葉天士辨治崩漏學(xué)術(shù)特色探析*

朱倩倩 朱沙沙 洪靖 譚輝

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433)

葉天士，歙縣人，名桂，號香巖，別號南陽先生，清代著名醫(yī)學(xué)家。葉氏博覽醫(yī)書，虛懷若谷，臨證經(jīng)驗甚富，治方不拘成見。葉氏首次提出，“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，從而?chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證體系，成為溫病學(xué)奠基人之一。葉氏醫(yī)案體現(xiàn)了葉氏治病辨證細(xì)致，善于抓住主證，對癥下藥的特色，后人稱其辭簡理明，“無一字虛偽，乃能徵信于后人”，史書稱其“貫徹古今醫(yī)術(shù)”！崩漏是月經(jīng)不調(diào)的嚴(yán)重癥狀，從初潮到更年期的任何年齡都可能發(fā)生。它是一種常見的婦科疾病，也是一種嚴(yán)重的困難和緊急疾病。故筆者不揣淺陋，試從《葉天士醫(yī)學(xué)全書》(以下簡稱《葉書》)中分析歸納葉氏治療崩漏的學(xué)術(shù)思想，旨在豐富其月經(jīng)病的診治內(nèi)容。

1 病因病機(jī)

適齡女性不在經(jīng)期內(nèi)突然陰道大出血或者經(jīng)血淋漓不斷是謂崩漏。血量多，來勢急的叫崩；與之相反的，血量少，來勢緩，淋漓不盡叫漏。此兩者發(fā)病機(jī)理相同，并在一定的條件下可以相互轉(zhuǎn)化?？v觀《葉書》，筆者發(fā)現(xiàn)，其主要病機(jī)是沖任二脈虧虛，不能固攝血液，“崩漏不止……沖任損傷，不能制約經(jīng)血，是以經(jīng)脈錯亂，大血暴下，如山之崩。”[1]其次肝不藏血、脾不統(tǒng)血、腎臟虛損，再次營衛(wèi)失調(diào)、瘀血內(nèi)阻。沖脈是“十二經(jīng)絡(luò)之?！?，任脈謂“妊娠”。沖任共同負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)女性的月經(jīng)生殖功能。因此，沖任脈受損，不得納血，經(jīng)血失于固攝?！杜R證指南醫(yī)案·卷九》記載了“郁傷肝脾”“多愁悶”“情志郁傷”等病因病機(jī)，明確提出了情志因素對月經(jīng)不調(diào)的影響[2]。情緒不適，肝氣停滯，疏泄不得，經(jīng)血不能藏在肝中，還會發(fā)展為崩漏。過度焦慮，進(jìn)食時感到疲倦，脾氣受損，中氣下陷，血液失控，導(dǎo)致崩漏。先天稟賦不足，或多產(chǎn)，或房勞致腎氣不足，若耗傷精血，則腎陰虛損，陰虛內(nèi)熱，迫血妄行；或命門火衰，腎陽虛損，封藏失職，不能制約經(jīng)血，亦致經(jīng)血非時而下，遂成崩漏[3]。氣血皆由營衛(wèi)所化，營衛(wèi)不和，氣血運行紊亂，故崩漏。外感、內(nèi)傷以致氣滯血瘀，或惡熱灼傷血液，靜滯血脈，經(jīng)血行出受阻而崩漏。

2 診療特色

2.1經(jīng)脈不固，治以調(diào)暢沖任 葉天士繼承并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中奇經(jīng)八脈辨證理論，對經(jīng)脈生理、病理特點有著獨特的認(rèn)識。《臨證指南醫(yī)案》“調(diào)經(jīng)案”中有14案與奇經(jīng)八脈有關(guān)占24.14%，故推出其善從奇經(jīng)八脈尤其是沖任二脈論治月經(jīng)病[4]。奇經(jīng)八脈溝通十二經(jīng)脈，調(diào)節(jié)十二經(jīng)的氣血，奇經(jīng)與肝、脾、腎等臟腑及女子胞、腦、髓等奇恒之腑的聯(lián)系密切，相互影響[5]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！盵6]葉氏以奇經(jīng)八脈為綱論婦人，沖任隸屬于奇經(jīng)八脈。沖脈含有調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈的血液，所謂“十二經(jīng)脈之?！被颉把褐！保c女性月經(jīng)密切相關(guān)；任脈始終整合六個陰經(jīng)，調(diào)節(jié)著整個身體的陰經(jīng)，具有調(diào)節(jié)陰精氣血作用。由此可見，沖任二脈的動態(tài)改變極易影響婦人月經(jīng)，若其損之，則可能發(fā)為崩漏。奇經(jīng)八脈治法則以補(bǔ)為主、以通為用，在補(bǔ)虛的同時通達(dá)經(jīng)絡(luò)，用藥時要做到緩?fù)ń?jīng)絡(luò)，補(bǔ)而不膩[7]。筆者歸納葉氏醫(yī)案，總結(jié)出沖任陰虛證、沖任虛寒證和沖任瘀滯證三大證候。

