中醫(yī)藥干預(yù)藥物流產(chǎn)作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

陳鵬典，禹東慧，寧 艷，劉 芳，劉昱磊，陳 妍，胡 珊，蔡 盎

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518028)

藥物流產(chǎn)是指在早期妊娠期間采用藥物終止妊娠的方法，目前已被公認(rèn)是一種安全有效的非手術(shù)終止妊娠手段。米非司酮配伍米索前列醇是經(jīng)典的藥物流產(chǎn)藥，其中前者通過競爭性結(jié)合孕激素抗體(PR)、拮抗孕酮(P)活性，并誘導(dǎo)絨毛蛻膜細(xì)胞凋亡，而后者可興奮子宮肌層，促進(jìn)宮頸松弛擴(kuò)張，兩者結(jié)合可促進(jìn)絨毛蛻膜細(xì)胞凋亡、出血、剝脫，繼而激活節(jié)律性宮縮，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張軟化而終止妊娠[1]。然而，目前藥物流產(chǎn)尚存在不全流產(chǎn)結(jié)局，導(dǎo)致絨毛蛻膜殘留，宮縮乏力，引起出血量多，出血時(shí)間過長，或繼發(fā)宮內(nèi)感染，甚至繼發(fā)盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎以及不孕等疾患。藥物流產(chǎn)后出血量多和出血時(shí)間過長是現(xiàn)階段藥物流產(chǎn)尚需進(jìn)一步解決的問題。

藥物流產(chǎn)后出血屬于祖國醫(yī)學(xué)“墮胎”“產(chǎn)后惡露不絕”“胞衣殘留”等范疇。臨床上，中醫(yī)藥治療藥物流產(chǎn)后出血具有獨(dú)到的經(jīng)典理論基礎(chǔ)、豐富的活血祛瘀經(jīng)驗(yàn)以及良好的臨床療效。近10年來，中醫(yī)藥輔助干預(yù)藥物流產(chǎn)的實(shí)驗(yàn)研究也取得一定進(jìn)展。中醫(yī)藥可通過加快絨毛蛻膜細(xì)胞凋亡、改善凝血功能、調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜修復(fù)和血管新生以及促進(jìn)子宮收縮等環(huán)節(jié)輔助干預(yù)藥物流產(chǎn)，現(xiàn)將文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)整理如下。

1 加快絨毛蛻膜細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡又稱為細(xì)胞程序性死亡，是由基因編程調(diào)控的衰老細(xì)胞和畸形細(xì)胞自我清除的主動(dòng)自殺過程。Fas是腫瘤壞死因子(TNF)受體以及神經(jīng)生長因子(NGF)受體家族的細(xì)胞表面分子，而FasL作為TNF家族的細(xì)胞表面分子，是Fas在人體內(nèi)的天然配體。Fas/FasL經(jīng)和其受體結(jié)合后引起攜帶Fas的細(xì)胞發(fā)生凋亡[2]。作為凋亡抑制基因，Bcl-2的表達(dá)產(chǎn)物主要位于線粒體內(nèi)膜、核膜以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上，其通過調(diào)控線粒體膜電位和通透性以及抑制Ca2+從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向胞質(zhì)流動(dòng)等環(huán)節(jié)來抑制細(xì)胞凋亡[3]。藥物流產(chǎn)后殘存在蛻膜的絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌胎盤催乳素(hPL)和胎盤特異性糖蛋白(PSβ1G)來營養(yǎng)蛻膜，導(dǎo)致其繼續(xù)生長而不排出[4]。同時(shí)，藥流后殘留蛻膜中含有豐富的細(xì)胞凋亡第八因子相關(guān)抗原(F-ⅧRAg)和胎盤堿性磷酸酶(PALP)，兩者作為毛細(xì)血管內(nèi)皮特異性標(biāo)記物以及反映子宮內(nèi)膜生長發(fā)育的重要酶，其存在也表明仍有功能較活躍的血管供應(yīng)營養(yǎng)部分殘留蛻膜而抑制其凋亡后脫落。因此，檢測Fas、FasL、Bcl-2以及PL、PSβ1G、PALP和F-ⅧRAg等的表達(dá)水平可反映其殘留蛻膜細(xì)胞凋亡情況。

