ALA- PDT 聯(lián)合干擾素α- 2b 栓劑治療宮頸持續(xù)高危型HPV 感染的療效探討

丁珍珍，魯形丹，干亞丹

浙江省余姚市人民醫(yī)院皮膚科，浙江余姚 315400

宮頸癌是臨床較為常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率高呈逐年上升趨勢(shì)，并呈年輕化趨勢(shì)[1]。 有資料顯示[2]， 宮頸人乳頭瘤病毒 （human papilloma virus,HPV）持續(xù)感染，尤其是高危型HPV 感染是導(dǎo)致宮頸癌及其癌前病變的必要條件。盡管目前預(yù)防性疫苗已取得突破性進(jìn)展，但它的使用存在局限性，只能預(yù)防未曾感染的女性，且只能預(yù)約HPV6、11、16、18,等常見類型， 不能清除已感染的HPV， 也不能治療已有HPV 相關(guān)的病損和惡性腫瘤。 對(duì)于治療性疫苗目前還處于研發(fā)狀態(tài)。因此臨床上急需尋找一種安全有效的可以清除宮頸局部高危型HPV 的治療方法， 從而減少和預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。 該研究目的在于觀察2017 年1 月—2019 年6 月在該院應(yīng)用5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法聯(lián)合干擾素栓劑治療宮頸持續(xù)感染高危型HPV 的患者，探索其有效率，探索兩者之間是否具有協(xié)同作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90 例宮頸HR-HPV 感染的患者均來自該院皮膚科門診，經(jīng)HPVDNA 雜交捕獲試驗(yàn)確診，且HR-HPV感染時(shí)間已持續(xù)1 年以上。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)征得患者同意并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①5-氨基酮戊酸過敏或光過敏者，干擾素過敏者；②妊娠或哺乳期婦女； ③合并淋病或其他宮頸炎、陰道炎、急性盆腔炎者；④宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸癌患者；⑤嚴(yán)重自身免疫性疾病、HIV 感染、糖尿病、系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；⑥半年內(nèi)經(jīng)激光微波等物理治療者將入選的患者。

按年齡匹配隨機(jī)分為3 組，光動(dòng)力組30 例患者，年齡20～59 歲，平均年齡（29.1±3.5）歲；干擾素組30例患者，年齡21～60 歲，平均年齡（28.7±4.0）歲；聯(lián)合組30 例，年齡23～59 歲，平均年齡（26.7±3.6）歲。 3 組在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 主要藥物與機(jī)器 外用光敏劑5-氨基酮戊酸散 (ALA，118 mg/瓶) 。 光動(dòng)力半導(dǎo)體激光治療機(jī)LD600-C： 波長(zhǎng)范圍為633～635 nm， 照射20 min/部位，點(diǎn)狀光斑和柱狀光纖最大功率度：500 mw／cm2，起始能量260 mw/cm2。 干擾素α-2b 栓劑。

1.2.2 宮頸HPV 檢測(cè) 使用賽樂奇HPV 專用刷完全插入宮頸口，同方向旋3～5 圈，將采集的標(biāo)本刷頭放置入保存液試管小瓶?jī)?nèi)并蓋緊瓶蓋，送至公司檢測(cè)。

1.2.3 治療方法 光動(dòng)力組患者月經(jīng)干凈后第3 天進(jìn)行治療，取膀胱截石位，清潔外陰后置陰道窺器，用聚維酮碘依次消毒陰道、宮頸及宮頸管表面后，據(jù)宮頸面積制備薄層棉片, 予滅菌注射用水新鮮配置20%ALA 溶液，將稀釋的ALA 溶液滴于薄層棉片上,將帶藥棉片濕敷宮頸表面,頸管內(nèi)塞帶藥小棉球,3~4 h 后予半導(dǎo)體激光照射。照射時(shí)將特制彌散激光光纖直接插入宮頸,并固定于宮頸上,使紅光可照射宮頸管和宮頸表面病變,光斑直徑0.4 cm,紅光波長(zhǎng)635 nm,能量密度100 J/cm2,功率100 W。 兩次治療間隔7 d,共治療3 次。干擾素組患者每次月經(jīng)干凈后第3 天開始干擾素α-2b 栓放置陰道后穹隆置， 隔日1 次，10 次為1 個(gè)療程，連用3 個(gè)月。聯(lián)合組患者于月經(jīng)干凈后第3天，先進(jìn)行光動(dòng)力治療3 個(gè)療程，方法同光動(dòng)力組，待下一個(gè)月經(jīng)周期月經(jīng)干凈后第3 天， 予以干擾素α-2b 栓治療，方法同干擾素組。 囑患者治療期間禁止性生活，療程結(jié)束后隨訪期內(nèi)性生活使用避孕套。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪和療效判斷3 組患者均在治療結(jié)束后3、6、9 個(gè)月月經(jīng)干凈后第3 天進(jìn)行HPV-DNA 檢測(cè)。 觀察3 組患者的HPV 轉(zhuǎn)陰率及不良反應(yīng)，結(jié)果分為轉(zhuǎn)陰、未轉(zhuǎn)陰兩個(gè)級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

