輕度認知功能障礙的臨床常用篩查評價量表研究進展

王玉琳，張亞珂，李超然，劉佳，李俊辰，楊添淞，張琳，馮楚文，王更宏

輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）指認知功能下降快于年齡和文化程度相應(yīng)的預(yù)期下降，但不足以造成日常功能的顯著損害，是介于正常衰老與癡呆間的一種不穩(wěn)定的臨床過渡狀態(tài)[1]。隨著全球老齡化進程的加快，本病的發(fā)病率日漸攀升，最新一項針對我國46 011 例≥60 歲成年人的全國性橫斷面研究數(shù)據(jù)顯示[2]，我國MCI總體患病率達15.5%。在MCI發(fā)病的3~5年后，有21.8%進展為癡呆癥，MCI患者發(fā)生阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的可能性是正常老年人的2.8 倍；眾所周知，癡呆癥所伴發(fā)的病理變化難以逆轉(zhuǎn)，中后期療效差，給患者個人及其家人帶來心理、生理及經(jīng)濟壓力[3]，所以早期準確診斷與干預(yù)在控制MCI進展，為個人、家庭、社會減負，增加國民幸福度中起關(guān)鍵作用。

根據(jù)MCI的診斷指南[4]，本病的主要診斷以臨床癥狀為主，以量表篩查為主要手段。盡管神經(jīng)心理學(xué)評估（neuropsychological assessment，NPA）是認知評估的金標準，但由于時間限制和專家管理所需的成本，在臨床環(huán)境中并不常用。簡短的篩查工具為臨床醫(yī)生提供了可行的選擇，雖然無法完全替代NPA，但可以提供關(guān)鍵認知領(lǐng)域的功能指標并指導(dǎo)進一步評估。

縱觀國內(nèi)研究，針對MCI 的研究中使用最多的量表仍然是簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination,MMSE），但國內(nèi)外各項研究均表示，MMSE 的篩查特異性、敏感性低于其他新量表，且有很明顯的地板效應(yīng)與天花板效應(yīng)。目前各種各樣的替代量表層出不窮，而臨床應(yīng)用卻很局限。本文對常用的MCI 篩查評價量表進行綜合論述，提供各量表的原始文獻、臨床應(yīng)用臨界值，并分析對比各量表特點及適宜人群，以便為MCI的臨床診療、研究選取合適的量表提供實用參考。

1 常用簡易篩查量表

這部分量表常作為門診快速診斷與篩查量表，具有簡短便捷易操作的特點，包括MMSE、蒙特利爾認 知 評 估 量 表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、快速輕度認知障礙篩查記錄表（Quick Mild Cognitive Impairment screen，Qmci）及專門針對低學(xué)歷人群、文盲開發(fā)的Phototest量表。

1.1 MMSE

MMSE 為 Flistein 等[5]于 1975 年開發(fā)，問世以來在國內(nèi)外得到推廣普及，目前已經(jīng)有100多種語言版本。中文版本的MMSE（Chinese MMSE，CMMSE）于1983 年開發(fā)，在中國的大規(guī)模流行病學(xué)研究中被用作癡呆癥、認知功能障礙的篩查工具，CMMSE 在中國社區(qū)居民中具有合理的敏感性和特異性[6]。

MMSE的優(yōu)點為簡單、易操作，是目前知名度最高，流傳最廣泛，研究最多的量表。另外，MMSE 信度良好，聯(lián)合檢查的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.99，相隔48~72 h 重測，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)可達0.91，用于隨訪敏感[7]。但MMSE總分易受到年齡、教育程度、文化背景甚至人種的影響，不僅文化程度較高的患者易出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，即可能出現(xiàn)假陰性，而且文化程度較低的人群也易出現(xiàn)“地板效應(yīng)”，即可能出現(xiàn)假陽性。另外，Mitchell[8]經(jīng)過文獻薈萃分析提出，MMSE 區(qū)分MCI 患者和健康參與者的能力非常有限。Pinto 等[9]研究提出，在篩查診斷MCI 方面，MoCA 優(yōu)于MMSE。