于燕等[5-9]研究發(fā)現(xiàn)，生化止血飲(當(dāng)歸、王不留行、澤蘭、炮姜、山楂等)可下調(diào)藥物流產(chǎn)后大鼠子宮內(nèi)膜PR蛋白、PR mRNA、Bcl-2蛋白以及Bcl-2 mRNA表達(dá)，上調(diào)其Fas蛋白、Fas mRNA、FasL蛋白以及FasL mRNA表達(dá)，明顯增加其凋亡細(xì)胞面密度，并減少其蛻膜細(xì)胞數(shù)量，從而促進(jìn)其蛻膜細(xì)胞凋亡被吞噬，加快蛻膜脫落。王廣潔等[10]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)宮止血膠囊(當(dāng)歸、川芎、黃芪等)可上調(diào)藥物流產(chǎn)后大鼠子宮蛻膜組織Fas和FasL蛋白的表達(dá)。馮曉玲等[11]研究發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)血凈(益母草、紅花、補(bǔ)骨脂、覆盆子、黨參等)可明顯下調(diào)藥物流產(chǎn)后大鼠血清F-ⅧRAg、hPL、PALP以及PSβ1G水平，從而促進(jìn)蛻膜細(xì)胞的凋亡而使殘留蛻膜排出。

2 改善凝血功能

藥物流產(chǎn)后，由于米非司酮對血凝纖溶過于亢進(jìn)，使纖溶酶原激活因子增強(qiáng)，而抑制因子的活性降低，使血管不能閉合[12]。另外因?qū)m腔殘留、炎性細(xì)胞浸潤、子宮收縮不良、子宮創(chuàng)面修復(fù)延遲等，使陰道出血時(shí)間過長，出血量較多[13]。凝血因子血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)均為不穩(wěn)定花生四烯酸的代謝產(chǎn)物。其中TXB2是花生四烯酸轉(zhuǎn)化物血栓素A2(TXA2)的代謝產(chǎn)物，促進(jìn)血小板聚集、促凝和收縮血管，而6-keto-PGF1α是花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列環(huán)素(PGI2)的代謝產(chǎn)物，具有較強(qiáng)的血小板聚集效應(yīng)。因此，通過檢測凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)如凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)等可間接反映中醫(yī)藥干預(yù)的可能止血作用機(jī)制。