療程結(jié)束后3 個(gè)月光動(dòng)力組有8 例轉(zhuǎn)陰（26.7%），干擾素組有5 例陰轉(zhuǎn)（16.7%），聯(lián)合組有11例陰轉(zhuǎn)（36.7%）； 第6 個(gè)月時(shí)光動(dòng)力組有16 例轉(zhuǎn)陰（53.3%），干擾素組有12 例陰轉(zhuǎn)（40.0%），聯(lián)合組有22 例陰轉(zhuǎn)（73.3%）；第9 個(gè)月時(shí)光動(dòng)力組有19 例轉(zhuǎn)陰（63.3%），干擾素組有17 例陰轉(zhuǎn)（56.7%），聯(lián)合組有26 例陰轉(zhuǎn)（86.7%）。結(jié)果提示聯(lián)合組的轉(zhuǎn)陰率明顯高于光動(dòng)力組和干擾素組，且其轉(zhuǎn)陰時(shí)間也短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；光動(dòng)力組轉(zhuǎn)陰率亦高于干擾素組，其轉(zhuǎn)陰時(shí)間也短于干擾素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

不良反應(yīng)，3 組患者均未出現(xiàn)局部的感染、 宮頸管部位出血、縮窄、外陰陰道瘙癢等不適。僅有少部分患者在行光動(dòng)力治療后出現(xiàn)不同程度的陰道分泌物增加，經(jīng)3~4 d 自行消失。

3 討論

人類乳頭瘤病毒是一種環(huán)狀雙鏈DNA 病毒，HPV 感染人的角質(zhì)形成細(xì)胞后， 尤其高危型HPV 常以整合狀態(tài)將HPV 基因片段插入宿主細(xì)胞DNA 中，使得機(jī)體很難將其清除[3]。宮頸持續(xù)HPV 病毒感染的患者宮頸局部黏膜的免疫功能低下無法建立有效的免疫反應(yīng)，使得病毒感染持續(xù)存在。 大量研究已證實(shí)持續(xù)HR-HPV 感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。

目前臨床上有采用各種干擾素制劑、抗HPV 蛋白敷料、微波治療、某些中草藥制劑等用于治療宮頸高危型HPV 感染，但臨床療效不盡人意。 目前臨床治療觀察中應(yīng)用最多的是利用干擾素針劑或凝膠治療HPV感染，但其研究結(jié)果不盡相同。 干擾素能改善宮頸局部免疫環(huán)境但不能直接清除病毒本身。 且有研究[4]表明HPV 病毒對(duì)干擾素治療后的反應(yīng)受到多種HPV蛋白表達(dá)的影響， 存在于細(xì)胞中完整HPV 病毒的基因?qū)τ诟蓴_素的抑制作用相對(duì)敏感，但來源于低分化的宮頸不典型增生或?qū)m頸癌細(xì)胞中的HPV 對(duì)干擾素治療作用會(huì)產(chǎn)生耐受性。這可能是導(dǎo)致單獨(dú)使用干擾素治療宮頸高危型HPV 感染療效不佳的原因。

