“血不利則為水”學(xué)術(shù)思想在治療暴聾病中的應(yīng)用

鄧 華

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,貴州 貴陽(yáng)550001)

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云:“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏,趺陽(yáng)脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫;少陽(yáng)脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”,從血與水相互影響的角度分析了水腫病的發(fā)生原因,總結(jié)出血水同治的治療原則,提出了“血不利則為水”的重要學(xué)術(shù)思想,指導(dǎo)臨床辨證治療水腫、血瘀、水濕痰飲等疾病,影響深遠(yuǎn)。

突發(fā)性聾是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病,是指在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3天以?xún)?nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失,至少在相連的2個(gè)頻率聽(tīng)力下降20dB以上,可伴有耳鳴、耳內(nèi)悶塞感、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀,發(fā)病率約為5~20/10萬(wàn)人,該病無(wú)性別差異,各年齡段均可發(fā)病[1]。突發(fā)性聾屬于中醫(yī)學(xué)“暴聾病”的范疇,又稱(chēng)為“卒聾”“風(fēng)聾”“厥聾”等。血瘀是暴聾病的發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),在辨證施治過(guò)程中,常加以活血化瘀通竅之品[2]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),“血不利則為水”在暴聾病的發(fā)病中有著重要的作用,以活血利水法治療暴聾病可取得較好療效。

1 基于“血不利則為水”闡釋暴聾病的中醫(yī)病機(jī)

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》言:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽(tīng)”,說(shuō)明機(jī)體敏銳的聽(tīng)覺(jué),源自血脈的暢通?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn),完整的內(nèi)耳血管網(wǎng)絡(luò)和高度穩(wěn)定的內(nèi)耳局部血流的狀態(tài),維持內(nèi)耳功能的正常運(yùn)作,耳蝸血管紋在內(nèi)耳平衡穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)中起到關(guān)鍵的作用,血管紋中的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)通過(guò)緊密連接相互結(jié)合起來(lái),形成血迷路屏障,維持內(nèi)淋巴物質(zhì)代謝狀態(tài)的穩(wěn)定,血迷路屏障功能障礙會(huì)造成患者內(nèi)耳穩(wěn)態(tài)失常,從而造成聽(tīng)力受損[3]?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》載有“暴厥而聾”;《素問(wèn)·厥論》提到:“少陽(yáng)之厥,則暴聾”。關(guān)于暴聾病的病機(jī),血瘀是公認(rèn)的重要因素,在《醫(yī)林改錯(cuò)》已有記載:“耳孔內(nèi)小管通腦,管外有瘀血,靠擠管閉,故耳聾?！爆F(xiàn)代中醫(yī)也認(rèn)為,血瘀是暴聾病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)[4-5],各種病因病機(jī)最終均發(fā)展為血瘀,這些觀點(diǎn)也得到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證實(shí),切合突發(fā)性聾的病因之一是內(nèi)耳微循環(huán)障礙[6-7]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腎開(kāi)竅于耳,耳的功能與腎的生理功能密切聯(lián)系,《靈樞·脈度》曰:“腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣?！蹦I主水,負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)水液代謝,《素問(wèn)·上古天真論》中說(shuō):“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”;《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》又云:“腎者,水藏,主津液”。從機(jī)體宏觀方面來(lái)說(shuō),腎氣充沛,則機(jī)體水液代謝正常,從而保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,耳才能發(fā)揮正常功能;從微觀方面來(lái)說(shuō),內(nèi)耳充滿(mǎn)外淋巴液和內(nèi)淋巴液,內(nèi)外淋巴液之間借助膜質(zhì)管道交換物質(zhì)[8],內(nèi)耳的聽(tīng)覺(jué)機(jī)能與內(nèi)淋巴液的特性有直接的關(guān)系,耳蝸內(nèi)的內(nèi)淋巴液處于循環(huán)流動(dòng)的狀態(tài)[9],通過(guò)復(fù)雜的機(jī)制,耳蝸內(nèi)微環(huán)境維持穩(wěn)定平衡的狀態(tài),保證了內(nèi)耳功能的正常。內(nèi)耳淋巴液,從廣義上來(lái)說(shuō),應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)理論中水的形態(tài),《靈樞·血絡(luò)論》載:“新飲而滲液于絡(luò),而未合和于血也,故血出而汁別焉;其不新飲者,身中有水,久則為腫?！薄堆C論》提到:“水與血相互依附,互相維系,血?dú)獠焕麆t為水,水阻則血不行?！薄督饏T要略心典》指出:“水分者,因水而病及血也?！眱?nèi)淋巴液生理狀態(tài)異常,導(dǎo)致內(nèi)耳局部的水液代謝異常,水邪阻滯水道,使血行不暢,必致血瘀。病理狀態(tài)下,血不利則為水,水不利亦為血,血水互為因果,循環(huán)往復(fù),從而導(dǎo)致暴聾的發(fā)病。