貴剛等[14]研究發(fā)現(xiàn)，婦血安片(益母草、當(dāng)歸、三七、丹參、蒲黃炭、側(cè)柏炭等)可明顯提高藥物不全流產(chǎn)致子宮出血大鼠血小板最大聚集率和子宮平滑肌張力，明顯縮短其出血時(shí)間和TT，減少其子宮出血量，并降低其子宮病理組織學(xué)評分。王梓等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀膠囊可明顯降低藥流后大鼠血小板聚集率以及全血和血漿黏度，增加其紅細(xì)胞(RBC)和血紅蛋白(HGB)水平，并改善其生存狀態(tài)和子宮形態(tài)，提高其子宮微血管密度(MVD)。楊梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方坤血停(蒲黃、當(dāng)歸、五靈脂、三七和香附)可減少藥物流產(chǎn)大鼠血漿PT和TT，提高其外周血TXB2和E2水平以及TXB2/6-Keto-PGF1α值，通過促進(jìn)血小板聚集，最終收縮宮內(nèi)血管而發(fā)揮止血效應(yīng)。周潔蕓等[17]研究發(fā)現(xiàn)，祛膜顆粒(益母草、蒲黃、桃仁、五靈脂、黃芪等)可明顯減少藥物流產(chǎn)后大鼠PT和TT，提高其FIB，對流產(chǎn)后子宮出血具有明顯的止血作用，并增強(qiáng)其子宮肌收縮，促進(jìn)蛻膜和絨毛排出。李喜香等[18]研究發(fā)現(xiàn)，新生化口服液(益母草、焦山楂、桃仁、當(dāng)歸等)可明顯縮短早孕藥流后大鼠PT和TT，升高其FIB，并降低其子宮濕重。吳敏等[19]研究發(fā)現(xiàn)，崩漏停(生蒲黃、當(dāng)歸、五靈脂、三七和制香附)一定程度上可促進(jìn)早期妊娠藥流后大鼠的凝血，減少其子宮出血量，且高劑量的崩漏?？商岣咂渫庵苎贫?E2)和P水平，有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)。尹勝等[20]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)血益母顆粒(當(dāng)歸、益母草、黃芪、阿膠、陳皮等)可減少藥物流產(chǎn)后大鼠子宮出血量，改善其子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，并明顯提高其再妊娠率。盧健等[21]研究發(fā)現(xiàn)，花仙宮血膠囊(益母草、仙鶴草、地錦草、三七、海螵蛸、花蕊石、續(xù)斷和覆盆子)可明顯減少藥物致不全流產(chǎn)大鼠的子宮出血量。

3 調(diào)控子宮內(nèi)膜修復(fù)

藥物流產(chǎn)后，由于米非司酮可抑制卵巢功能和卵泡發(fā)育，導(dǎo)致體內(nèi)E2水平低下，從而影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)，使出血時(shí)間延長。同時(shí)，低水平的E2削減了前列腺素(PGF2α)對子宮的收縮效應(yīng)，最終引起宮腔殘留、不全流產(chǎn)以及出血時(shí)間延長[22]。P可促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生分泌期的變化，如腺體擴(kuò)張、血液供應(yīng)豐富、內(nèi)膜繼續(xù)發(fā)育生長等。藥流時(shí)因PR被米非司酮競爭性結(jié)合，使P不能發(fā)揮效應(yīng)而引起蛻膜壞死脫落，繼而引起出血，體內(nèi)人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平下降，黃體溶解，內(nèi)源性PGF2α釋放，最終導(dǎo)致宮縮和宮頸軟化[23]。纖維連接蛋白(FN)作為細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的重要成分，在細(xì)胞增生、移動(dòng)、固著、分化以及免疫等方面發(fā)揮重要效應(yīng)，且與月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜脫落、修復(fù)、胚泡著床以及內(nèi)膜脫膜化等關(guān)系密切。

Liu等[24]研究發(fā)現(xiàn)，五加生化膠囊(刺五加、當(dāng)歸、桃仁、川芎、炮姜、甘草等)可明顯上調(diào)早期妊娠不全流產(chǎn)大鼠外周血E2水平和子宮組織ER蛋白表達(dá)，下調(diào)其外周血和子宮組織FN和層粘連蛋白(LM)水平表達(dá)，并減少其陰道出血頻率和出血量。何青蘭等[25]研究發(fā)現(xiàn)，益母縮宮顆粒(益母草、當(dāng)歸、桃仁、炮姜、生蒲黃、川芎等)可明顯下調(diào)藥物致不全流產(chǎn)模型大鼠外周血HCG水平，提高其子宮組織病理學(xué)評分，并減少其子宮出血時(shí)間，從而促進(jìn)其內(nèi)膜修復(fù)。尤昭玲等[26]研究發(fā)現(xiàn)，婦科止血消痛顆粒(蒲黃、鹿銜草、馬鞭草、黨參、黃芪等)可提高藥物流產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全模型大鼠外周血E2水平以及子宮組織的ER和PR蛋白表達(dá)。楊亞玲[27]研究發(fā)現(xiàn)，清宮止血合劑(當(dāng)歸、益母草、桃仁、蒲黃、川牛膝等)可明顯提高早孕藥流模型大鼠外周血E2水平，并明顯降低其外周血HCG和P水平。彭晉等[28]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡止血液(柴胡、桃仁、郁金、側(cè)柏葉等)可上調(diào)中期妊娠藥物流產(chǎn)大鼠血清E2水平，從而通過促進(jìn)修復(fù)子宮內(nèi)膜來減少其子宮出血量。Zhang等[29]研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可上調(diào)早孕不全流產(chǎn)模型大鼠外周血E2水平和子宮組織ERα蛋白表達(dá)，并減少其陰道出血頻次和出血量。

