關(guān)于中醫(yī)外科學(xué)課程床邊班教學(xué)設(shè)計(jì)的思考

吳金娜

（南通市中醫(yī)院中醫(yī)外科教研室,江蘇 南通 226000）

0 引言

中醫(yī)外科學(xué)作為一門(mén)具有很強(qiáng)實(shí)踐性的學(xué)科，其不僅要求學(xué)生具有很高的理論知識(shí)，同時(shí)更要求學(xué)生具有一定的動(dòng)手能力。目前傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方式比較簡(jiǎn)單、枯燥，無(wú)法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，一定程度上讓學(xué)生養(yǎng)成惰于思考、循規(guī)蹈矩的習(xí)慣。因此，建立一種以學(xué)生為中心，實(shí)踐為重點(diǎn)的中醫(yī)外科教育理念，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，從而提高學(xué)生的綜合素質(zhì)意義重大。床邊教學(xué)模式更加注重引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),將知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，通過(guò)醫(yī)患溝通來(lái)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。本文通過(guò)分析中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)的重要性、床邊班教學(xué)設(shè)計(jì)的理念及其具體方案優(yōu)化，建立以學(xué)生為中心的中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)方案，從而為祖國(guó)培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的中醫(yī)外科人才。

1 中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)的重要性

中醫(yī)外科學(xué)起源于原始社會(huì)，是幾千年來(lái)我國(guó)勞動(dòng)人民防治外科疾病經(jīng)驗(yàn)和成就的總結(jié)，是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。中醫(yī)外科學(xué)不但包含了中醫(yī)學(xué)最基本的四診、八綱、辨證論治、遣方用藥，更包含具有自我特色的各種外治方法，在臨床外治過(guò)程中將藥物、手術(shù)及物理方法等同辨證論治相結(jié)合，形成了具有自我特色的、行之有效的治療方法，是一門(mén)具有鮮明特點(diǎn)的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)，其中多種外治方法亦為內(nèi)科、婦科、兒科所采納、應(yīng)用[1]。中醫(yī)外科學(xué)是中中醫(yī)學(xué)生的必修課程，做好《中醫(yī)外科學(xué)》的教學(xué)工作，讓學(xué)生了解中醫(yī)外科學(xué)、主動(dòng)學(xué)習(xí)中醫(yī)外科學(xué)，將更有效率的教學(xué)模式及方法引入課堂，提高醫(yī)學(xué)生自我思索能力及臨床動(dòng)手能力，培養(yǎng)更多中醫(yī)外科專業(yè)或中醫(yī)全科臨床醫(yī)師，是目前中醫(yī)外科教師所面臨的問(wèn)題及挑戰(zhàn)，故課前的教學(xué)設(shè)計(jì)尤為重要，是教師備課、課堂講授及臨床帶教的規(guī)范指導(dǎo)，亦是建立學(xué)生成為一名臨床醫(yī)生的心理準(zhǔn)備階段；在教案的設(shè)計(jì)方面，通過(guò)向?qū)W生介紹真實(shí)臨床診療過(guò)程展現(xiàn)出授課教師醫(yī)者仁心和專業(yè)知識(shí)[2]。臨床工作是一個(gè)異常艱辛的工作，對(duì)于專業(yè)技術(shù)有所要求，對(duì)于醫(yī)生的愛(ài)心、耐心、同情心更是有所要求。沒(méi)有悲天憫人之心的醫(yī)生，很難在診療過(guò)程中全方位立體式的為患者考慮，很難在治療方案的制定過(guò)程中綜合患者的經(jīng)濟(jì)、心理、工作壓力、生活習(xí)慣等各方面的問(wèn)題，為患者量身定制最合適的方案；同時(shí)在授課過(guò)程中，要積極地向?qū)W生展示出作為一名臨床醫(yī)生遇到疑難危重病患時(shí)殺伐決斷的自信心，在具體案例分析時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生模擬真實(shí)就診病例，自我望聞問(wèn)切、辨證論治，給予積極的引導(dǎo)及肯定，建立學(xué)生獨(dú)立診療的信心及臨危不亂的定力[3]。

