針灸干預(yù)心身障礙的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1 概述

心身障礙通常是指心理、社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及防治過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能性障礙[1-2]。從病因?qū)W研究來(lái)看，目前存在多種不同理論流派，包括以心理動(dòng)力學(xué)理論、心理生理理論、社會(huì)-文化理論、系統(tǒng)理論等為代表的經(jīng)典心身障礙理論；以及以應(yīng)激理論、X-Y-Z模式、發(fā)育心理生物學(xué)假說(shuō)等為代表的現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)理論[3]。概括而言，心身障礙的發(fā)病是應(yīng)激作用后機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫變化在靶器官上的反應(yīng)[4]。治療上，目前臨床多予以“心身同治”，即藥物治療、物理治療和心理治療相結(jié)合[5]。然而此類病人往往具有一定的人格特質(zhì)，藥物依從性較差，影響療效及預(yù)后[6]。

在中醫(yī)理論中，尚無(wú)心身障礙的確切病名，但是中醫(yī)對(duì)于心身相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)有著豐富的理論基礎(chǔ)。潘洪峰等[7]將中醫(yī)心身理論歸納為以下幾類：(1)體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)整體觀的“形神合一論”；(2)體現(xiàn)人與社會(huì)、環(huán)境因素相互關(guān)系的“天人合一論”；(3)認(rèn)為情志活動(dòng)與人體各臟腑功能活動(dòng)相關(guān)的“五臟情志論”；(4)將先天稟賦和后天生長(zhǎng)發(fā)育與心身疾病易感性相聯(lián)系的“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)”；(5)提出內(nèi)因(七情)、外因(六淫)及不內(nèi)外因(飲食勞逸等)對(duì)心身疾病的不同影響的“三因論”。故中醫(yī)心身相關(guān)疾病的病因總以情志不節(jié)為主，又與先天稟賦、社會(huì)及環(huán)境因素等相關(guān)。

其中，“五臟情志論”對(duì)以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ)的針灸治療心身疾病影響深遠(yuǎn)?！鹅`樞·本神》曰：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，……脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，……肝悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂忘不精，……肺喜樂(lè)無(wú)極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，……腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言”，即志傷-神傷-臟傷相關(guān)[8]。從經(jīng)絡(luò)與五神的關(guān)系來(lái)看，《靈樞·九針十二原》曰：“節(jié)之交，三百六十五會(huì)。知其要者，一言而終，不知其要，流散無(wú)窮。所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”故經(jīng)絡(luò)為五神游行出入之道，五神則是經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行、溝通聯(lián)系、感應(yīng)傳導(dǎo)和氣化調(diào)節(jié)作用的樞機(jī)[9]。針灸門診的心身障礙病人多以失眠、焦慮、抑郁、消化功能障礙等癥狀就診，在治療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注其心身狀態(tài)，采用針灸治療及精神心理科會(huì)診等方式建立綜合的治療體系，避免誤診、漏診，甚至加重病人病情。

2 頭針在心身障礙治療中的運(yùn)用

頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”、腦為“元神之府”、督脈為“陽(yáng)脈之海”，故循行于頭部的穴位尤其是督脈穴位多具有調(diào)神、開(kāi)竅功能。臨床多選用分布在頭部的督脈穴位為主穴。鄭成強(qiáng)[10]利用靜息態(tài)功能磁共振成像技術(shù)觀察電針神庭、四神聰、百會(huì)、風(fēng)池對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人杏仁核功能連接網(wǎng)絡(luò)的影響，發(fā)現(xiàn)電針可有效改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人的臨床癥狀及焦慮抑郁情緒狀態(tài)。王浩等[11]運(yùn)用“七神針”，即神庭、本神、四神聰(包括前神聰、后神聰、左神聰、右神聰)穴位實(shí)施針刺治療，有效改善了抑郁癥癥狀。洪鈺芳等[12]發(fā)現(xiàn)秦氏頭八針組在治療第4周時(shí)對(duì)失眠癥的治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺組。除了具有經(jīng)絡(luò)走行的頭部穴位，選用依照大腦皮質(zhì)功能定位區(qū)設(shè)定的頭穴線也可治療以神經(jīng)、精神科疾病為主的腦源性疾病。盧金景[13]取四神聰、額旁2線(左)、額旁1線(右)，額中線進(jìn)行頭針+電針治療失眠，并以體針刺法為對(duì)照組，結(jié)果顯示頭針組總有效率為94.6%，對(duì)照組為75.7%。