2.1.1沖任陰虛證 沖任陰虛，營陰耗傷，陰血虧虛以生虛熱內(nèi)犯沖任，沖任失職，血不歸經(jīng)，常生崩漏。葉氏治療奇經(jīng)陰虛而致的崩漏,善用龜甲、鹿角霜、人乳等血肉有情之品[8]。例：患者張某經(jīng)漏十二年，五液皆涸，沖任不用。冬令稍安，夏季病加。心搖動，腹中熱，腰膝跗骨皆熱，此皆枯槁日著，氣血虧虛，血去陰耗，虛熱津傷，久崩久漏，宜清宜通。藥用人參、生地、阿膠、天冬、人乳粉、柏子仁、茯神、棗仁、白芍、知母以固補(bǔ)沖任，涼肝寧血[9]。方中人參滋補(bǔ)一身之氣，氣隨血脫，氣足則血固；生地既能滋陰養(yǎng)血，又是涼血散瘀、止血之良藥；人乳粉乃陰血所化，可益氣補(bǔ)虛，潤燥降火；柏子仁油潤通絡(luò)，養(yǎng)心安神；茯神健脾安神，阿膠、天冬、白芍、知母共奏滋陰固脈之效。葉氏亦認(rèn)為陽可損及陰，陽浮則陰虛，故不可局限于補(bǔ)陰，當(dāng)陰陽互補(bǔ)，以陽中求陰[10]。

2.1.2沖任虛寒證 沖任虛寒，寒性凝滯，氣血不通，脈不固攝，則為經(jīng)漏。葉天士治一羅姓患者“經(jīng)漏淋漓，腰脊痿弱。脈絡(luò)交空，有終身不得孕育之事”，因肝腎內(nèi)損，沖任虛寒，寒邪痹阻腰膝，經(jīng)脈失養(yǎng)，則“腰脊痿弱”，胞宮虛冷，胎元難以生存，故“不得孕育”。葉氏主張溫養(yǎng)沖任以固脈，藥用“制熟地、砂仁制、河車膠、當(dāng)歸、白芍、人參、茯苓、于術(shù)、炙草、蘄艾炭、香附、小茴、紫石英”[9]。河車膠、紫石英補(bǔ)腎陽，益精髓；茯苓淡滲通陽健脾，又能引藥歸就奇經(jīng)，人參為益氣固脫之要藥，二者合用，固攝沖脈；熟地味甘性溫，滋陰補(bǔ)血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍收斂營陰；香附助經(jīng)血運行，與蘄艾炭同用以溫化寒凝；于術(shù)性溫，燥濕祛寒，小茴溫腎祛寒，炙草調(diào)和諸藥。

2.1.3沖任瘀滯證 《醫(yī)宗金鑒》曰：“若其色紫黑成塊，腹脅脹痛者，屬瘀熱。若日久不止，及去血過多而無塊痛者，多系損傷沖任二經(jīng)所致?！盵11]葉天士認(rèn)為，沖任血瘀多因情志失調(diào)、外傷或食郁。氣血不得正常運行，氣不行則血滯留，胞宮瘀阻，舊血不去，新血不得至經(jīng)，沖任功能失調(diào)。治一患者文某“產(chǎn)育頗多，天癸當(dāng)止之年，有紫黑血如豚肝,暴下之后，黃水綿綿不斷……論女科沖脈即是血海，今紫黑成塊，幾月一下，必積貯之血，久而瘀濁”,因生產(chǎn)過多，耗氣傷血，“氣為血之帥，血為氣之母”，故氣推動血行無力，經(jīng)血滯留于體內(nèi)，久而化瘀，葉氏主張益氣滋陰，清血通脈，藥用“柏子仁、細(xì)生地、青蒿根、淡黃芩、澤蘭、樗根皮，接服斑龍丸”[9]。方中柏子仁油潤通絡(luò)以清脈外之瘀血，寧心安神以助陰血化生[12]；青蒿根歸肝、腎經(jīng)，涼血止血；生地滋陰養(yǎng)血，淡黃芩清熱止血；澤蘭行而不峻，辛散溫通，能舒肝氣而通經(jīng)脈，祛瘀散結(jié)而不傷正；樗根皮散熱止血，斑龍丸溫補(bǔ)元陽，益壽延年。

