新型冠狀病毒肺炎疫情下的創(chuàng)傷救治策略

白祥軍，湯輝明

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷中心/急診創(chuàng)傷外科,武漢 430030)

2019年底，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,以下簡稱新冠肺炎)首次在武漢報道，2020年初開始在全球多個國家和地區(qū)相繼報道并迅速蔓延。截至2020年11月24日感染確診人數(shù)已經(jīng)接近6 000萬人，死亡超過138萬人，國際、國內(nèi)交流均受到不同程度中斷[1]。新冠肺炎疫情給正常醫(yī)療秩序帶來巨大的沖擊，尤其是一些急危重癥患者的救治，如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性腦卒中以及孕產(chǎn)婦、新生兒等危急重癥和人群。醫(yī)務(wù)人員既要繼續(xù)開展急危重癥患者的緊急救治，又要做好新冠肺炎疫情防控和患者新冠肺炎篩查等相關(guān)工作。如何平衡好兩者之間的矛盾，確保正常醫(yī)療質(zhì)量不受影響，需要認真細致的策劃。筆者就職于武漢華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷中心，并參與武漢市新冠疫情防控指揮部醫(yī)療救治工作。本文將結(jié)合新冠肺炎特點、創(chuàng)傷救治的時效性、武漢市疫情防控及疫情下如何開展創(chuàng)傷救治提出一些建議。

1 新冠肺炎的特點

新冠肺炎致病因子是一種新型RNA冠狀病毒，與SARS病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)同屬于β冠狀病毒[2]。目前研究認為蝙蝠可能是新冠病毒天然宿主,但其確切來源仍不清楚[3]。飛沫、氣溶膠傳播被認為是新冠病毒最重要的傳播方式[4]。

新冠病毒感染潛伏期通常2～12d[5]，臨床表現(xiàn)差異很大，從無癥狀感染到病毒感染后病情迅速惡化至急性呼吸衰竭等[6]。文獻報道80%～90%感染患者表現(xiàn)出無癥狀或輕度感染癥狀[7-8]。這一特點使得該病毒有更大的傳播潛能，可以在人群中進行傳播。也有報道確診感染患者可表現(xiàn)出腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀以及嗅覺減退、味覺障礙等累及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床表現(xiàn)[9-10]。因此很難通過臨床癥狀區(qū)分新冠肺炎和其他呼吸道疾病，這無疑給疫情防控帶來挑戰(zhàn)。約10%患者可發(fā)展至重癥肺炎，包括呼吸困難、低氧血癥、彌漫性肺實變(累及肺部>50%)。5%感染患者可進一步發(fā)展至呼吸衰竭、休克、多臟器功能不全甚至死亡，這類患者常常合并腫瘤、肥胖、糖尿病等基礎(chǔ)疾病[7]。目前文獻報道新冠肺炎病死率約3%，低于SARS病毒(10%)及MERS病毒(35%)[11]。

新冠肺炎病理生理特點為以肺炎為主要表現(xiàn)的全身性炎癥反應(yīng)[12]。臨床上以對癥支持治療為主要措施，包括控制癥狀，抗病毒治療，改善免疫、營養(yǎng)等狀況和糾正水電解質(zhì)的紊亂，維護心、肺、肝、腎等重要器官功能[7]。

2 創(chuàng)傷救治的時效性

不同于高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性疾病，創(chuàng)傷，特別是嚴重創(chuàng)傷需要緊急救治，包括心肺功能復(fù)蘇、急診手術(shù)、重癥監(jiān)護等緊急對癥處置。事實上，創(chuàng)傷也是一種“時間依賴性疾病”。為了強調(diào)創(chuàng)傷救治時效性，在急診創(chuàng)傷緊急救治中經(jīng)常提到“黃金時刻”、“快速創(chuàng)傷救治護理”這些理念。也有研究通過創(chuàng)傷“時間窗”來定量強調(diào)創(chuàng)傷救治的時效性，如“黃金1小時”、“黃金30分鐘”及“零通過時間”[13]。

