Neer IIb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究進(jìn)展

姜建勇，尹 航，王 俊，倪金波，朱宇塵

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 骨科，浙江 杭州310053； 2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 311200)

Neer IIb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是骨折線位于喙鎖韌帶之間，斜方韌帶完整而錐狀韌帶斷裂的骨折，該型骨折斷端移位明顯，復(fù)位困難，屬于不穩(wěn)定性骨折。保守治療導(dǎo)致的骨不愈合率明顯高于其他類型鎖骨骨折，臨床上多建議手術(shù)治療。當(dāng)前有多種手術(shù)方法被提出和應(yīng)用，各有優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)治療雖可取得較好的骨折愈合及功能恢復(fù)，但容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)疼痛、撞擊綜合征、應(yīng)力性骨折等，患者術(shù)后常有不適感。本文主要概述Neer IIb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的解剖特點(diǎn)、損傷分型及分析不同治療方法的利弊，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 流行病學(xué)

鎖骨骨折是創(chuàng)傷性疾病中較為常見(jiàn)的一種，占全身骨折的2.6%～5.0%[1]，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的10%～30%[2]。Neer IIb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是鎖骨骨折的特殊類型，常由肩部側(cè)方暴力直接引起，好發(fā)于兩類人群：一是好發(fā)于青年男性，通常由外部暴力直接作用于肩部，以交通傷、墜落傷、跌傷等常見(jiàn)；二是好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松的老年女性，常由低能量損傷引起。

2 解剖特點(diǎn)

鎖骨為一長(zhǎng)管狀骨，類似于“S”形結(jié)構(gòu)，是上肢與軀干之間的骨性連接結(jié)構(gòu)，借助肌肉和韌帶的附著來(lái)加強(qiáng)穩(wěn)定上肢帶。鎖骨遠(yuǎn)端一般指鎖骨的外側(cè)1/3[3]，由喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及三角肌、斜方肌、胸大肌等穩(wěn)定。發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，骨折斷端的移位程度主要取決于附著韌帶及肌肉的損傷程度：上肢自身重力及暴力作用使遠(yuǎn)折端向下前方移位；斜方肌、三角肌對(duì)遠(yuǎn)折端的牽引力；胸鎖乳突肌及胸大肌對(duì)近折端的牽引力[4]。值得注意的是，鎖骨遠(yuǎn)端骨折常波及喙鎖韌帶，而喙鎖韌帶起著穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的作用。其中，Neer IIb型骨折線內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶損傷常導(dǎo)致鎖骨近折端向上移位，這也是該型骨折不穩(wěn)定的主要因素。

3 分型

盡管鎖骨遠(yuǎn)端骨折不如鎖骨干骨折常見(jiàn)，但在治療上卻更具有挑戰(zhàn)性，許多學(xué)者提出了自己的分型系統(tǒng)，每一種都各自有優(yōu)缺點(diǎn)。1968年國(guó)外學(xué)者Neer[5]首次提出鎖骨遠(yuǎn)端骨折的分型系統(tǒng)，根據(jù)骨折部位及喙鎖韌帶損傷與否將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為3型，Ⅰ型：骨折線位于喙鎖韌帶與肩鎖韌帶之間，韌帶均未損傷，屬于穩(wěn)定性骨折，為臨床上最常見(jiàn)的類型；Ⅱ型：鎖骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)喙鎖韌帶損傷，常有移位骨折；Ⅲ型：骨折線累及肩鎖關(guān)節(jié)，喙鎖韌帶未損傷，為穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。1982年Neer分型又進(jìn)行了改良，將NeerⅡ型細(xì)分為IIa型：骨折線位于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，喙鎖韌帶未損傷；IIb型：骨折線位于喙鎖韌帶之間，斜方韌帶完整而錐狀韌帶斷裂。之后在改良Neer分型的基礎(chǔ)上又增加了兩種類型：Ⅳ型多見(jiàn)于兒童，骨折近端穿破骨膜袖，向上移位，喙鎖韌帶仍與骨膜袖或部分骨塊相連；Ⅴ型多見(jiàn)于老年人，多為粉碎性骨折，喙鎖韌帶脫離鎖骨主體，但與鎖骨下方的撕脫骨塊相連。