2.2臟腑內(nèi)傷，治以實臟通腑 內(nèi)傷臟腑所致崩漏多為肝腎虛損，肝風(fēng)內(nèi)動，或脾損胃虛，脾不統(tǒng)血，陽明久衰，脈不固攝，氣血耗傷。葉氏曾曰：“肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”，在病理上常表現(xiàn)為氣郁與血虛[13]?！陡登嘀髋啤芬嘣疲骸敖?jīng)水出諸腎”。肝與腎，乙癸同源，肝體滋于腎陰，肝用根于腎陽，故葉氏調(diào)肝同時注意對真陰真陽的養(yǎng)護(hù)[14]?！度~書》又言：“血氣之化，由于水谷，水谷盛則血氣亦盛，水谷衰則血氣亦衰。是水谷之海，又在陽明。”[9]陽明胃氣和，婦人月事如時而下；不和則病。筆者研讀、分析葉天士醫(yī)案，認(rèn)為其實臟通腑之治法特色以疏肝健脾、溫胃散寒、補(bǔ)腎溫陽三法為要。

2.2.1疏肝健脾調(diào)經(jīng) 秦天一注《葉書》：“今觀葉先生案，固屬扼要，其次最重調(diào)肝……木病必防土，故次重脾胃”。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，有調(diào)節(jié)血量之功。脾胃為氣血生化之源，脾胃健旺，攝納運化正常，則氣血充沛，沖任充盛，經(jīng)水如常[15]。女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。血傷則肝先受之，肝失疏泄，不藏血，乃生崩漏。清代醫(yī)家何夢瑤認(rèn)為郁可致百病，皆由肝疏泄失職引起[16]。脾傷則不統(tǒng)血，沖任失固，月經(jīng)崩漏?！督饏T要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[17]。肝之疏泄升散之性調(diào)暢全身氣血,利于脾胃之氣的升降,以免機(jī)體出現(xiàn)陰凝壅滯證,即“木可疏土”。肝膽依賴脾胃所化氣血滋生,即“土旺榮木”。故肝、脾生理功能正常,則藏血守職，氣血調(diào)暢，沖任通盛，月經(jīng)得以時下[18]。肝為剛臟，體陰而用陽，郁而不疏則脾受其害，脾失所功，經(jīng)血不得統(tǒng)攝而為崩?！度~書》記載一患者“肝脾虛損，血崩”，藥用“人參逍遙散去柴、術(shù)、炙草，加桑螵蛸、杜仲”[9]。案中患者肝郁久不疏，傳之于脾，脾病，則肝不藏血、脾不統(tǒng)血，血不歸經(jīng)。因此，葉天士認(rèn)為當(dāng)疏肝健脾，藥用人參逍遙散加減，但方中卻減去疏肝的柴胡，健脾的白術(shù)、炙草，欲意何為？筆者查詢資料得知，柴胡、白術(shù)性燥恐傷肝陰，違背葉氏補(bǔ)血養(yǎng)陰之意；炙草恐壅滯氣機(jī)，故不用。方中人參益氣固氣以扶虛，當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血，活血止血，桑螵蛸專攻收斂止血，杜仲滋補(bǔ)肝腎以調(diào)沖任則血歸經(jīng)。

2.2.2溫胃散寒?dāng)z經(jīng) 重視胃氣是葉天士論治婦科病又一大特色。葉氏認(rèn)為中焦脾胃乃氣血生化之源，沖脈血海即源于中焦，若其功能失常，則可影響沖脈而致月經(jīng)不調(diào)諸證[19]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！盵6]胃為水谷之海，主司受納、腐熟飲食物，將水谷精微散布全身臟腑組織，胃和則五臟和。若胃陽氣虛，運化無力，脈不固攝，則經(jīng)漏。葉天士治一患者“長齋有年，脾胃久虛，瘧由四未必犯中宮。血海隸于陽明，苦味辛散，皆傷胃系。雖天癸久絕，病邪藥味擾動血絡(luò)，是為暴崩欲脫”，藥以理中湯治之。[9]素體脾胃虛弱，水谷不得運化，后天氣血不足，“天癸久絕”；服苦寒辛散之味更傷于胃，陽明受損，氣血失養(yǎng)，經(jīng)血外溢。葉天士以理中湯溫胃散寒，待胃氣旺盛，陽明補(bǔ)之溫之，脈有固攝，則愈。