4 調(diào)節(jié)血管新生

子宮內(nèi)膜血管的順利新生是促使子宮內(nèi)膜新生、縮短藥流后出血時(shí)間的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。CD34作為血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的標(biāo)記物，特異性表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，有利于對各種組織器官M(fèi)VD的定量分析，從而反映組織毛細(xì)血管新生情況[30]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)作為一種二聚葡萄糖蛋白，可調(diào)控血管內(nèi)皮生長活性，并增加其血管通透性[31]。作為一種較強(qiáng)調(diào)節(jié)血管穩(wěn)定和新生的細(xì)胞因子，促血管生成素(Ang)主要有兩個(gè)亞型，即Ang-1和Ang-2，兩者的共同受體是酪氨酸激酶受體(Tie-2)，其分別通過與Tie-2受體結(jié)合來調(diào)節(jié)血管新生和穩(wěn)定。當(dāng)Ang-1和Tie-2結(jié)合時(shí)，可提高其Tie-2的磷酸化速度和程度，并通過下游相關(guān)途徑促進(jìn)新生血管成熟與穩(wěn)定。相反，當(dāng)Ang-2和Tie-2結(jié)合時(shí)則可拮抗Ang-1與Tie-2的結(jié)合，從而降低Ang-1對血管的穩(wěn)定性[32]。

彭代銀課題組[33-34]研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯(當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、桃仁、紅花)或生化糖漿(當(dāng)歸、桃仁、紅花、益母草、赤芍、炒蒲黃、炮姜、川牛膝等)均可明顯上調(diào)早孕不全流產(chǎn)大鼠子宮組織MVD(CD34)和Tie-2蛋白表達(dá)，并提高其血清Ang-1和Ang-2水平，從而促進(jìn)其子宮血管新生。王慧等[35]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方左歸膠囊(熟地、山萸肉、菟絲子、續(xù)斷、白芍等)可明顯上調(diào)完全流產(chǎn)模型大鼠子宮內(nèi)膜組織VEGF蛋白表達(dá)，提高其外周血E2水平，并降低其外周血P水平。

5 促進(jìn)子宮收縮

藥物流產(chǎn)是通過服用米非司酮后加用米索前列醇促使子宮收縮，使絨毛蛻膜組織在逐步的收縮過程中排出，故宮縮強(qiáng)度在藥物流產(chǎn)環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。內(nèi)皮素(ET)作為子宮血管的強(qiáng)烈收縮劑，以ET-1活性最強(qiáng)，其與靶細(xì)胞受體結(jié)合后，引起多種膜上反應(yīng)。作為二氫吡啶類敏感的鈣通道，ET也可增高Ca2+，增加宮縮[36]。PGF2a可溶黃體并刺激子宮收縮，而子宮內(nèi)膜是合成和釋放PGF2a的重要部位，高濃度的PGF2a可作用于螺旋小動(dòng)脈壁上的PGF2a受體，使子宮平滑肌收縮，子宮血流減緩，并促使絨毛蛻膜組織快速排出[37]。作為一種血管內(nèi)皮衍生舒張因子，一氧化氮(NO)是作用極強(qiáng)的子宮血管擴(kuò)張劑，其在妊娠期血液和子宮組織中含量增加時(shí)，可通過激活細(xì)胞膜上的鳥苷酸環(huán)化酶，使子宮平滑肌和血管松弛舒張。一氧化氮合酶(NOS)主要參與NO的形成，可舒張血管平滑肌，并降低血管阻力[38]。