此外值得注意的是，MMSE 中的單個項目及其得分與相應(yīng)的認知領(lǐng)域并不能完全劃等號，其與相應(yīng)的神經(jīng)心理測驗的相關(guān)性非常低[6]。如MMSE 中物體命名不等同于語言（命名）能力，如果該項目得分較差，只能提示語言能力可能存在障礙，還需要采用針對該結(jié)構(gòu)領(lǐng)域的量表進一步診斷，如波士頓命名檢測。

中文版MMSE依據(jù)不同教育程度做出的臨界值為，文盲組17 分、小學(xué)組20 分、中學(xué)或以上組24 分，低于該值為認知功能受損[6]。2011 年上海華山醫(yī)院洪震課題組[10]通過大樣本研究又提出MMSE劃界值按照受教育時長：文盲≥20 分，1~5 年≥23 分，6 年以上≥27分。人群隨訪中MMSE下降≥2或3分被認為具有病理意義。

1.2 MoCA

MoCA 為 Nasreddine 等[11]于 2004 年開發(fā)，自問世以來被用于檢測不同種族及地區(qū)人群的認知功能障礙。此外基于該量表，已經(jīng)開發(fā)出適用于視力障礙、聽力障礙患者的版本，使其臨床應(yīng)用更加廣泛[12]。目前MoCA 在國內(nèi)被翻譯成多個版本，較常用的有2006年解恒革等翻譯修訂的北京版MoCA和2010年涂秋云等翻譯修訂的長沙版MoCA。

MoCA為解決MMSE的局限性而開發(fā)，它較MMSE能更敏感地識別輕微的認知損傷，其檢測MCI 的敏感性為90%，檢測輕度AD 的敏感性達100%[11]。如Siqueira 等[13]通過對全球范圍文獻研究提出，在識別認知能力下降的早期階段，MoCA的敏感性優(yōu)于MMSE。但對于文盲與低教育水平的老人，該量表中的一些項目并不適合，如模仿立方體和畫鐘試驗對于沒有書寫經(jīng)驗的老人而言較困難，連線和相似性的指導(dǎo)語也不易為他們所理解。另外，MoCA項目分并不反映相應(yīng)的認知領(lǐng)域，如MoCA的簡短連線項目和相似性項目與完整的連線測驗和相似量測驗相關(guān)性極低[6]。

根據(jù)開發(fā)者 Nasreddine 等提出，MoCA 總分為 30 分，26 分是認知功能障礙出現(xiàn)的劃界值，低于26分可能患有認知功能障礙，受教育年限≤6（或12）年者總分加一分。但是，MoCA臨界值及評估結(jié)果容易受教育水平、年齡、文化背景等諸多因素影響，不同國家地區(qū)的臨界值存在差異，如O'Driscoll 等[14]提出在不同的文化背景下，MoCA篩選MCI的建議臨界值范圍很廣。

在我國，對北京版 MoCA 的研究如下：Lu 等[15]將 MoCA 應(yīng)用于8 411例65歲以上的中國社區(qū)居民，提出最佳分界點為：文盲=13/14，6 年≥教育時長≥1 年=19/20，受教育時長＞7 年=24/25。在最佳臨界值的情況下，MoCA對MCI的敏感性為80.5%，對癡呆癥的敏感性為96.9%，而識別健康認知的特異性為82.5%。這些表明在最佳臨界值的情況下，MoCA可有效篩查中國社區(qū)中老年人的認知障礙。

自2019 年9 月1 日起，MoCA 官方網(wǎng)站對使用者進行強制性培訓(xùn)和認證，以提高臨床操作的準確性和得分的可靠性。這些進展將對MoCA 在檢測MCI 和癡呆癥方面的敏感性和特異性產(chǎn)生何種影響尚待觀察。

