèn)為不論寒邪、熱邪影響到目中玄府閉塞，均可以造成畏光，從而為后面運(yùn)用麻黃湯、桂枝加葛根湯及人參白虎湯加白附子方開通玄府治療太陽目病、陽明目病提供了理論支撐。這樣從玄府郁閉論治外障目病的論述，在眼科醫(yī)籍中當(dāng)屬首次，對后學(xué)頗有啟迪。筆者在繼承先師學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合個人多年實(shí)踐體會，進(jìn)一步提出了“玄府郁閉為目病之根”，運(yùn)用開通玄府之法治療急性結(jié)膜炎、病毒性結(jié)膜炎、瞼緣炎、干眼癥、視疲勞及麻痹性斜視等多種外眼病，收效甚捷[10]，即是效法先師所作的成功探索。

2 開玄治目，卓爾不凡

玄府理論的價值在于指導(dǎo)臨床，玄府學(xué)說的生命力在于臨床療效。臨床治療中如何通過開通玄府提高療效，《河間六書》中記載的治法方藥零碎不全，更缺乏具體運(yùn)用的驗(yàn)案，因而難以為后人繼承學(xué)習(xí)。

劉氏之后，歷代醫(yī)籍明言開通玄府施治的記載如鳳毛麟角，且集中在眼科領(lǐng)域。如《審視瑤函》選用薛已《內(nèi)科摘要》中的加味逍遙散治療暴盲癥；《眼科闡微》對老年眼癥提出“開竅為先”的原則及開竅引(石菖蒲、谷精草、枸杞子、菊花)等方藥；《眼科金鏡》創(chuàng)立舒經(jīng)清熱飲、清熱地黃湯治“氣滯火壅，絡(luò)不和暢而光澀”的小兒青盲癥等。這些為數(shù)不多的寶貴經(jīng)驗(yàn)對臨床治療卓有指導(dǎo)價值，但方法仍顯單薄。

達(dá)夫先師在前人相關(guān)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行了大力拓展，廣泛運(yùn)用玄府理論指導(dǎo)各種眼病治療，努力探索開通玄府治法，尤其在風(fēng)藥、蟲類藥及芳香開竅藥的運(yùn)用上頗有發(fā)揮?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》中記載了多種開通玄府的治法與方藥。如麻黃湯治寒閉玄府之太陽表實(shí)目?。还鹬痈鸶鶞侮柮鞅硖?，玄府因風(fēng)而閉；麻黃細(xì)辛附子湯治寒中少陰目病；陳氏息風(fēng)丸、沈氏息風(fēng)湯治熱氣怫郁玄府郁閉的五風(fēng)內(nèi)障實(shí)證。對于五風(fēng)內(nèi)障虛證及真元不足，目中玄府衰竭自閉之青盲，均在補(bǔ)益之中輔以獨(dú)活、全蝎或細(xì)辛、石菖蒲、麝香等以助目中玄府通暢。

在先師一生的大量醫(yī)療實(shí)踐中，給我們留下了許多開通玄府治療疑難眼病的精彩案例，如《陳達(dá)夫中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗(yàn)》中記載的柴葛解肌湯治療毛某某視神經(jīng)萎縮案、麻黃附子細(xì)辛湯治療宋某某視神經(jīng)炎暴盲案、麻杏苡甘湯加味治療何某中心性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎案、陳氏息風(fēng)丸加麻黃、烏梢蛇治療彭某青光眼失明案、甘露飲加麝香、全蝎治療韓某某皮質(zhì)盲案等等[11]，均是匠心獨(dú)運(yùn)，療效卓著。