Trunkey[14]1983年提出嚴重創(chuàng)傷死亡“三峰分布模式”：第一死亡高峰發(fā)生在受傷后1h內(nèi)，第二死亡高峰發(fā)生在受傷后1～4h，第三死亡高峰發(fā)生在創(chuàng)傷1周后。這也是第一次以數(shù)據(jù)形式呈現(xiàn)出創(chuàng)傷死亡時間依賴特征。盡管一些單發(fā)傷院前時間維持較小的差異，如分鐘、小時等對遠期預(yù)后不太可能發(fā)揮重要作用，但在嚴重創(chuàng)傷救治過程中，筆者救治團隊越發(fā)認識到，時間往往至關(guān)重要。臨床實踐過程中可以觀察到創(chuàng)傷患者快速抵達創(chuàng)傷中心并得到高效救治與改善臨床預(yù)后相關(guān)，如氣道梗阻、呼吸心跳驟停、大出血、張力性氣胸等狀況，急診干預(yù)可以快速挽救創(chuàng)傷患者生命，給后期高級生命支持提供可能。正是不斷認識到創(chuàng)傷救治的時效性，創(chuàng)傷救治應(yīng)始終堅持“快速、準確、有效”原則。創(chuàng)傷中心的建立初衷之一就是依托I/II/III級創(chuàng)傷中心盡可能覆蓋多的地區(qū)，以盡可能在短的時間予以創(chuàng)傷救治[15]。也正是創(chuàng)傷系統(tǒng)的不斷優(yōu)化及創(chuàng)傷救治不斷發(fā)展，Bardes等[16]于2018年提出創(chuàng)傷死亡不再呈現(xiàn)“三峰分布模式”。晚期創(chuàng)傷死亡高峰(第三個高峰)消失，并將這一現(xiàn)象歸因于快速創(chuàng)傷救治及創(chuàng)傷救治水平提高，如心跳驟停早期除顫、快速糾正創(chuàng)傷導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂、早期控制各種內(nèi)外出血等。

3 武漢市新冠肺炎救治與創(chuàng)傷救治情況

2019年12月底，武漢市內(nèi)發(fā)現(xiàn)不明原因的病毒性肺炎，相關(guān)部門立即開展了全市不明原因病毒性肺炎摸排、救治、流行病學(xué)調(diào)查、采樣、檢測、分析及上報等工作。2020年1月11日，初步診斷新型冠狀病毒感染患者41例。隨著病毒在社區(qū)迅速傳播，武漢市成為高風險疫情區(qū)域。武漢市于1月23日及時關(guān)閉了離漢通道，并開展社區(qū)封閉管理。隨著全國醫(yī)護人員馳援武漢，武漢開始了“應(yīng)收盡收”、“應(yīng)隔盡隔”、“應(yīng)治盡治”的救治模式，及時控制了傳染源，提高了救治成功率，降低了病死率。僅1個月左右遏制了病毒的繼續(xù)蔓延，2個月左右新增病例為零，不到3個月(4月8日)即解除離漢通道管控。

疫情期間，城市實行封閉管理，創(chuàng)傷發(fā)生率明顯下降，但仍有約5%的創(chuàng)傷患者。武漢市采取了保留四家部省屬醫(yī)院本部院區(qū)作為救治急危重癥患者定點醫(yī)院，并根據(jù)每家醫(yī)院特色優(yōu)勢，在全市范圍統(tǒng)籌調(diào)度急危重癥患者的救治。同濟醫(yī)院是嚴重創(chuàng)傷救治定點醫(yī)院。疫情期間，按照高風險區(qū)域管理，急診-緊急手術(shù)-重癥監(jiān)護-病房等均采取高風險區(qū)域三級防護措施，確保每位患者都能夠得到及時救治以及醫(yī)護人員“零”感染。疫情降為中風險后，隨即調(diào)整為二級防護，緊急手術(shù)仍然按照三級防護；降為低風險后改為標準防護，目前已進入常態(tài)化防控狀態(tài)。

