中心靜脈壓測量方法及其臨床研究進展▲

陸莉金

(南寧市第一人民醫(yī)院急診科，廣西南寧市 530022)

【提要】 中心靜脈壓(CVP)反映患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。臨床上監(jiān)測CVP可間接了解、評估患者機體內血容量的動態(tài)變化，為危重癥患者補液提供參考。傳統(tǒng)的CVP測量方法有簡易測量法、一次性輸液器測量法、一次性使用延長管測量法，血管路徑的選擇也因人而異。影響CVP測量的因素有體位、導管、呼氣末正壓通氣、藥物等。對CVP測量方法進行研究探討，以提高其操作的便捷性、安全性、準確性，并提高護理工作效率。

中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)指的是血液經過右心房及上下腔靜脈時所產生的壓力，正常值為 0.49～1.18 kPa(5～12 cmH2O)[1]。通過CVP的檢測可以動態(tài)監(jiān)測患者體內血容量、靜脈回心血量、右心功能等變化，為急需大量補液治療又要防止心臟負荷過重的患者提供很大的幫助[2]。目前，普通病房、基層醫(yī)院CVP監(jiān)測大多數采用傳統(tǒng)手工測量法，因傳統(tǒng)測量方法尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一，在操作中存在測壓零點易移位、測壓管上端為開放性、易受污染、測壓管細長且操作煩瑣(需2人配合才能完成)、測壓管內液體下降慢致血液回流發(fā)生堵管風險等問題。為了解決傳統(tǒng)CVP 測量方法存在的不足，臨床上對此做了大量的研究和改進，現(xiàn)綜述如下。

1 CVP的測量方法

目前，臨床上手工測量CVP的方法主要有4種，即簡易測量法[3-4]、一次性輸液器測量法[5]、一次性使用延長管測量法[6]、新型CVP測量裝置法[7]，其用物準備和測量方法均按照CVP操作流程進行。

1.1 簡易測量法 用物與操作方法：兩副輸液器、1個三通接頭、1瓶100 mL的生理鹽水、卡槽內的測量尺/水平面測量尺各1把、1個輸液架。將其中一副輸液器剪去墨菲氏滴管以上部分，預留長度45 cm作為測壓管，將輸液器約30 cm嵌于測量尺的卡槽內或用膠布固定在平面測量尺上，并與三通補液接頭的側端口連接，輸液器接三通補液口排氣并與深靜脈導管輸液主路連接，用手固定測量尺的零點，測量時打開輸液管調節(jié)器，確定深靜脈導管通暢后旋轉三通接頭并關閉輸液端口，生理鹽水進入測壓管內一定高度時，關閉輸液調節(jié)器，旋轉三通按鈕，觀察液面下降穩(wěn)定不再下降即為CVP值。此法優(yōu)點主要是取材方便，制作簡單，價格低廉。缺點：該方法測壓管頂端開放，操作時護士一手要固定測量尺零點，另一手要控制輸液調節(jié)器，眼睛又要盯著測量管頂端口，動作慢頂端口就會溢液造成污染，不符合無菌技術要求，存在安全隱患。

1.2 一次性輸液器測量法 用物準備與操作方法與簡易測量法相同。唯一不同的是將輸液管從鹽水瓶拔出朝上，使輸液管內液面下降穩(wěn)定不再下降時，便是CVP值，測量CVP結束還可以輸液。此法優(yōu)點是便捷簡單，適合緊急情況下使用，尤其是野戰(zhàn)等條件下使用。缺點：使用一次性輸液器測量CVP要2人配合操作，一人手持輸液器從鹽水瓶上拔出并使其尖端朝上，另一人手固定測量尺并觀察管內液體下降，記錄CVP數值。如此反復操作，輸液器尖端暴露于空氣中，每次測壓完畢又將輸液器插回輸液瓶排盡管內空氣，繼續(xù)輸液，易污染。此外輸液器較長，操作耗時、費力，且有增加深靜脈導管堵塞的風險。

1.3 一次性使用延長管測量法 目前，普通病房測量CVP時大多數選擇一次性使用延長管，主要是該測壓管末端設有“小蓋帽”，測量完畢蓋上“小蓋帽”，使其保持密閉無菌。此法的缺點是容易污染，因其每次測量均需重復打開“小蓋帽”，無形中增加污染機會。另外該測壓管細、長，測量CVP時管內液體下降慢、時間長，增加深靜脈血液回流堵管風險。

1.4 新型CVP測量裝置法 用物與制作：一次性輸液器1副(其中一副剪去墨菲氏滴管以上部分，預留長度70 cm，輸液器端口予空氣過濾器密閉作為測量管)；空心透明塑料硬管測量尺1把[用PVC材質的透明塑料硬管(長度30 cm，其外徑10 mm、內徑8 mm、凹槽內徑1 mm、透明刻度尺貼30 cm×1 cm)制成]；支撐底座(可調節(jié)高度)1個。將測量管嵌入空心透明測量尺，安置于支撐底座上即為新型CVP測量裝置。操作方法：將輸液器插入生理鹽水瓶口，掛上輸液架，接上三通管排氣，與深靜脈導管輸液主管端口連接、測壓管與三通管側端口連接，然后依次打開輸液器、三通管開關，確認導管通暢后旋轉三通管關閉輸液，觀察測壓管內液面下降穩(wěn)定，平視對應的刻度尺數字即為CVP數值。此法符合無菌技術。因該測量管上端口設置空氣過濾器與外界大氣相通，保證整個測壓管密閉無菌，測量CVP時測壓管內液體下降快、無漏液，護士無需用手固定測量尺和零點，省時、省力、方便、快捷、安全、高效，且價格低廉(約28.0元)，其測量CVP結果與儀器測量法取得同樣的效果。缺點：該裝置底座、測量尺需要購買材料制作，空氣過濾器受潮后影響液面下降，需要更換。