3 體針在心身障礙治療中的運(yùn)用

由于心主血脈藏神而主神明，神門為心經(jīng)原穴，心經(jīng)氣血輸注之處，可調(diào)心神、通氣血?！爸T邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”，故心包“代心受邪”。內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴之一，通于陰維、手少陽(yáng)三焦經(jīng)，《針灸甲乙經(jīng)》有言：“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”，故內(nèi)關(guān)有暢情志、調(diào)氣血的作用。臨床上常用神門、內(nèi)關(guān)等心經(jīng)及心包經(jīng)穴位作為主穴或與頭部穴位相配合。范小會(huì)等[14]選用醒腦開(kāi)竅針?lè)?，針刺穴位選取百會(huì)穴、內(nèi)關(guān)穴、人中穴、合谷穴、三陰交為主穴，另外根據(jù)病人不同的臨床癥狀配合選取相應(yīng)的背俞穴及五志穴，可顯著改善病人的焦慮癥狀。

肝主疏泄、主藏血，“肝氣虛則恐”，且“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈交于巔”，故肝經(jīng)與情志密切相關(guān)。肝經(jīng)與膽經(jīng)相表里，膽經(jīng)“上抵頭角……循頸”，與聯(lián)絡(luò)人體陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)維脈交于風(fēng)池穴而通于督脈。故臨床上心身障礙常見(jiàn)肝郁氣滯癥狀者，可予以肝膽經(jīng)穴位加減配穴。楊萬(wàn)英[15]從肝論治，選取安眠、曲泉、膈俞、肝俞、太沖、本神(均為雙側(cè))、百會(huì)、四神聰治療失眠，可更有效地提升病人睡眠質(zhì)量。

《景岳全書》云：“脾胃?jìng)趧诰肭橹菊?，較之欲食寒暑更多也。蔣健[16]提出將脾胃病劃分為非郁證性脾胃病(相當(dāng)于器質(zhì)性脾胃類疾病)與郁證性脾胃病(相當(dāng)于精神心理因素引起的功能性脾胃類疾病)兩大類，其中郁證性脾胃病具有情志類、脾胃病類以及脾胃病以外廣泛、紛繁而多彩的軀體表現(xiàn)。李勇等[17]提出針刺可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦腸軸功能活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)血漿胃動(dòng)素、膽囊收縮素和生長(zhǎng)抑素等腦腸肽的分泌，從而調(diào)節(jié)胃腸功能。任秦有等[18]針刺功能性消化不良病人足三里后發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)的血漿胃動(dòng)素水平較針刺前顯著提高；而血漿中抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)的生長(zhǎng)抑素水平則在針刺后顯著降低。

唐代孫思邈提出了治療精神情志病的“十三鬼穴”，包括人中(鬼宮)、少商(鬼信)、隱白(鬼壘)、大陵(鬼心)、申脈(鬼路)、風(fēng)府(鬼枕)、頰車(鬼床)、承漿(鬼市)、勞宮(鬼窟)、上星(鬼堂)、男會(huì)陰女玉門頭(鬼藏)、曲池(鬼腿)、海泉(鬼封)。這十三個(gè)腧穴分布于不同經(jīng)絡(luò)，是治療癲、狂、癇等精神疾患的經(jīng)驗(yàn)效穴。臨床上可單獨(dú)使用或組合使用。段君毅等[19]以針刺十三鬼穴為主治療腦卒中焦慮抑郁，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗M病人焦慮及抑郁癥狀改善顯著。