4 疫情下的創(chuàng)傷救治策略

新冠肺炎疫情對正常醫(yī)療秩序產(chǎn)生了巨大的影響。慢性病等可以通過網(wǎng)上就醫(yī)得到救治，但創(chuàng)傷患者必須到醫(yī)院才能得到有效救治。嚴重創(chuàng)傷救治時效性及特殊性迫使醫(yī)護人員必須緊急予以醫(yī)學(xué)干預(yù)，現(xiàn)場施救，因此要求創(chuàng)傷救治團隊處理好新冠疫情防控和創(chuàng)傷救治的關(guān)系。

4.1疫情高風險下創(chuàng)傷救治策略

4.1.1急診外科及創(chuàng)傷病房改建或調(diào)整 急診外科改建：包括“三區(qū)”“兩道”改建，“三區(qū)”包括清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；“兩道”包括醫(yī)護人員通道和患者通道，互不交叉；在污染區(qū)和潛在污染區(qū)可加設(shè)隔離搶救區(qū)。創(chuàng)傷病房改建：創(chuàng)傷外科病房集中設(shè)置若干隔離病房/緩沖病房，用于收治急診創(chuàng)傷患者。

4.1.2急診外科救治流程 嚴重多發(fā)傷特別是危及生命需要進行搶救的患者到達急診室后，往往不允許完成CT等篩查，即應(yīng)快速轉(zhuǎn)移至隔離搶救區(qū)開始搶救。急診室醫(yī)護均應(yīng)配備III級防護，醫(yī)護人員在短時間內(nèi)完成患者病情評估，包括A(氣道評估)、B(呼吸管理)、C(循環(huán)管理)、D(神經(jīng)損傷程度評估)、E(全身檢查評估)，并作出緊急救治決策。對于嚴重多發(fā)傷患者首要關(guān)鍵是建立氣道，根據(jù)具體病情予以急診氣管插管或床邊氣管切開等干預(yù)以保證患者充分通氣，為后續(xù)治療提供可能。對于胸部創(chuàng)傷，應(yīng)該根據(jù)查體、床邊彩超等影像學(xué)資料予以相關(guān)處理，如血氣胸、張力性氣胸應(yīng)緊急行床邊胸腔閉式引流術(shù)。如伴隨大出血，在評估病情或進行其他操作時應(yīng)同時建立靜脈通道進行液體復(fù)蘇。綜合評估后是否需要行緊急手術(shù)，若暫無手術(shù)指征，應(yīng)急診留觀，待病情允許完善全身檢查，同時完善新冠肺炎篩查，再決定下一步診治方案。若有緊急手術(shù)指征，應(yīng)由醫(yī)護人員負責實施隔離性轉(zhuǎn)運(使用專用轉(zhuǎn)運路線及專用電梯)，轉(zhuǎn)運途中要配備好搶救設(shè)備。送手術(shù)室前應(yīng)完善新冠病毒篩查，可不必等檢驗結(jié)果。急診手術(shù)要在負壓手術(shù)室進行，手術(shù)室醫(yī)護均應(yīng)配備Ⅲ級防護。注意在急診外科/緩沖病房進行可能產(chǎn)生氣溶膠操作時，均應(yīng)升級至Ⅲ級防護，如氣管插管、床邊氣管切開、呼吸機患者近距離操作時[17]。急診手術(shù)患者術(shù)后可直接送至緩沖病房，非急診手術(shù)患者需在急診室完善血常規(guī)、核酸、抗體及胸部CT檢查，結(jié)果均陰性方可收入創(chuàng)傷緩沖病房，新冠肺炎核酸陽性患者須轉(zhuǎn)定點醫(yī)院創(chuàng)傷救治專區(qū)繼續(xù)診治。

4.1.3創(chuàng)傷病房救治流程 術(shù)后患者及急診收治患者應(yīng)在緩沖病房觀察治療14d，救治過程應(yīng)再次排查新冠肺炎病毒，結(jié)果陰性方可轉(zhuǎn)入普通病房，陽性患者應(yīng)轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院繼續(xù)救治。緩沖病區(qū)醫(yī)護應(yīng)配備II/III級防護，在進行易于產(chǎn)生氣溶膠操作時均應(yīng)Ⅲ級防護。普通創(chuàng)傷病房醫(yī)護應(yīng)該佩戴醫(yī)用外科口罩/醫(yī)用防護口罩，根據(jù)具體情況加穿隔離衣、護目鏡/防護面屏。