作為南通市中醫(yī)院的一名中青年教師，在課堂授課及臨床帶教的過(guò)程中亦發(fā)現(xiàn)了一些陳舊的觀念、固有的思維模式、單一的教學(xué)方法。但是，隨著教學(xué)改革的推進(jìn)，醫(yī)學(xué)生特別是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)生床邊教學(xué)班的開(kāi)設(shè)，國(guó)家開(kāi)始注重中醫(yī)外科教學(xué)理念的更新，重視學(xué)生自我思維能力的提升，采用多種教學(xué)手段使“填鴨式”教學(xué)方法向“啟發(fā)式”教學(xué)理念轉(zhuǎn)變，活躍了教學(xué)氛圍，提升了教師教學(xué)積極性，也吸引了學(xué)生的學(xué)習(xí)注意力，達(dá)到了雙贏的目的。因此，課前教學(xué)設(shè)計(jì)應(yīng)從學(xué)生的基本情況、授課疾病的特點(diǎn)、所在單位的臨床特色等多方面出發(fā)，結(jié)合教學(xué)大綱的基本要求來(lái)確定授課方式，在教學(xué)設(shè)計(jì)的整個(gè)過(guò)程中，注重細(xì)節(jié)的掌控，確保中醫(yī)外科學(xué)課堂授課及床邊帶教的順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。

2 關(guān)于中醫(yī)臨床床邊班教學(xué)模式的認(rèn)知

中醫(yī)臨床床邊班的教學(xué)模式是近年來(lái)各大中醫(yī)院校廣泛開(kāi)展的新型教學(xué)方式，相較于傳統(tǒng)的中醫(yī)院校校內(nèi)授課同臨床實(shí)習(xí)分離的教學(xué)模式來(lái)講，床邊教學(xué)在一定程度上縮短了從課堂到臨床的距離，使得書(shū)本上的知識(shí)同臨床能夠無(wú)縫銜接，但其仍存在諸多弊端[4]。例如目前床邊班的教學(xué)主要由課堂講授及床邊案例兩部分組成，而課堂授課部分，仍有部分老師采取單純的課堂講授法，以灌輸課本內(nèi)容為主。但中醫(yī)外科學(xué)是一門(mén)臨床實(shí)踐要求極高的專業(yè)課程，且其病種較多、學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)。被動(dòng)的聽(tīng)課，會(huì)影響學(xué)生的注意力、降低學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致教學(xué)效率低下，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。盡管多數(shù)教師已經(jīng)意識(shí)到此授課方式的弊端，而在課堂中引入了案例式教學(xué)模式[5]，但在具體的操作過(guò)程中，仍是困難重重，收效甚微。

本研究通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6],結(jié)合本科室及臨床床邊班的課程安排，對(duì)于中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)產(chǎn)生了一些想法。

3 優(yōu)化中醫(yī)外科學(xué)課程教學(xué)設(shè)計(jì)的理念

優(yōu)化中醫(yī)外科教學(xué)設(shè)計(jì)，首先要立足于教學(xué)目標(biāo)--以學(xué)生為中心。筆者認(rèn)為，任何學(xué)科的教學(xué)設(shè)計(jì)其根本目的是引導(dǎo)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，最終達(dá)到掌握、應(yīng)用所學(xué)知識(shí)。所以教學(xué)設(shè)計(jì)的主體是學(xué)生，而非是教學(xué)內(nèi)容，更不是授課教師。以學(xué)生為中心的中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)，應(yīng)更注重學(xué)情分析，正所謂知己知彼，以學(xué)生為中心而量身定做的教學(xué)設(shè)計(jì)，更注重對(duì)學(xué)生中醫(yī)外科臨床診療思維的引導(dǎo)、建立學(xué)生自主學(xué)習(xí)及批判性認(rèn)知模式的培養(yǎng)和引導(dǎo)。教師要擺正自我定位，優(yōu)化的教學(xué)設(shè)計(jì)方案中，教師應(yīng)當(dāng)是學(xué)生學(xué)習(xí)的領(lǐng)路人，而非知識(shí)的傳輸者。

