以肺栓塞為首發(fā)癥狀的絨毛膜癌一例

程京華，劉小琴，趙琪

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210002；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210008

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞綜合征、空氣栓塞及癌栓等，其中最常見的是肺血栓栓塞，故在臨床中可能會忽略其他類型的肺栓塞[1]。絨毛膜癌是一組高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤，多見于育齡期婦女，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、異位妊娠或足月妊娠后，極易血行轉(zhuǎn)移且最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺部。絨毛膜癌對化療敏感，已成為可治愈的腫瘤之一，而低發(fā)病率的絨毛膜癌患者合并肺栓塞時易漏診誤診[2]。本文報道一例以肺栓塞為首發(fā)癥狀的絨毛膜癌患者，希望能提高臨床醫(yī)生對肺栓塞背后疾病的診治水平。

1 病例簡介

患者女性，38歲，既往2002年有乳房假體植入術(shù)，2006年、2008年有剖宮產(chǎn)手術(shù)等病史，2014年妊娠流產(chǎn)手術(shù)史，平素月經(jīng)不規(guī)律；有支氣管哮喘病史4年余。患者2016年初出現(xiàn)爬樓后胸悶氣喘，無咳嗽咳痰胸痛發(fā)熱，休息后可緩解，未予診治。2017年7月胸悶氣喘較前加重，伴有發(fā)熱最高至37.8℃，無明顯咳嗽咳痰，當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT平掃示：雙肺炎癥，左側(cè)胸腔少量積液；予以抗感染治療后無明顯好轉(zhuǎn)(具體不詳)，仍有間斷發(fā)熱，體溫為37.5℃～38℃，遂轉(zhuǎn)至徐州某醫(yī)院治療，查血常規(guī)：白細胞11.9×109/L，中性粒細胞比例(N)74.7%，血沉139 mg/L，ANA滴度1：320，著絲點抗體(IBT)陽性，胸部CT示：雙側(cè)胸廓對稱，雙肺內(nèi)多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣模糊，部分實變，左肺上葉、右肺下葉病灶內(nèi)示支氣管充氣征。診斷為肺部感染，予以頭孢吡肟抗感染、氫化可的松30 mg qd等治療后體溫正常，胸悶氣喘有所好轉(zhuǎn)出院。

2017年10 月20日因胸悶氣促加重，伴低熱入住我院。查血常規(guī)：白細胞(WBC)22.8×109/L，中性粒細胞比例90.8%，血紅蛋白120 g/L，血小板345×109/L；自身抗體：抗核抗體HEP2/猴肝核仁型為1：320陽性；抗CENP-B抗體：陽性(+)；心磷脂抗體陰性凝血五項：纖維蛋白原5.1 g/L；D二聚體0.80 mg/L；胸部CT平掃+增強示：(1)兩肺多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀實變影，左肺上葉空洞形成；(2)左肺動脈栓塞(圖1)。雙下肢靜脈彩超未見明確深靜脈血栓；血氣分析：pH 7.486，二氧化碳分壓(PCO2)36.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓(PO2)73 mmHg，二氧化硫(SO2)96%(吸氧3 L/min)；予以莫西沙星(拜復樂，400 mg qd，靜滴)抗感染，速碧林(0.4 mL bid，皮下注射)抗凝等治療。進一步完善氣管鏡檢查，灌洗液抗酸桿菌涂片陰性；GM試驗正常；脫落細胞未見異常，結(jié)合影像學及患者反復低熱，臨床診斷為：(1)肺結(jié)核(涂陰，初治)；(2)肺動脈栓塞。以異煙肼、利福平、乙胺丁醇3聯(lián)試驗性抗結(jié)核治療，以及利伐沙班(20 mg qd口服)抗凝治療，患者胸悶氣喘有所緩解后于2017年10月30日出院。

圖1 患者初次就診我院CT肺動脈成像

2017年11 月25日患者因“發(fā)熱半個月”再次入院，且月經(jīng)持續(xù)18 d，伴有中度貧血，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)158 744.00 mIU/mL；血氣分析(未吸氧)：PCO232.2 mmHg，PO250 mmHg，HCO322.5 mmol/L，SO287%，血常規(guī)：WBC 11.4×109/L，中性粒細胞比例71.1%，血紅蛋白87 g/L，血小板279×109/L。復查肺動脈CTA提示雙肺病變增多，肺動脈栓塞較前加重，左肺動脈主干及右肺下葉背段肺動脈栓子形成；雙側(cè)胸膜增厚；縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)。婦科彩超提示：左側(cè)附件混合性包塊，剖宮產(chǎn)疤痕愈合不良可能，子宮直腸窩積液。因患者Ⅰ型呼吸衰竭，病情較重，難以獲取病理，根據(jù)患者肺部轉(zhuǎn)移情況、HCG升高、月經(jīng)延遲臨床診斷為絨毛膜癌(Ⅲ期)，予以依托泊苷120 mg/d(D1)，順鉑30 mg/d(D1-D2)化療(共5次)后同時予以低分子肝素抗凝治療；2018年1月24日復查肺動脈CTA提示：肺動脈左干及分支、右肺下葉前基底段及外基底段栓塞分支，肺動脈左干分支栓塞較前局部好轉(zhuǎn)，雙肺病灶較前吸收；β-HCG：30.78 mIU/mL；血常規(guī)：WBC 9.3×109/L，中性粒細胞比例61.7%，血紅蛋白101 g/L，血小板326×109/L；給予每半月進行EMA-CO方案化療(共6次)；4月23日好轉(zhuǎn)后出院，2018年8月復查β-HCG：1.18 mIU/mL；復查肺動脈CTA：左肺動脈二級分支內(nèi)栓子形成；雙肺多發(fā)斑片影較前吸收(圖2)。后續(xù)隨訪1年，患者病情控制穩(wěn)定。