4 治療方法

4.1 概述 鎖骨遠(yuǎn)端骨折通常根據(jù)骨折端移位程度和喙鎖韌帶損傷狀況制定治療方案。Ⅰ型骨折為穩(wěn)定骨折，通常保守治療，可用吊帶固定保護(hù)患肢。Ⅲ型骨折的治療與Ⅰ型相似，晚期出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)炎等退行性變時(shí)可手術(shù)切除鎖骨外端。Ⅳ型為發(fā)生于兒童的骨膜袖套損傷，通常會(huì)自行愈合和重塑[6]。II型和Ⅴ型骨折都是不穩(wěn)定骨折，保守治療實(shí)現(xiàn)這兩種類型骨折的愈合較為困難，因此建議對(duì)II型和Ⅴ型骨折進(jìn)行手術(shù)治療。目前手術(shù)方法多種多樣，但各有利弊[7-9]，本文主要討論臨床上發(fā)生率更高的 Neer IIb型骨折。根據(jù)手術(shù)固定類型的不同，目前可大致分為骨折端固定、喙鎖間固定、聯(lián)合固定。

4.2 保守治療 由于Neer IIb型骨折中喙鎖韌帶損傷，骨折斷端不穩(wěn)定，保守治療很難復(fù)位且難以長(zhǎng)時(shí)間維持復(fù)位狀態(tài)[10]。早期有學(xué)者行石膏固定等方法治療Neer IIb型骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨不愈合的發(fā)生率高達(dá)33%，并且多數(shù)患者因長(zhǎng)期制動(dòng)而遺留不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[11]。故目前多主張手術(shù)治療。

4.3 骨折端固定 有克氏針及張力帶、鉤鋼板、鎖定鋼板固定。早期使用的克氏針張力帶固定屬于骨折端固定，部分學(xué)者運(yùn)用克氏針張力帶固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折取得了較好的療效，認(rèn)為克氏針張力帶并用使肩鎖關(guān)節(jié)獲得均勻加壓，更符合肩關(guān)節(jié)生理力學(xué)的要求[12]。另外骨折愈合后拔除克氏針及張力帶僅需很小的切口，費(fèi)用較低，操作方便。但是克氏針張力帶在骨折固定時(shí)需穿過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)，容易引起創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎。吳中和等[13]認(rèn)為克氏針和張力帶對(duì)Neer II型骨折固定有限，多存在肩鎖關(guān)節(jié)疼痛僵硬，克氏針突出、松動(dòng)、斷裂及復(fù)位丟失等并發(fā)癥?？耸厢樇皬埩б蚬潭◤?qiáng)度不足且并發(fā)癥多而基本淘汰。