2 血水同治法治療暴聾病的思路

血瘀是引起暴聾病的重要原因,《血證論》指出:“凡調(diào)血,必先治水;治水即以治血,治血即以治水?！敝委煴┟@病時(shí),應(yīng)當(dāng)重視血水同治,以化瘀利水之劑為主進(jìn)行治療?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云:“腎主耳,在竅為耳”;《丹溪心法》提到:“耳屬足少陰之經(jīng),腎家之寄竅于耳也。腎通乎耳,所主者精,精氣調(diào)和,腎氣充足,則耳聞而聰。若勞傷氣血,風(fēng)邪襲虛,使精脫腎憊,則耳轉(zhuǎn)而聾”。說(shuō)明耳的功能與腎密切相關(guān),遣方用藥之時(shí)也要考慮到補(bǔ)腎益精。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)耳能接受抗原刺激產(chǎn)生免疫應(yīng)答,突發(fā)性聾發(fā)病與內(nèi)耳免疫反應(yīng)有著密切的聯(lián)系[10-11],在臨床上使用糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾,其具體機(jī)制也與抑制免疫反應(yīng)有關(guān)。暴聾病表現(xiàn)為耳鳴、聽(tīng)力下降,聽(tīng)力下降為全頻下降、高頻下降,治療宜以活血化瘀為主,兼用利水之劑。暴聾病表現(xiàn)為耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降,聽(tīng)力下降為低頻下降,有眩暈、惡心、嘔吐,這些情況考慮內(nèi)耳迷路有積水,在治療時(shí),宜重用利水之劑,通利內(nèi)耳水道。當(dāng)歸芍藥散為活血利水的經(jīng)典方,當(dāng)歸芍藥散以芍藥、當(dāng)歸、川芎三味血藥入血分,養(yǎng)血行氣活血;以茯苓、澤瀉、白術(shù)3味水藥入氣分,健脾利水滲濕,該方組成充分體現(xiàn)了血水同治的特點(diǎn)?，F(xiàn)代研究表明,當(dāng)歸芍藥散能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,減輕炎性反應(yīng)對(duì)神經(jīng)組織的損傷,從而起到神經(jīng)保護(hù)的作用[12-13],因此,應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散治療暴聾病,除了從血瘀方面改善內(nèi)耳功能以外,還能夠從調(diào)控免疫應(yīng)答的角度起到對(duì)內(nèi)耳功能的保護(hù)作用。筆者臨床實(shí)踐中,以當(dāng)歸芍藥散為主治療暴聾病,臨證辨治之時(shí),加用活血祛瘀、利水滲濕及補(bǔ)腎活血之劑。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 暴聾案

患者劉某,男性,44歲,因右耳耳鳴、聽(tīng)力下降5天就診。患者5天前突發(fā)右耳持續(xù)性耳鳴,耳鳴聲如蟬鳴,無(wú)耳痛、耳漏,無(wú)頭痛,無(wú)眩暈,無(wú)惡心、嘔吐等,未作任何處理,右耳耳鳴、聽(tīng)力下降未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。既往有“高血壓”病史4年,服用“苯磺酸左旋氨氯地平”治療,血壓控制可。納可,眠欠佳,夢(mèng)多,二便如常。舌暗紅,苔白,脈細(xì)澀。檢查:雙耳外耳道清潔、通暢,鼓膜完整,鼓膜未見(jiàn)充血。純音聽(tīng)閾檢查:右耳感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失,右耳PTA 58dB;左耳PTA 23dB。聲導(dǎo)抗檢查雙耳A型鼓室壓圖。顱腦MRI未見(jiàn)異常。診斷為右耳突發(fā)性聾,中醫(yī)辨證屬血瘀耳竅。處方:當(dāng)歸9g,川芎12g,赤芍12g,茯神15g,澤瀉9 g,牡丹皮12 g,桃仁9 g,紅花9g,骨碎補(bǔ)12 g,磁石15 g,甘草3g。水煎服,每日1劑,共7劑,連服7天。

7劑服完,復(fù)診,右耳耳鳴消失,聽(tīng)力改善,夜間睡眠好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅,苔白,脈弦細(xì)。復(fù)查純音聽(tīng)閾:右耳PTA 35dB,左耳PTA 20dB。囑患者注意飲食起居,勞逸結(jié)合。隨訪1年,患者聽(tīng)力無(wú)明顯減退。