中醫(yī)外科學(xué)床邊班的授課對(duì)象主要為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)四年級(jí)的學(xué)生，學(xué)生們已經(jīng)具有一定的臨床基礎(chǔ)，對(duì)于中醫(yī)外科疾病也有一定的了解。因此，筆者認(rèn)為，針對(duì)床邊班的課程特色，教學(xué)設(shè)計(jì)優(yōu)化的主要方向是弱化辨證論治部分，這是多數(shù)學(xué)生認(rèn)為最枯燥、也是最為重復(fù)的部分，在經(jīng)過(guò)中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥學(xué)及方劑學(xué)的學(xué)習(xí)后，結(jié)合病因病機(jī)，大部分同學(xué)已經(jīng)可以對(duì)疾病進(jìn)行基本的辨證分型及初步的遣方用藥，但臨床診療時(shí)最基本的首先是確定診斷的方向。而床邊班應(yīng)突出床邊特色，密切結(jié)合臨床實(shí)例，重視診斷、鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床真實(shí)案例，將教學(xué)設(shè)計(jì)的地點(diǎn)從教室搬到診室及病房；將教學(xué)設(shè)計(jì)的主體課堂授課部分轉(zhuǎn)變成臨床病例分析、討論部分；將教學(xué)設(shè)計(jì)的課后思考由疾病的診斷、鑒別診斷及辯證分型論治部分轉(zhuǎn)變成對(duì)該疾病前沿資料的搜集及查閱、或者對(duì)實(shí)際病歷的分析和探討[7]。讓臨床醫(yī)學(xué)生及醫(yī)學(xué)教師真正的歸回臨床，讓枯燥的理論學(xué)習(xí)在密切結(jié)合臨床實(shí)例后，變得真實(shí)、立體、引人入勝，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)于中醫(yī)外科學(xué)進(jìn)行積極、主動(dòng)的探索，激勵(lì)學(xué)生們成長(zhǎng)為一名合格的臨床醫(yī)生。

4 關(guān)于優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)的具體方案

4.1 教學(xué)目標(biāo)的優(yōu)化

關(guān)于教學(xué)目標(biāo)，除了大綱要求的基本目標(biāo)外，更應(yīng)該注意的是對(duì)學(xué)生人文情感的引導(dǎo)，更注重學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度的端正及價(jià)值觀的導(dǎo)向。學(xué)習(xí)中醫(yī)外科學(xué)的最終目的不是通過(guò)試卷上的考試，而是通過(guò)臨床診療的驗(yàn)證，畢竟我們所教授的學(xué)生最終大多數(shù)會(huì)成為臨床醫(yī)生。在教學(xué)中，教師對(duì)于醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)的態(tài)度會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生重要的影響。培養(yǎng)學(xué)生高尚的職業(yè)道德和從業(yè)態(tài)度，樹(shù)立醫(yī)者仁心；幫助學(xué)生建立主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、獨(dú)立解決問(wèn)題的習(xí)慣應(yīng)貫穿整個(gè)中醫(yī)外科學(xué)授課的始終。

4.2 學(xué)情分析與教學(xué)預(yù)測(cè)

中醫(yī)外科教學(xué)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)是學(xué)生，立足于學(xué)生為中心的教學(xué)設(shè)計(jì)才能夠保證授課質(zhì)量、提高授課效率。其中床邊班同學(xué)大多為四年級(jí)醫(yī)學(xué)生，對(duì)于中醫(yī)理論體系已經(jīng)形成了基本的知識(shí)框架，但缺乏臨床實(shí)踐接觸，理論同實(shí)際脫節(jié)，將學(xué)所知識(shí)同臨床相結(jié)合存在難度。所以在教學(xué)設(shè)計(jì)中，對(duì)于理論知識(shí)部分，需要帶領(lǐng)同學(xué)們分析、回顧、總結(jié)；而對(duì)于臨證分析部分，需要將學(xué)生看做是自己的實(shí)習(xí)醫(yī)生，給他們接診、問(wèn)診、查體、辨證、用藥、操作的機(jī)會(huì)。多采用案例分析、討論的方式，并在日常的診療過(guò)程中，對(duì)學(xué)生進(jìn)行小組式病房、門(mén)診、手術(shù)室?guī)Ы讨笇?dǎo)。

4.3 教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化

教學(xué)內(nèi)容萬(wàn)變不離大綱，教學(xué)設(shè)計(jì)內(nèi)容的安排應(yīng)以大綱為指導(dǎo)規(guī)范。但在教學(xué)內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)上，需要基于授課學(xué)生四年級(jí)的特點(diǎn)，對(duì)于病因病機(jī)、辨證論治方面應(yīng)不作為授課的重點(diǎn)，此部分應(yīng)避免“灌輸式”、“重復(fù)式”的授課方式，而應(yīng)采取引導(dǎo)、回顧的方式，鼓勵(lì)在學(xué)習(xí)了疾病的病因病機(jī)后，依靠自我分析對(duì)所學(xué)疾病進(jìn)行辨證，并提出治則及大體方藥，并對(duì)學(xué)生的分析進(jìn)行積極、正向的點(diǎn)評(píng)，建立學(xué)生獨(dú)立診療的自信[8]。