1.3 Qmci

Qmci 為加拿大 O'Caoimh 等[16]創(chuàng)立，是 AB 認知篩查 135（ABCS 135）[17]的修改版，強調(diào)ABCS 135 的子測試延遲回憶和口語流利度，同時增加了邏輯記憶任務(wù)和新的評分系統(tǒng)，旨在提高其檢測MCI 的敏感性；同時，最大程度地減少與MMSE 相關(guān)的天花板效應(yīng)[18]。子測試邏輯記憶任務(wù)部分涉及即刻回憶故事，并根據(jù)記憶的關(guān)鍵詞數(shù)量進行評分，在篩選MCI 方面顯示出最大的敏感性和特異性，為Qmci的特色所在。而新加的評分系統(tǒng)優(yōu)勢在于，可根據(jù)子測驗的效用對子測驗進行加權(quán)，以衡量認知能力下降的不同階段的變化[19]。

Qmci已在世界范圍內(nèi)先后以多種語言進行了翻譯和驗證，顯示出不同文化背景下區(qū)分MCI 與正常認知的高度靈敏度（0.76~0.92）和特異性（0.72~0.95）。其中，O'Caoimh 等[20]研究表明，Qmci在區(qū)分MCI與正常認知方面較MMSE和ABCS 135更敏感。最近的系統(tǒng)綜述和薈萃分析[20]發(fā)現(xiàn)，它與其他檢測MCI的簡短量表相比，具有更出色的敏感性與特異性，其檢測MCI的準確度高于MMSE與MoCA。

Qmci 目前尚缺乏相對全面的研究與測評，它是MCI 篩查領(lǐng)域中一個有希望的新成員。Iavarone等[21]在意大利語版Qmci（Qmci-I）針對307 例健康受試者的規(guī)范研究中提出，年齡與教育變量對總體Qmci-I得分表現(xiàn)出顯著的影響，其中對子測驗邏輯記憶的影響最大。Bunt等[22]在驗證該量表的有效性的同時提出，Qmci 可準確區(qū)分健康受試者與認知損傷者，但在區(qū)分MCI與AD時缺乏特異性。

Qmci 量表包括6 個子測試項目，總分100 分，臨界值<63/100 為認知功能損害，此時靈敏度為85%，特異性為85%[19]。臨界值<62/100時，對認知障礙的敏感性為83%，特異性為87%。

1.4 Phototest

Phototest 為 Carnero-Pardo 等[23]針對低學(xué)歷人群、文盲開發(fā)的用于篩查MCI 及癡呆癥的簡易量表，內(nèi)容包括三個部分：命名任務(wù)、口語流利度與情境記憶；適用于基層醫(yī)療中心，完成測試只需約3 min，高效實用且不受教育程度的影響[24]。

Carnero-Pardo 等[25]對 Phototest 與 Eurotest、記憶改變測試（M@T）這兩種同樣適用于低文化水平的簡短篩查量表進行診斷準確性、有效性與成本分析提出，Eurotest、記憶改變測試（M@T）和Phototest具有同等效力。Eurotest和Phototest都是較便宜的選擇，但Phototest 最有效，所需時間最短。Russo 等[26]在Phototest對阿根廷人民檢測認知障礙和癡呆癥的診斷準確性研究中提出，Phototest 在識別MCI 方面的準確性優(yōu)于傳統(tǒng)的MMSE和畫鐘試驗（clock drawing test,CDT），同時，Phototest與MMSE 和CDT 有很強的相關(guān)性。這些分析支持標準有效性和總Phototest 評分篩查整體認知障礙的能力。Burke 等[27]在西班牙語國家的老年人群中研究發(fā)現(xiàn)，Phototest在快速檢測MCI中，速度與效率比MMSE、MoCA更優(yōu)良。

MCI 的Phototest 臨界值為28/29 分，癡呆的臨界值為26/27分，對于癡呆和MCI 分別具有足夠的判別效度，敏感性和特異性達90%[23]。

2 細致評價量表

這部分量表既可作為較細致的篩查量表，又可作為評價量表，用于臨床評價，包括Addenbrooke’s 認知功能檢查第三版（Addenbrooke’s Cognitive Examination-Ⅲ，ACE-Ⅲ）中文版和圣路易斯大學(xué)精神評估量表（Saint Louis University Mental Status Examination，SLUMS）；量表包含的每個子項目均獨立可靠，代表特定的認知功能，在臨床療效觀察應(yīng)用中可更加敏感細致地體現(xiàn)治療結(jié)果。