李暉等[39-40]研究發(fā)現(xiàn)，清宮膠囊(莪術(shù)、水蛭、當(dāng)歸、益母草、紅花、川芎等)可降低藥物流產(chǎn)后大鼠子宮組織勻漿NO水平以及NOS活性，提高其子宮勻漿ET水平以及血清E2水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜、子宮肌組織和血管的收縮修復(fù)并最終加快宮腔內(nèi)胚囊以及殘留物排出。張陽等[41]研究也發(fā)現(xiàn)，祛瘀縮宮湯(當(dāng)歸、川芎、益母草、牛膝、蒲黃、桃仁、三七等)可明顯下調(diào)藥物流產(chǎn)后大鼠子宮組織勻漿NO和NOS水平，并上調(diào)其外周血漿ET-1含量。王彥云等[42]研究發(fā)現(xiàn)，痛血康膠囊(重樓、烏頭、化血丹、金鐵鎖等)可明顯增強(qiáng)早期妊娠不全流產(chǎn)大鼠子宮平滑肌的收縮強(qiáng)度，促進(jìn)其殘留絨毛和蛻膜排出，并降低血瘀模型血漿和全血的黏度，減少小鼠出凝血時(shí)間。董自波等[43]研究發(fā)現(xiàn)，益母草聯(lián)合馬齒莧可明顯下調(diào)早期妊娠不全流產(chǎn)后大鼠子宮內(nèi)膜勻漿NO和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)水平，并減少其子宮出血量。姜濤等[44]研究發(fā)現(xiàn)，益母草顆粒(益母草)可明顯提高藥物流產(chǎn)后大鼠子宮組織的ET-1和血清P的含量，減少其子宮出血量。謝金鮮等[45]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血寧膠囊(白膏葉、扶芳藤)可明顯上調(diào)藥物流產(chǎn)后大鼠血清PGF2a和AngⅡ水平。

6 結(jié)語與展望

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，中醫(yī)藥可通過加快絨毛蛻膜細(xì)胞凋亡、改善凝血功能、調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜修復(fù)和血管新生以及促進(jìn)子宮收縮等環(huán)節(jié)輔助干預(yù)藥物流產(chǎn)，初步揭示中醫(yī)藥干預(yù)藥物流產(chǎn)以及藥流后出血是通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多機(jī)制的綜合網(wǎng)絡(luò)效果，取得了可喜成果。然而，目前中醫(yī)藥干預(yù)藥物流產(chǎn)機(jī)制研究尚存在以下不足：①建模所用藥物劑量遴選中，由于采用的米非司酮配伍米索前列醇使用的劑量不同，導(dǎo)致藥物流產(chǎn)程度不同，缺乏較穩(wěn)定的藥物流產(chǎn)或流產(chǎn)不全模型；②缺乏病證結(jié)合動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)建立的藥物流產(chǎn)或不全流產(chǎn)動(dòng)物模型，較難與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的辨病辨證相結(jié)合，與臨床研究存在差距；③處方多樣繁雜，目前開展的實(shí)驗(yàn)研究處方多以活血、祛瘀、止血藥方為主，尚缺乏特定性處方研究。未來研究需建立可體現(xiàn)中醫(yī)病證結(jié)合特點(diǎn)的動(dòng)物模型，憑借現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，從多學(xué)科、多機(jī)制、多靶點(diǎn)、多角度進(jìn)行更深入系統(tǒng)探索，以促進(jìn)中醫(yī)藥輔助干預(yù)藥物流產(chǎn)機(jī)制的研究，使傳統(tǒng)中醫(yī)藥在藥物流產(chǎn)領(lǐng)域里發(fā)揮其獨(dú)特的潛力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。