4 耳針及耳穴埋籽在心身障礙治療中的運(yùn)用

《靈樞·口問(wèn)》曰：“耳者，宗筋之所聚也”，故古人認(rèn)為臟腑病變可反映于耳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳部分布有血管、神經(jīng)，故刺激耳部穴位可通過(guò)神經(jīng)的反射調(diào)節(jié)等作用于靶器官。耳穴中通常選取神門、心、腎、肝、脾、枕、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感穴。其中，耳甲區(qū)分布著迷走神經(jīng)，貼壓此處穴位可以增強(qiáng)迷走神經(jīng)的傳入沖動(dòng)，降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素水平，增加中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[20]。李小嬌等[21]利用耳甲部電針治療藥物難治性抑郁癥有效，并認(rèn)為其腦機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)雙側(cè)前扣帶回喙部(rACC)與腦默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)重要腦區(qū)楔前葉及聯(lián)合皮層舌狀回的功能連接起作用。臨床上通常將針刺與耳穴療法相結(jié)合。王彧等[22]采用電針、耳穴、艾灸相結(jié)合的方法，對(duì)“5·12”汶川特大地震后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其可改善病人失眠、心慌、焦慮等精神癥狀。耳穴目前被廣泛應(yīng)用于各種類型的失眠、焦慮抑郁狀態(tài)等全身性精神心理疾患，但相應(yīng)的耳穴機(jī)制研究較少。較之于耳針及耳電針療法，耳穴埋籽材料方便易得、操作簡(jiǎn)便易行、屬無(wú)創(chuàng)操作，尤其適宜用于在專業(yè)人士指導(dǎo)下的居家治療。

5 穴位貼敷在心身障礙治療中的運(yùn)用

孫思邈《孫真人海上方》中記載：“小兒夜哭最堪憐，徹夜無(wú)眠苦通煎，朱甲末兒臍上貼，悄悄清清自然安”，即神闕穴敷貼能治療小兒夜啼，促進(jìn)小兒夜間睡眠。較之于針刺等療法，穴位貼敷無(wú)創(chuàng)、操作便捷，可通過(guò)藥物透皮吸收，發(fā)揮穴位刺激作用。但單獨(dú)使用穴位貼敷干預(yù)心身障礙的研究較少，臨床上多使用穴位貼敷與中藥、針灸等療法相配合，可見(jiàn)于治療肝郁氣結(jié)型抑郁、失眠虛癥等。沈莉等[23]選用香附、遠(yuǎn)志、郁金、柴胡、枳殼、合歡皮6味藥研末，另取凡士林、冰片調(diào)制后貼敷于神門、內(nèi)關(guān)穴，并聯(lián)合解郁合劑，可有效緩解肝氣郁結(jié)型輕度抑郁癥病人的癥狀。

6 灸法在心身障礙治療中的運(yùn)用

艾灸具有溫陽(yáng)益氣、行氣活血的作用，在治療失眠、抑郁癥中應(yīng)用廣泛，其機(jī)制與艾灸改善中樞下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能、調(diào)整單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放相關(guān)。傅沈康等[26]發(fā)現(xiàn)“腎腦相濟(jì)”灸法可通過(guò)對(duì)Notch信號(hào)通路上相關(guān)蛋白的作用促進(jìn)圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠海馬細(xì)胞增殖。周麗莉[25]采用引火歸元灸法結(jié)合針刺可以提高原發(fā)性失眠癥的治療效果，且其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸(GABA)神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。

7 總結(jié)與展望

目前針灸干預(yù)心身障礙的臨床運(yùn)用較多，主要集中在焦慮、抑郁、失眠、功能性消化不良等。其機(jī)制研究亦主要圍繞神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)展開(kāi)。針灸在改善HPA軸的功能、促進(jìn)腦部功能區(qū)的功能恢復(fù)、激活BDNF-TrkB-ERK信號(hào)通路、調(diào)節(jié)腦腸軸功能等方面具有顯著療效。在臨床診療過(guò)程中，可以對(duì)有心身障礙傾向的病人進(jìn)行相關(guān)的量表分析，或與心理精神科進(jìn)行協(xié)作，共同制定個(gè)性化且有針對(duì)性的診療方案。針灸療法中的耳穴埋籽、穴位貼敷等治療方式具有操作簡(jiǎn)單、易于推廣、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，適宜于病人的居家輔助治療。目前，該領(lǐng)域尚缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)臨床研究，對(duì)于其療效的機(jī)制研究較少。如何將針灸療法更好地應(yīng)用于各種類型的心身障礙中，仍是值得進(jìn)一步探討的方向。