2.1 ACE-Ⅲ

ACE 是英國劍橋大學(xué) Hodges 等[28]于 20 世紀 90 年代編制，起初ACE 及ACE 修訂版的評估內(nèi)容包含MMSE，因而可同時得到ACE 和MMSE 兩部分的評分。2013 年，為使ACE 更具獨立性，在ACE-R基礎(chǔ)上，將MMSE內(nèi)容從量表中去除，進而發(fā)展為ACE-Ⅲ。中文版ACE-Ⅲ是在ACE-R的基礎(chǔ)上，由王剛和黃越翻譯修訂，評分指南由陳生弟、章軍建和熊麗翻譯修訂。

ACE-Ⅲ問世以來，先后以西班牙語、英語、中文、意大利文、葡萄牙文等驗證了在不同臨床背景下的高診斷準確性。Fang等[29]在運用ACE-Ⅲ篩選MCI 與AD 的研究中提出，中文版ACE-Ⅲ是一種可靠的認知障礙評估工具，其具有良好的可靠性（同類相關(guān)系數(shù)ICC=0.994，重測ICC=0.967）以及可靠的內(nèi)部一致性（α=0.859）；ACE-Ⅲ篩選aMCI 的敏感性優(yōu)于MMSE，臨界值為 85/86 分。Li 等[30]將 ACE-Ⅲ中文版與 MMSE、MoCA 進行對比提出，ACE-Ⅲ具有良好的內(nèi)部一致性和收斂效度，并在檢測MCI方面明顯優(yōu)于MMSE和MoCA。同樣，該量表不可避免地受文化程度、年齡等變量的影響，有學(xué)者提出，對于中高文化水平的患者而言，ACE-Ⅲ的篩查準確性與特異性明顯優(yōu)于MMSE，而對于文化程度較低的患者，ACE-Ⅲ并不優(yōu)于MMSE[31]。

ACE-Ⅲ滿分100 分，原作者推薦兩個劃界值（88 分和82分）[28]。將88 分作為劃界值時，該量表識別癡呆的敏感性高（94%）；將82分作為劃界值時，可以得到較好的特異性（100%），但敏感性降低（84%）。

ACE-Ⅲ由26個獨立部分組成5個子項目，每個項目代表了一個特定的認知功能：注意力和定向力（18分）、記憶力（26分）、詞語流暢性（14分）、語言（26分）和視空間能力（16分）。有研究提出，ACE-Ⅲ具有良好的內(nèi)部一致性（α=0.824），五個子測驗的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為：注意力0.788、記憶力0.744、流利度0.772、語言0.702、視覺空間能力0.740，這表明ACE-Ⅲ的每一項子測試均獨立可靠[30]。

ACE-Ⅲ作為MCI 較詳實的評價量表，近來不斷被翻譯成各國語言廣泛應(yīng)用，更有North等[32]對ACE-Ⅲ量表進行改編（即HI-ACE-Ⅲ），以使其適用于聽力障礙患者的認知篩查，并初步驗證了該表在聽力障礙患者中的可靠性、有效性與篩查效用。

2.2 SLUMS

SLUMS由Morley和Tumosa于2002年開發(fā)，在北美廣泛用于評估老年人和癡呆癥患者的認知功能。該量表包含11項，分為6 個子項，包括方向、記憶、執(zhí)行功能、注意力、視覺空間技能和畫時鐘圖，其格式與MMSE 相似，但它為MMSE 補充了增強任務(wù)，包括注意力、數(shù)值計算、即時和延遲回憶、動物命名、數(shù)字跨度、鐘表繪制、圖形識別等，旨在解決MMSE在篩查高知識水平患者所遇到的“天花板效應(yīng)”這一局限性。