2.2.3補(bǔ)腎溫陽收經(jīng) 腎氣充足，精液充沛，天癸至。腎氣虛損，血液化生失常，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)血紊亂而致崩漏?；颊哳櫮场八杼?，崩淋不止，筋掣痛，不能行”，藥用“羊內(nèi)腎、枸杞、紫石英、茯神、川斛、柏子仁、蓯蓉、青鹽”[9]。腎精虧虛，精髓不足，筋脈失養(yǎng)，則“掣痛”。葉天士以通補(bǔ)之法，補(bǔ)養(yǎng)腎氣、填精益髓、溫陽固攝。方中羊內(nèi)腎滋補(bǔ)腎氣，枸杞補(bǔ)腎養(yǎng)血，取紫石英溫?zé)嶂砸詼仃?，茯神通陽安神助運化、川斛可引陰入陽以補(bǔ)腎陽、柏子仁養(yǎng)血安神，蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血，加青鹽入少陰腎經(jīng)，其性寒，防止溫補(bǔ)太過且能清血分實熱。

2.3營衛(wèi)不和，治以甘緩調(diào)中 《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉?！盵6]葉天士言：“肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營?！笨芍瑺I衛(wèi)與人體氣血息息相關(guān)。營衛(wèi)和則氣血和，五臟安；不和則氣血紊亂，百病猶生。“溫邪內(nèi)迫,經(jīng)水不應(yīng)期至,淋淋不斷”,此為邪氣內(nèi)擾,營衛(wèi)不和,經(jīng)血運行失調(diào),發(fā)為崩漏之證。[20]《葉書》記載一龔姓患者“脈數(shù)，寒熱汗出，腹脅痛，病起經(jīng)漏崩淋之后，是陰傷陽乘。消渴喜涼飲，不可純以外邪論”，經(jīng)血妄耗，傷及營陰，陽氣外郁，內(nèi)迫營陰而“汗出”，傷及臟腑發(fā)為燥熱，邪熱破血妄行，《諸病源候論》曰：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！睔庋獋麆t營衛(wèi)失和。葉氏認(rèn)為當(dāng)“和營衛(wèi)調(diào)中，甘緩主治”，故藥用“當(dāng)歸、白芍、淮小麥、炙草、南棗、茯神”[9]。當(dāng)歸“其氣味辛溫、質(zhì)地油潤，為葉氏常用辛潤通絡(luò)法之要藥，能深入絡(luò)脈細(xì)微之處，除阻絡(luò)之舊瘀，使血歸其當(dāng)歸之處……可入于中焦而補(bǔ)充營血”[12]；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、茯神健脾利水通陽，前者能斂固營陰，后者且能安神以助陰血化生；淮小麥、炙草、南棗共用以養(yǎng)心安神，和中緩急，諸藥配伍起調(diào)和營衛(wèi)，建中滋陰之效。

3 結(jié)語

研讀《葉天士醫(yī)學(xué)全書》，在崩漏的臨床診治過程中，葉天士從經(jīng)典出發(fā)，在《內(nèi)經(jīng)》中尋找醫(yī)理，在《傷寒》中探索治法，集前人之大成，長己之醫(yī)道。葉氏治療崩漏，若臟腑內(nèi)傷，以實臟通腑為法；若沖任虛損，以益氣固脈為法；若營衛(wèi)失調(diào)，以甘緩建中為法。其不拘泥于古書籍，思想創(chuàng)新，認(rèn)為“女子以肝為先天”，重視奇經(jīng)八脈辨證，圓機(jī)活用，隨證變方，學(xué)術(shù)特色鮮明，值得后世繼續(xù)探索以求得更好的治病之法。馮璐等[21]亦總結(jié)出葉氏治崩漏以奇經(jīng)不和為要，當(dāng)通補(bǔ)奇經(jīng)，以辨證虛實為綱，以“暴崩暴漏，宜溫宜補(bǔ)；久崩久漏，宜清宜通”為治則。葉天士對崩漏的獨到論述在當(dāng)今臨床月經(jīng)病的治療上有著重要的指導(dǎo)意義。