目前臨床上較常用的是鎖骨鉤鋼板，其原理主要是插入肩峰下的鋼板鉤端與鎖骨端鋼板形成杠桿，對(duì)鎖骨產(chǎn)生持續(xù)的下壓力，維持骨折端復(fù)位狀態(tài)。該方法具有固定牢固、鉤端與肩峰之間存在微動(dòng)、利于早期功能鍛煉、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。但隨著在臨床上的應(yīng)用增多，諸如肩峰下骨溶解、術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、撞擊綜合征、應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥的報(bào)道也越來(lái)越多[14-15]。這些并發(fā)癥多與鉤鋼板的自身作用特點(diǎn)有關(guān)。一方面，鋼板鉤尖面積小，與其接觸的肩峰骨面成為應(yīng)力的集中點(diǎn)，加之骨折端的垂直切力較大，肩峰下部分骨組織長(zhǎng)期受壓易造成骨溶解及應(yīng)力骨折的發(fā)生。另一方面，肩峰下空間狹小，插入的鉤尖占據(jù)空間并長(zhǎng)期摩擦可能造成岡上肌肌腱炎和撞擊綜合征的發(fā)生，并且手術(shù)中過(guò)程中及鉤尖長(zhǎng)期存在易損傷肩峰下滑囊并發(fā)滑囊炎[16]。曹金才等[17]在比較3種術(shù)式治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效時(shí)，鎖骨鉤組的術(shù)后疼痛率明顯高于其他兩組，并且出現(xiàn)應(yīng)力性骨折、螺釘松動(dòng)伴肩峰下骨溶解、肩鎖關(guān)節(jié)炎等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。吳曉明等[18]在研究鎖骨鉤鋼板術(shù)后并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，其總并發(fā)癥發(fā)生率為98.7%，其中與鋼板作用特點(diǎn)相關(guān)的并發(fā)癥占83.8%，建議骨折愈合后盡早移除鎖骨鉤鋼板。Singh等[19]的一項(xiàng)回顧性研究表明，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不建議常規(guī)使用鎖骨鉤鋼板。在選擇鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定時(shí)要重點(diǎn)考慮患者的年齡因素，老年患者多有骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，應(yīng)慎用。青少年患者因骨骼尚未完全發(fā)育成熟，鉤尖插入肩峰下易造成肩峰永久損傷，故也應(yīng)慎用。

鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板目前也應(yīng)用較多，Neer IIb型骨折由于遠(yuǎn)端骨折塊較小，普通鋼板對(duì)骨折端把持力不足，難以復(fù)位固定。而鎖骨遠(yuǎn)端鋼板使用的多向鎖定螺釘可以在骨折的不同層面上進(jìn)行復(fù)位固定增加可靠度，并且在鎖骨上的貼合度較好，可減少對(duì)軟組織的刺激[20]。鎖骨遠(yuǎn)端鋼板與鉤鋼板相比，具有對(duì)肩峰下間隙不產(chǎn)生干擾和應(yīng)力、不涉及肩鎖關(guān)節(jié)、不需要取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)。在一項(xiàng)比較鎖骨鉤鋼板與鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療Neer II型骨折療效的Meta分析中，兩組患者在術(shù)后骨折愈合方面無(wú)明顯差異，但是鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯較鉤鋼板組好，且術(shù)后出現(xiàn)疼痛及肩關(guān)節(jié)外展受限等并發(fā)癥更少[21]。值得注意的是，若Neer IIb型骨折為粉碎性，移位明顯，且骨折近端缺乏喙鎖韌帶的牽拉力，則鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，可能發(fā)生退釘、內(nèi)固定失敗等情況，這類患者應(yīng)慎重選擇合適的內(nèi)植物及治療方法。

4.4 喙鎖間固定 Neer IIb型骨折的近端失去喙鎖韌帶向下的拉力后向上方移位，遠(yuǎn)端受上肢重力及下方肌肉的牽引向下移位，使得兩骨折端分離。所以，喙鎖韌帶損傷是Neer IIb型骨折的關(guān)鍵因素，目前對(duì)Neer IIb型骨折行喙鎖韌帶修復(fù)已成為趨勢(shì)，主要包括縫合錨、喙鎖螺釘、帶袢鋼板、喙鎖韌帶重建。

早期常采用喙鎖螺釘固定，Esenyel等[22]應(yīng)用喙鎖螺釘治療Neer IIb型骨折患者，認(rèn)為喙鎖螺釘優(yōu)點(diǎn)在于：1.螺釘固定同時(shí)間接復(fù)位，骨膜剝離少；2.骨折愈合率高；3.二次手術(shù)創(chuàng)傷小，可局麻。雖然在研究中喙鎖螺釘獲得了滿意的療效且沒(méi)有主要并發(fā)癥的發(fā)生，但是喙鎖螺釘妨礙了肩胛骨與鎖骨的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)力集中，增加退釘、斷釘?shù)母怕?，并且螺釘進(jìn)入喙突時(shí)可能會(huì)引起神經(jīng)血管損傷等問(wèn)題，臨床上已較少應(yīng)用。