先師在長期眼病實(shí)踐中積累的開通玄府治療經(jīng)驗(yàn)，豐富發(fā)展了開通玄府治法的內(nèi)容，是一筆十分珍貴的學(xué)術(shù)遺產(chǎn)。其思路的創(chuàng)新性、方法的獨(dú)特性與療效的顯著性，令人嘆服不已！筆者在繼承學(xué)習(xí)先師經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合歷代相關(guān)文獻(xiàn)記載及個人實(shí)踐體會，曾撰寫有《眼科開通玄府明目八法》[12]一文，將開通玄府藥物分為直接開通與間接開通兩大類，并歸納出八種常用開通玄府明目治法。此文作為第一篇總結(jié)開通玄府治法的文章，雖然僅是針對眼病立論，卻對臨床各科的運(yùn)用均有參考價值。筆者臨床各科開通玄府之治，多是在此基礎(chǔ)上的發(fā)揮應(yīng)用。

3 一代宗師，薪盡火傳

綜上所述，達(dá)夫先師為繼承發(fā)揚(yáng)玄府學(xué)說所作的理論探索與實(shí)踐運(yùn)用，可謂苦心孤詣，成就斐然，堪稱河間之功臣。筆者幸列門墻，從中獲益匪淺。近四十來，謹(jǐn)遵達(dá)夫先師教誨，潛心研究玄府理論及其臨床應(yīng)用，并借鑒先師移植傷寒六經(jīng)于眼科領(lǐng)域的治學(xué)方法，將眼科開通玄府之法移用于腦病、心病、腎病、骨病及內(nèi)外五官各科，從基礎(chǔ)理論、治法方藥到臨床應(yīng)用，圍繞玄府學(xué)說開展了一系列研究工作，發(fā)表了相關(guān)學(xué)術(shù)論文多篇，指出玄府是迄今為止中醫(yī)學(xué)有關(guān)人體結(jié)構(gòu)中最為細(xì)小的單位，深入研究玄府理論，可能有助于深刻理解疾病的本質(zhì)，開通玄府治法，是治療疑難病癥的一條重要途徑[13]。筆者培養(yǎng)的眾多弟子在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究，對玄府的探索更趨深入。如羅再瓊等[14]指出：玄府的微觀腔道，完善了中醫(yī)藏象系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)層次；玄府郁閉病變的提出，充實(shí)了中醫(yī)微觀病機(jī)理論；開通玄府治則，發(fā)展了中醫(yī)治療學(xué)理論，為中醫(yī)深刻把握人體生命的現(xiàn)象和規(guī)律，深入認(rèn)識疾病、分析病變機(jī)理建立了一個新的平臺，為攻克疑難病癥提供了新的途徑。鄭國慶等[15]指出，玄府與離子通道有許多共性內(nèi)涵，如存在的普遍性、結(jié)構(gòu)的微觀性、進(jìn)行離子交換、信息交流等，并用以闡釋中風(fēng)病的病機(jī)與治則，認(rèn)為離子通道理論或可能有助于玄府的科學(xué)詮釋，為多種疑難病的防治找到突破口且為中西醫(yī)結(jié)合找到切入點(diǎn)。

薪盡火傳，弦歌不輟。經(jīng)過近40年的傳承創(chuàng)新發(fā)展，玄府學(xué)說現(xiàn)已引起較為廣泛的關(guān)注，成為中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的一個熱點(diǎn)。玄府理論及開通玄府治法廣泛應(yīng)用于腦、心、腎、肝、肺、脾胃及骨傷、皮膚、耳鼻喉病等諸多領(lǐng)域，在指導(dǎo)中醫(yī)臨床診療活動中發(fā)揮著日益顯著的作用[16]。在達(dá)夫先師學(xué)術(shù)思想指引下，近年來筆者帶領(lǐng)一批中青年學(xué)者完成了首部系統(tǒng)總結(jié)玄府理論及其臨床應(yīng)用的學(xué)術(shù)專著《玄府學(xué)說》，從生理、病理、治法、藥物、方劑直到臨床各科，為玄府學(xué)說構(gòu)建起初步完整的學(xué)術(shù)理論體系[12-13]。與此同時，以玄府理論為指導(dǎo)思想，立足川南瀘州，輻射成渝等地，逐步形成一支遠(yuǎn)宗劉完素、近法陳達(dá)夫的新興學(xué)派———川南玄府學(xué)術(shù)流派， 2019年由四川省中醫(yī)藥管理局審核認(rèn)定為首批四川省中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派。作為該學(xué)派尊奉的一代先驅(qū)，達(dá)夫先生探微索隱、開拓進(jìn)取的大師風(fēng)范，正激勵著后人不斷探索，不斷創(chuàng)新，推動玄府學(xué)說的發(fā)揚(yáng)光大。