Tariq等[33]在針對MMSE、SLUM篩查認知障礙的對比研究中提出，SLUM可能更適合于檢測MMSE未能檢測到的輕度神經(jīng)認知障礙，在篩查MCI 方面，SLUM 比MMSE 更加準確、靈敏；而在區(qū)分 AD 與 MCI 時，MMSE 更勝一籌。Cao 等[34]運用SLUMS 篩查中國老年患者的認知障礙，發(fā)現(xiàn)SLUMS 評分與MoCA 和MMSE 評分高度相關(guān)。Zhang 等[35]運用中文版SLUMS檢測腦外傷患者認知障礙中的有效性和可靠性的初步研究中提出，中文版的SLUMS具有令人滿意的內(nèi)部一致性（α=0.723）、出色的間信度（ICC 0.990~0.998）和評估者內(nèi)信度（ICC 0.968）、良好的有效性、很高的敏感性和特異性。它可用于篩查中國腦外傷患者認知障礙。同樣，Yang等[36]針對中文版SLUM特異性與敏感性研究提出，中文版SLUM適用于中國人群認知功能的篩選。但該量表尚缺乏臨床大樣本研究的數(shù)據(jù)支持。

SLUM總分30分，對于未受過高中教育的老年人正常分數(shù)為25~30分，20~24分表示MCI（敏感性/特異性為0.92/0.81），1~19 分表示各種程度的癡呆（敏感性/特異性為1.0/0.98）；對于高中或更高學(xué)歷的老年人，正常分數(shù)為27~30，21~26 分表示MCI（敏感性/特異性分別為0.95/0.76），1~20分表示癡呆（敏感性/特異性分別為0.98/1.0）[33]。

3 小結(jié)

MCI 發(fā)病率高，起病隱匿，以記憶輕度損害為前驅(qū)癥狀[37]，是介于正常衰老與癡呆間的一種不穩(wěn)定的臨床過渡狀態(tài)，易向癡呆進展，故早期準確診斷、及時干預(yù)是本病治療的關(guān)鍵，也是降低癡呆發(fā)病率的關(guān)鍵?？v觀國內(nèi)研究，臨床篩查診斷使用最多的仍然是MMSE，量表使用單一，正如Cullen 等[38]的評論所述，不可能有一種完美的量表可用于每個人群及所有類型的神經(jīng)退行性疾病，各量表各有偏倚，各有優(yōu)缺點，單一量表使用并不能有效規(guī)避量表自身的缺點，甚至造成研究結(jié)果的偏差，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)具體需求，選擇合適的評價量表，方能事半功倍。

本文大致將常用的MCI篩查評價量表分為兩大類：①簡易篩查量表：這類量表具有簡短便捷易操作的特點，包括MMSE、MoCA、Qmci 及 Phototest；MMSE 作為臨床使用歷史最長的老牌經(jīng)典量表，流傳度廣，普及度高，但不可避免的有一些局限性，如“天花板效應(yīng)”、“地板效應(yīng)”，并對MCI 的篩查敏感度與特異性較低；后來的MoCA、Qmci及Phototest針對MMSE的局限性、針對篩查MCI而開發(fā)，這其中，MoCA臨床應(yīng)用度最廣，對MCI篩查的靈敏度與特異性明顯高于MMSE，但由于MoCA評估結(jié)果易受教育程度、年齡、文化背景等諸多因素影響，不同國家地區(qū)的臨界值存在差異。Qmci是ABCS 135的修改版，旨在提高其檢測MCI 的敏感性，是臨床快速檢測MCI 的理想簡短量表；Phototest為針對低學(xué)歷人群、文盲開發(fā)的檢測MCI及癡呆的簡易量表，適用于基層醫(yī)療中心，不受教育變量的影響。②細致評價量表：這類量表在臨床中既可以用于細致篩查診斷，也是理想的評價量表，包括ACE-Ⅲ和SLUMS；ACE-Ⅲ量表由26個獨立部分組成5個子項目，每個項目代表了一個特定的認知功能，且每一項均獨立可靠。SLUM量表格式與MMSE相似，但它又補充增強了MMSE的一些項目，更有利于對MCI的篩查與評價。