按:患者突發(fā)右耳鳴,聽(tīng)力下降,結(jié)合舌脈,按血瘀證辨治,以仲景血水同治之法,施以當(dāng)歸芍藥散。茯神代替茯苓以安神助眠;加用桃仁、紅花、牡丹皮增強(qiáng)活血祛瘀;加骨碎補(bǔ)以補(bǔ)腎,兼有活血之功效,如《景岳全書(shū)》曰:“乃足少陰厥陰肝腎藥也。能活血止血”,《本草續(xù)疏》曰:“骨碎補(bǔ)得金氣,兼得石氣,石者水之母也……而主骨、開(kāi)耳、入血行傷也”;磁石有鎮(zhèn)驚安神、聰耳明目的功效,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“主周痹風(fēng)濕,肢節(jié)中痛,不可持物,洗洗酸消,除大熱煩滿(mǎn)及耳聾”,《本草綱目》也提到“明目聰耳,止金瘡血”,《名醫(yī)別錄》有云:“養(yǎng)腎臟、強(qiáng)骨氣、益精除煩”,加磁石可補(bǔ)腎聰耳;另以甘草調(diào)和諸藥。

3.2 暴聾病并眩暈案

患者李某,女,68歲,因右耳鳴,聽(tīng)力下降伴眩暈4天就診?；颊?天前突發(fā)右耳持續(xù)耳鳴,耳鳴聲如流水聲,感天旋地轉(zhuǎn),頭重腳輕,不能站立,無(wú)耳痛、耳漏,無(wú)頭痛,無(wú)惡心、嘔吐,休息片刻后,天旋地轉(zhuǎn)之感有減輕,但仍有頭重腳輕之感。既往體健,納眠可,二便如常。舌暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。檢查示:雙耳外耳道通暢,鼓膜完整,未見(jiàn)充血。純音聽(tīng)閾檢查:右耳感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失,右耳PTA 50 dB;左耳聽(tīng)閾值正常。聲導(dǎo)抗檢查雙耳A型鼓室壓圖。顱腦MRI未見(jiàn)明顯異常。診斷為右耳突發(fā)性聾,中醫(yī)辨證屬血瘀耳竅。處方:當(dāng)歸9g,川芎12g,赤芍12g,茯苓15g,澤瀉9g,牡丹皮12g,桃仁9g,紅花9g,骨碎補(bǔ)12g,磁石15 g,車(chē)前子30 g,淡竹葉9g,甘草3g。水煎服,每日1劑,共7劑,連服7天。

7劑服完,復(fù)診,眩暈緩解,右耳耳鳴大減,聽(tīng)力下降好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)。原方再進(jìn)7劑,右耳耳鳴消失,聽(tīng)力恢復(fù)正常,復(fù)查純音聽(tīng)閾右耳PTA 28dB。隨訪1年,聽(tīng)力無(wú)減退,眩暈、耳鳴未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:患者突發(fā)右耳鳴,聽(tīng)力下降,伴有眩暈,結(jié)合舌脈以血瘀證辨治,舌苔薄黃,有濕熱之患。暴聾伴眩暈者,為內(nèi)耳水道不暢所致,以活血利水之法辨治,加強(qiáng)利水之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有云:“車(chē)前子,味甘,寒。主氣癃,止痛,利水道小便,除濕痹。”重用車(chē)前子以通利內(nèi)耳水道。淡竹葉有清熱瀉火、利尿通淋之功效,《本草綱目》曰:“甘、寒、無(wú)毒、去煩熱、利小便、清心”,加淡竹葉增強(qiáng)利水滲濕,同時(shí)兼有清利濕熱之功效。

4 結(jié)語(yǔ)

血和水均為機(jī)體內(nèi)陰液,血水同源,二者共同濡養(yǎng)機(jī)體,維持正常的生命活動(dòng)?！堆C論》曰:“血結(jié)亦病水,水結(jié)亦病血”“其血既病,則亦累及于水?！彼啦煌?經(jīng)脈不利,則有血瘀;經(jīng)絡(luò)淤滯,血行不暢則水亦停聚。內(nèi)耳具有聽(tīng)覺(jué)及平衡的功能,內(nèi)耳微循環(huán)和水液代謝狀態(tài)的穩(wěn)定,才能保證內(nèi)耳功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。內(nèi)耳微循環(huán)異常、內(nèi)耳水液代謝紊亂,血水同病必然導(dǎo)致內(nèi)耳病發(fā)病,“血不利則為水”學(xué)術(shù)思想可以合理闡釋暴聾病的發(fā)病病機(jī),筆者臨床實(shí)踐中,以活血化瘀之劑改善內(nèi)耳微循環(huán),以利水之品通調(diào)內(nèi)耳水液代謝,采用血水同治之法施治暴聾病取得顯著療效,在辨證治療時(shí),還需要結(jié)合暴聾病的特點(diǎn),合理進(jìn)行藥物加減,酌情重用利水之劑,方可獲得良效。