4 經(jīng)典醫(yī)案

吳某，女，40歲。初診：雙目突然失明3 d。發(fā)病前兩個月，曾患肺炎，在某醫(yī)院治療，癥愈后一天早晨起床，突然視物不清，漸進(jìn)性加重，幾天后不能自由行走，伴頭昏項(xiàng)強(qiáng)，太陽穴及眼珠脹痛，畏光，惡心，面部起紅色疹子，瘙癢。發(fā)病后，即在某醫(yī)院治療，無明顯好轉(zhuǎn)而來診。檢査：視力雙眼0.05，眼前節(jié)正常，雙視乳頭充血，邊界模糊，高起約2D，網(wǎng)膜中央靜脈曲張，黃斑中心凹光反射消失，后極部網(wǎng)膜反光稍增強(qiáng)，未見明顯滲出及出血。舌苔薄黃，脈數(shù)微洪。辨證：風(fēng)邪留于太陽經(jīng)脈故項(xiàng)強(qiáng)；邪留陽明則眼脹、畏光惡心面部起紅疹、瘙癢；邪留少陽則太陽穴疼痛，邪閉目中玄府則目視不明；苔薄黃，脈洪數(shù)是風(fēng)邪化熱的證據(jù)。綜合起來，應(yīng)為邪留三陽，內(nèi)竄而閉塞目中玄府所成的內(nèi)障目病。治則：疏解三陽，令邪外達(dá)，則玄府自開，予以柴葛解肌湯加減。處方：藿香(后下)15 g，草豆蔻9 g，柴胡15 g，羌活3 g，炒白附子(先煎)15 g，葛根25 g，膽南星3 g，桔梗6 g，黃芩15 g，白芍15 g，石膏(先煎)25 g。12劑，水煎服，1劑/d。

二診：服上方后眼脹、頭痛明顯減輕，視力好轉(zhuǎn)，右眼0.4，左眼0.3。上方再服12劑，水煎服，1劑/d。

三診：視力尚差，右眼0.4，左眼0.4，其余癥狀均愈。改服下方以滋養(yǎng)肝腎，益精明目，清熱，祛風(fēng)，開竅。處方：楮實(shí)子25 g，菟絲子25 g，茺蔚子18 g，生三七粉(沖服)3 g，枸杞子15 g，木瓜15 g，丹參25 g，僵蠶15 g，生地黃15 g，麝香(沖服)60 mg。服22劑，水煎服，1劑/d。

四診：視力增至右眼1.2，左眼1.0。眼底檢査：雙視乳頭色稍淡，邊界尚清楚，血管比例正常，黃斑中心凹光反射恢復(fù)，動脈管壁反光稍增強(qiáng)。

按語：此為達(dá)夫先師治療視神經(jīng)炎的案例之一。柴葛解肌湯出自陶節(jié)庵《傷寒六書》，原書主治傷寒三陽合病。先師借用此方加減治療視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮及視疲勞等多種內(nèi)外障眼病均有殊功，方中用羌活疏解太陽之風(fēng)邪；葛根疏解陽明，柴胡疏解少陽；配合石膏、黃芩、白芍泄熱；桔梗、白附子、膽南星祛痰，藿香、草蔻、甘草和胃，使邪氣去、玄府開、神光暢達(dá)而目自明。其治法獨(dú)樹一幟，彰顯風(fēng)藥開通玄府的卓越性能，對筆者啟迪甚大，筆者近十余年來提出的風(fēng)藥開玄論、風(fēng)藥增效論及“百病疏風(fēng)為先，頑癥從風(fēng)論治”等相關(guān)見解均源于此。