2 血管路徑的選擇

CVP測量的血管路徑有頸內深靜脈、鎖骨下深靜脈、股靜脈等。臨床上首選頸內靜脈、鎖骨下靜脈作為監(jiān)測CVP路徑，主要是因為上腔靜脈接近右心房，測量CVP值較下腔靜脈客觀、準確[8]。另外，頸內靜脈和鎖骨下靜脈解剖位置清晰，穿刺成功率高，導管容易固定，便于觀察護理，患者躁動也不易移位、滑脫。股靜脈受腹腔內壓力的影響，若患者躁動、咳嗽等易導致血液回流，加上患者長時間臥床、制動，容易引起下肢靜脈內血栓形成，從而影響CVP值，故臨床上很少使用。

3 影響CVP測量的因素

3.1 零點定位 患者取平臥位，以右心房為水平，標尺零點與腋中線第 4 肋間成一水平位[9]，此時測量的CVP值較真實。零點的位置低，測量的CVP值偏高，反之偏低。CVP值若是人為誤差，會誤導病情的判斷，錯過最佳治療時機，嚴重影響愈后。因此，護理人員測量CVP時對零點的定位要予以足夠的重視，需要加強對護士的培訓、考核。

3.2 深靜脈導管 目前，導管分單腔、雙腔、三腔等，不同導管所測量的CVP值可能存在差異[10]。此外，導管置入深度、測壓通路選擇也影響CVP值[11]。因此，應根據患者的血管情況來合理選擇深靜脈導管。臨床上首選雙腔導管，置入長度13 cm，測量CVP時宜選主管，副管則用于輸入一些特殊藥物，如血管活性藥物等，要嚴格分清主管、副管通路，貼上標識。每次測壓前用適量0.9%氯化鈉注射液快速沖管，液體呈直線輸入或滴速>60滴/min時為導管通暢[12]，反之可能存在導管堵塞，應及時處理[13]，否則影響CVP值的判斷，嚴重時可危及患者生命。

3.3 體位 臨床上測量CVP時患者體位通常首選平臥位，因其誤差小。俞海萍等[14]研究表明，45°、90°體位測量CVP對心功能不全患者更具有安全性和舒適性。高非等[15]研究認為當體位為0°、15°、30°、45°、 60°時，其CVP值的變化隨著體位角度的增加而下降。陳淑靜[16]研究表明，平臥位和半臥位測得的CVP值無明顯差異。但是曲春雨[17]認為，平臥位和半臥位所測得的CVP值之間的關系呈直線正相關。在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)使用傳感器接監(jiān)護儀自動監(jiān)測法的患者比較舒適，CVP值受體位改變影響較小。而傳統(tǒng)測量法因操作比較煩瑣、操作時間較長，且平臥位會影響到患者的舒適性，尤其是急性心力衰竭、心功能不全或呼吸衰竭無法平臥的患者。因此，測量CVP前應客觀評估病情，對不能耐受特殊體位的危重患者盡量保持原體位進行CVP測量，以保證患者安全。

3.4 呼氣末正壓通氣 呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)通氣可使肺泡擴張，改善通氣和氧合，通常用于治療嚴重低氧血癥[18]。PEEP可間接影響CVP[19]。研究表明[20]，PEEP與CVP呈正相關。張晶等[21]研究發(fā)現(xiàn)CVP隨著PEEP的升高而增加，PEEP處于18 cmH2O水平時CVP顯著高于其他各PEEP水平。因此，對機械通氣患者測量CVP時，應脫機測量。胡浩榮等[22]認為撤除PEEP通氣后測得的CVP值是真實的。但是，突然撤除PEEP通氣將會損傷患者肺泡，此法不可取。PEEP對中樞性呼吸衰竭患者CVP有影響，每增加1 cmH2O的PEEP可使CVP值提高 0.36 cmH2O[23]。向軍等[24]認為，設定的PEEP數值不變，將測得的CVP值減去PEEP值即為真實的CVP。在實際工作中，我們把PEEP下調至3～5 cmH2O，其對CVP值的影響較小，不會給患者造成傷害。

3.5 呼吸頻率 患者咳嗽或者嗆咳、躁動、抽搐時均可使呼吸頻率增快(≥30次/min)，會引起CVP升高[25]。因此，當患者情緒不穩(wěn)定，或予吸痰操作時，應做好解釋以安撫患者，必要時遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)靜，待其安靜15 min后，呼吸頻率≤20次/min時再測量，此時取得的CVP值較真實可靠。

3.6 藥物因素 臨床上首選0.9%氯化鈉注射液測量CVP。測量時輸入高營養(yǎng)液、血液、血漿、人血白蛋白等也會影響CVP值；導管附壁血栓致液體輸入不順暢也影響CVP值。因此，如需輸注膠體液、血液、血漿或濃度大的脂肪乳劑等應予0.9%氯化鈉注射液充分沖管，必要時在外周建立靜脈留置針輸入，以保證導管通暢及CVP值的準確性。

綜上所述，CVP 監(jiān)測在臨床工作中的應用廣泛。隨著科學技術的進步，CVP測量方法不斷改進，但護理工作中我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)CVP測量工具不統(tǒng)一，且操作煩瑣、費時、不符合無菌技術。因此，今后對CVP測量工具應進行研制改進，以便更適合臨床護理操作，提高其操作的便捷性、安全性、準確性，提高護理工作效率。