圖2 患者經(jīng)11次化療，結(jié)束3個月后復診，復查CT肺動脈成像

2 討論

肺栓塞以血栓栓塞最常見，當肺外腫瘤引起肺栓塞且為首發(fā)癥狀時易漏診[1]。由于絨毛膜癌合并肺栓塞發(fā)病率低、臨床癥狀不典型、早期胸部CT無特異性改變、發(fā)病距妊娠時間跨度大，患者多首診于心內(nèi)科或呼吸科，首診醫(yī)生對于其月經(jīng)不規(guī)則的病因與肺栓塞之間關(guān)系未予以足夠重視，甚至有患者不愿意提供月經(jīng)以及妊娠流產(chǎn)史，綜合所致該疾病診斷時間長，容易延誤診治[3]。YANG等[4]報道絨毛膜癌合并肺栓塞的患者平均年齡為31歲，多發(fā)生于妊娠后3個月～6年，診斷平均時間為5個月。該例患者3年前妊娠后行無痛流產(chǎn)，半年前出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，診斷為肺栓塞，給予抗凝治療后出現(xiàn)月經(jīng)時間延長及貧血且臨床癥狀改善不明顯，進一步診斷為絨毛膜癌合并肺栓塞，診斷歷時4個月。

絨毛膜癌破壞血管的能力極強，早期易血行轉(zhuǎn)移至肺部血管，隨著轉(zhuǎn)移病灶增多，主要癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血等[5-6]。本例患者早期有胸悶氣促癥狀，隨病情進展逐漸出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱，符合絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移伴肺栓塞的常見表現(xiàn)。其胸部CT早期可表現(xiàn)為不規(guī)則小片狀影或磨玻璃影，隨疾病進展而增大，形成邊緣不光滑的結(jié)節(jié)或腫塊，最終成為邊緣尚光滑、密度較均一的結(jié)節(jié)或腫塊，肺門或縱隔淋巴結(jié)常無腫大；部分患者可有空洞，伴有散在的斑點狀陰影，形態(tài)類似粟粒樣肺結(jié)核改變，但顆粒較粗且分布不均[7]。本病需注意與肺內(nèi)其他病變相鑒別，如原發(fā)肺癌、肺結(jié)核、肺部感染等。本例患者的胸部高分辨率CT可見雙肺多發(fā)病變，局部伴有小空洞形成，在起病初期伴有反復低熱、抗感染效果欠佳，因此曾考慮肺結(jié)核，給予試驗性抗結(jié)核治療，但病灶吸收不明顯。故臨床中需密切關(guān)注患者的治療效果及病情變化，避免漏診。

絨毛膜癌患者β-HCG水平異常增高，其特異性及敏感性高，因此是診斷和療效評價的可靠指標。部分患者難以獲取組織學病理診斷時，依據(jù)確定的陰道不規(guī)則出血、血尿β-HCG異常增高，結(jié)合胸部CT肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性陰影，可臨床診斷絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移[3，6]。本例患者因Ⅰ型呼吸衰竭，進一步獲取肺部病理組織困難，故臨床診斷為絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移合并肺栓塞。

化療對絨毛膜癌的療效較好[8-10]?；仡檱鴥?nèi)外報道絨毛膜癌合并肺栓塞患者的病例報道29例，其中7例(24.1%)為死亡后尸檢發(fā)現(xiàn)，而其他患者在化療后均有好轉(zhuǎn)。依據(jù)GTN評分系統(tǒng)，低危組(≤6分)單藥化療即可，高危組(>6分)需要多藥聯(lián)合化療。該患者診斷為Ⅲ期，且根據(jù)患者年齡<40歲(0分)，前次妊娠流產(chǎn)(1分)，距離前次流產(chǎn)時間(2分)，治療前HCG>10 000(4分)，最大腫瘤大小>5 cm(2分)，轉(zhuǎn)移部位(1分)，病灶數(shù)目(2分)，既往化療情況(0分)，F(xiàn)IGO評分共計12分，診斷為高危組患者給予一線化療EMA/CO方案治療后，病灶及栓子吸收，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

因此，對于育齡期女性肺動脈栓塞患者，需詳細了解月經(jīng)妊娠史，應考慮存在絨毛膜癌肺栓塞的可能，及時完善婦科檢查及β-HCG檢測，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免不良臨床事件發(fā)生。