4.1.4疫情防控及創(chuàng)傷救治效果 武漢同濟創(chuàng)傷中心經(jīng)過急診外科診室及創(chuàng)傷病房的改建，嚴格分區(qū)和通道的管理，加強疫情防控及規(guī)范創(chuàng)傷救治流程，使創(chuàng)傷患者救治工作沒有因疫情而受到影響。在疫情期間，創(chuàng)傷外科醫(yī)護人員未發(fā)生新冠肺炎感染，創(chuàng)傷病房未出現(xiàn)患者之間的傳染。

4.2疫情中風險下創(chuàng)傷救治策略

對于中風險疫情地區(qū)，病區(qū)進行同樣改建，急診室及創(chuàng)傷緩沖病房醫(yī)護可配備Ⅱ級防護(主要包括醫(yī)用防護口罩/N95口罩、護目鏡/防護面屏、隔離衣)。創(chuàng)傷患者常規(guī)新冠肺炎篩查。在行床邊氣管插管、床邊氣管切開術(shù)等操作時應(yīng)升級到Ⅲ級防護(主要包括醫(yī)用防護口罩/N95口罩、護目鏡/防護面屏、隔離衣/防護服、全面型防護面罩)。創(chuàng)傷患者行急診手術(shù)時，隔離手術(shù)區(qū)可行Ⅱ級防護。

4.3疫情低風險下創(chuàng)傷救治策略

低風險疫情地區(qū)急診室醫(yī)護主要配備醫(yī)用防護口罩/N95口罩，在可能產(chǎn)生氣溶膠操作時，可根據(jù)具體情況加用護目鏡/防護面屏、隔離衣。住院患者按常規(guī)進行新冠篩查。

5 新冠肺炎疫情常態(tài)化防控

隨著疫情逐步得到控制，醫(yī)療秩序也逐漸恢復(fù)，但低風險并不代表零風險。國內(nèi)疫情雖然得到很大程度地控制，但國外疫情卻越發(fā)嚴重。隨著秋冬季節(jié)的到來，其他呼吸道感染性疾病如流感等也將隨之而來，所以疫情防控是一項長時間工作，醫(yī)務(wù)工作者要在日常醫(yī)療診治中將疫情防控作為一種常態(tài)。同樣，在創(chuàng)傷救治過程中，應(yīng)該與平常創(chuàng)傷救治遇到的傳染病如結(jié)核、狂犬病、破傷風等一樣開展防控。急診室醫(yī)護在接診患者時應(yīng)該佩戴醫(yī)用防護口罩，必要時根據(jù)具體情況加穿隔離衣、帶護目鏡/防護面屏等。住院患者需在急診室完善血常規(guī)、新冠肺炎病毒核酸、抗體和胸部CT檢查。對于嚴重多發(fā)傷患者或急診術(shù)后患者，可收入緩沖病房再完善新冠肺炎篩查，結(jié)果陰性可考慮轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)診治。緩沖病房醫(yī)護接診未完善新冠篩查或篩查結(jié)果未出患者需佩戴醫(yī)用防護口罩/N95口罩。普通病房醫(yī)護可佩戴醫(yī)用外科口罩，在特殊操作時需加穿隔離衣、佩戴護目鏡/防護面屏等。醫(yī)務(wù)人員也要加強病房管理及患者日?；顒庸芾?，減少患者之間的交流，加強新冠肺炎宣教，病情允許應(yīng)囑咐患者常規(guī)佩戴口罩。

6 結(jié)語

新冠肺炎病毒侵襲以來，人們的日常生活及醫(yī)療秩序都受到較大的影響。為了抗擊疫情，國家投入了大量人力物力。疫情大流行下，醫(yī)療機構(gòu)成功地完成了嚴重創(chuàng)傷、分娩、急性心肌梗死、腦卒中等急癥救治工作。疫情得到控制后仍需要謹慎，不能掉以輕心，要在日常工作中繼續(xù)把疫情防控當作一種常態(tài)推進。相信在疫情防控常態(tài)化之下，抗擊疫情這一仗能夠取得更大的勝利。