近年來， 5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法 （ALA-PDT治療）被廣泛應(yīng)用于治療外陰、宮頸、尿道口、肛周等尖銳濕疣臨床療效肯定，且復(fù)發(fā)率低[5]。 ALA-PDT 是一種具有高度選擇性或稱靶向性的藥械結(jié)合治療方法。 5-氨基酮戊酸是一種天然的親水性小分子化合物，是血紅素合成途徑的前體物。 當(dāng)給予大量外源性ALA 后，其增生旺盛細(xì)胞選擇性吸收，經(jīng)過一系列酶促反應(yīng)在線粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉IX(PpIX)， 經(jīng)一定波長(zhǎng)光源照射后組織內(nèi)產(chǎn)生單態(tài)氧、氧自由基等氧活性物質(zhì)以殺傷病變細(xì)胞，而對(duì)正常細(xì)胞無明顯損傷。 且其敷藥面積和光照面積大可達(dá)到“面清除”效果；還能治療傳統(tǒng)方法不易達(dá)到的腔道深部病灶；治療過程中無明顯痛苦、毒副作用少及可重復(fù)治療等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于具有特殊解剖結(jié)構(gòu)的宮頸有明顯的優(yōu)勢(shì)。 ALA-PDT 治療不僅可以治療宮頸表面還能覆蓋至宮頸管內(nèi)外口。 繆飛等[6]對(duì)5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療宮頸高危型HPV 感染研究發(fā)現(xiàn)其治療后9 個(gè)月有效可達(dá)到72.5%。 由于宮頸高危型HPV 持續(xù)感染對(duì)于宮頸的不典型增生， 宮頸癌的發(fā)生影響重大，在臨床上希望能達(dá)到100%的治療，即使達(dá)不到痊愈，轉(zhuǎn)陰率越高越好。 目前對(duì)于5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法聯(lián)合重組人干擾素治療外陰及宮頸尖銳濕疣的研究證實(shí)其療效明顯優(yōu)于兩者單獨(dú)使用。

該研究通過觀察光動(dòng)力組、干擾素組及聯(lián)合組3種方法治療宮頸持續(xù)HR-HPV 感染的療效觀察。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的治療效果最佳， 在3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月檢測(cè)的HR-HPV 轉(zhuǎn)陰率分別為36.7%，73.3%、86.7%， 均顯著高于單種方法的轉(zhuǎn)陰率 （P＜0.05），其轉(zhuǎn)陰時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于單種方法。 同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)干擾素組在3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月的HRHPV 轉(zhuǎn)陰率分別為16.7%、40.0%、56.7%， 光動(dòng)力組在3 個(gè) 月、6 個(gè) 月、9 個(gè) 月HR-HPV 轉(zhuǎn) 陰 率 分 別 為26.7%、53.3%、63.3%，干擾素組轉(zhuǎn)陰率低于光動(dòng)力治療組，提示單獨(dú)使用光動(dòng)力療法治療效果也優(yōu)于單獨(dú)使用干擾素α-2b 栓劑療法。

李璐等[7]研究中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用光動(dòng)力治療HRHPV 有效率可高達(dá)93.02%，且其轉(zhuǎn)移率時(shí)間短，其局部的炎癥因子水平低于單獨(dú)使用干擾素組。陶有仙等[8]研究發(fā)現(xiàn)干擾素組在3，6，9 個(gè)月的HR-HPV 轉(zhuǎn)陰率分別為27.5%，44.4%，53.6%，光動(dòng)力組在3、6、9 個(gè)月HR-HPV 轉(zhuǎn)陰率分別為52.8%、71.4%、80.6%，研究提示單獨(dú)使用光動(dòng)力療法治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用干擾素α-2b 凝膠療法。 其結(jié)果提示與該研究基本相一致。張晶等[9]研究結(jié)果提示光動(dòng)力聯(lián)合干擾素凝膠α-2b 治療宮頸HR-HPV 持續(xù)感染在3、6、9 個(gè)月轉(zhuǎn)陰率分別為54.83%、83.87%、93.54%， 與該研究結(jié)果基本一致。 不同于上述研究，該研究選用干擾素α-2b 栓，經(jīng)陰道給藥，在使用上更為方便，依從性更好。

綜上所述，5-氨基酮戊酸光動(dòng)力聯(lián)合重組人干擾素α-2b 栓劑療法治療宮頸持續(xù)高危型HPV 感染具有較好的臨床療效，能顯著提高HPV 轉(zhuǎn)陰率，轉(zhuǎn)陰時(shí)間短，且無明顯不良反應(yīng)。