縫合錨釘固定是一種相對(duì)微創(chuàng)的內(nèi)固定方式，通過(guò)錨釘尾線連結(jié)固定喙突及鎖骨以替代喙鎖韌帶的功能，達(dá)到骨折端的復(fù)位和穩(wěn)定。該方法能有效重建喙鎖間隙，且術(shù)中無(wú)需暴露肩鎖關(guān)節(jié)，對(duì)軟組織損傷較小。Mirbolook等[23]應(yīng)用縫合錨釘治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折并獲得滿意的效果，結(jié)果顯示該固定方法具有手術(shù)剝離范圍小、并發(fā)癥少、無(wú)需二次取出等優(yōu)點(diǎn)。程彬等[24]認(rèn)為縫合錨釘體積小、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，適用于治療兒童Neer II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。但是該固定方法通常要暴露喙突，操作過(guò)程需謹(jǐn)慎以免損傷喙突旁血管神經(jīng)。另外，縫合錨尾線固定時(shí)注意避開(kāi)粗糙骨面或溝槽，避免尾線磨損斷裂導(dǎo)致固定失敗。

帶袢鋼板內(nèi)固定方法是通過(guò)環(huán)絆拉緊并固定位于鎖骨上方和喙突下方的紐扣鋼板，實(shí)現(xiàn)了從解剖學(xué)上重建喙鎖韌帶。帶袢鋼板有較高的強(qiáng)度和剛度，符合生物力學(xué)，無(wú)需二次取出[25-26]。吳邦耀等[27]比較帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療Neer IIb型骨折療效，總體療效兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者術(shù)后瘢痕更小，肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等發(fā)生率更低。近年來(lái)逐漸出現(xiàn)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡輔助下行帶袢鋼板固定術(shù)，該方法具有創(chuàng)傷小，有利于關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù)，直視下復(fù)位及固定失敗率低等優(yōu)點(diǎn)，但關(guān)節(jié)鏡輔助對(duì)操作者技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，臨床應(yīng)用還未普遍[28]。

4.5 聯(lián)合固定 由于Neer IIb型骨折的不穩(wěn)定性及復(fù)位固定困難，單一的骨折端固定或是喙鎖間固定都存在著諸多不足，容易造成患者術(shù)后不適感。如何滿足患者的治療需求及進(jìn)一步增加骨折端的穩(wěn)定性，成為了亟待解決的問(wèn)題。因此，有學(xué)者提出將骨折端固定和喙鎖間固定兩種方法相聯(lián)合，使內(nèi)固定更加牢靠并在一定程度上避免并發(fā)癥。Seyhan等[29]比較3種不同固定方法治療Neer II型骨折時(shí)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合固定相比其他兩種方法的術(shù)后并發(fā)癥少、固定更牢固。林三福等[30]報(bào)道了使用解剖鎖定鋼板結(jié)合錨釘固定治療Neer IIb型骨折患者，結(jié)果肩關(guān)節(jié)功能獲得了滿意療效，可進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，是一種值得推廣的方法。周軍等[31]應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端鋼板聯(lián)合鈦纜修復(fù)喙鎖韌帶治療Neer IIb型骨折，結(jié)果表明骨折愈合良好，喙鎖韌帶修復(fù)滿意，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未發(fā)生不良并發(fā)癥。因此，對(duì)于移位明顯的Neer IIb型骨折，單一的骨折端固定強(qiáng)度不足以維持復(fù)位狀態(tài)，建議采用聯(lián)合固定修復(fù)喙鎖韌帶以增加固定強(qiáng)度。

5 前景與展望

Neer IIb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法有多種，但在方法的選擇上尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，部分骨折診斷難度大、治療效果不佳。因此，我們認(rèn)為，在決定治療方法前必須全面完善檢查，嚴(yán)格把握手術(shù)指征及骨折分型，結(jié)合患者自身情況，選擇最有利于患者的治療方案。我們堅(jiān)信，隨著臨床研究的不斷深入、診療水平的持續(xù)提高，Neer IIb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法會(huì)更加安全有效。