對(duì)于床邊班教學(xué)的重點(diǎn)在于病房及門(mén)診的帶教，將診斷、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查的分析及臨床動(dòng)手操作應(yīng)作為授課的主要內(nèi)容[9]，這亦是中醫(yī)學(xué)校改革創(chuàng)新開(kāi)始床邊教學(xué)班的目的。

4.4 教學(xué)內(nèi)容的具體設(shè)計(jì)及實(shí)際操作分析

中醫(yī)外科學(xué)臨床教學(xué)班課程的安排為每周5 學(xué)時(shí)，筆者在經(jīng)過(guò)5年余的教學(xué)生涯后，將教學(xué)內(nèi)容的具體時(shí)間設(shè)計(jì)為2 學(xué)時(shí)的臨床授課。具體每周學(xué)時(shí)分解及操作分析如下：

①要求學(xué)生完成課前布置的預(yù)習(xí)，對(duì)當(dāng)日授課內(nèi)容有初步的了解。提出臨床在院病例，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，在多媒體教室應(yīng)用PPT、板書(shū)的面對(duì)面授課方式進(jìn)行講授，可適當(dāng)進(jìn)行師生互動(dòng)，吸引學(xué)生注意力。

本環(huán)節(jié)授課2 學(xué)時(shí)。要求學(xué)生通過(guò)2 學(xué)時(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)當(dāng)日疾病的概念、診斷、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查及辨證論治有具體的認(rèn)識(shí)。

②課間休息后將學(xué)生帶至中醫(yī)外科教研室，征得患者同意后，應(yīng)用案例式、演示式教學(xué)法，由帶教老師現(xiàn)場(chǎng)展示具體病例的整個(gè)接診流程。在帶教老師展示完成后，可由老師或?qū)W生提出診療流程中的相關(guān)問(wèn)題，進(jìn)行師生、生生討論。

本環(huán)節(jié)授課1 學(xué)時(shí)。要求學(xué)生通過(guò)1 學(xué)時(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)于本類疾病的接診流程有所了解，啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力。

③病例展示及討論后，將學(xué)生分為5 人一組，由教研室?guī)Ы汤蠋熌M具體病例，要求每組學(xué)生根據(jù)今日所學(xué)內(nèi)容對(duì)模擬病例進(jìn)行問(wèn)診、查體、查看檢驗(yàn)報(bào)告，組內(nèi)分析討論后進(jìn)行初步診斷、鑒別診斷及辨證論治。在此過(guò)程中，帶教老師減少對(duì)學(xué)生診療的指導(dǎo)，包容學(xué)生的誤判及遺漏，鼓勵(lì)小組內(nèi)成員在他人診療時(shí)進(jìn)行獨(dú)立思考，進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，達(dá)到大家共同進(jìn)步的目的。同時(shí)對(duì)學(xué)生的看法進(jìn)行積極、正向的分析及肯定。

本環(huán)節(jié)授課1 學(xué)時(shí)。要求學(xué)生通過(guò)1 學(xué)時(shí)的學(xué)習(xí)，可初步進(jìn)行獨(dú)立接診，建立學(xué)生獨(dú)立臨床病例的信心，激發(fā)學(xué)生對(duì)病患救治的熱情。

④對(duì)于學(xué)有余力及對(duì)勵(lì)志成為中醫(yī)外科醫(yī)生的學(xué)生，我教研室鼓勵(lì)學(xué)生們2-3 人一組，在同教研室老師溝通后，由教研室老師依據(jù)本科室具體在院病例、科室醫(yī)生門(mén)診病房排班情況等進(jìn)行小組臨床帶教。內(nèi)容主要包括安排門(mén)診跟隨抄方、參與晨間交班、常規(guī)查房、換藥等操作、手術(shù)觀摩等。

對(duì)于學(xué)有余力的學(xué)生，我們希望能夠通過(guò)多次手把手教授，掌握中醫(yī)外科的基本操作，能夠獨(dú)立完成大部分外科常規(guī)換藥，熟悉基本縫合，提高其動(dòng)手能力。

4.5 關(guān)于課后作業(yè)的優(yōu)化

長(zhǎng)久以來(lái)，中醫(yī)外科學(xué)的課后作業(yè)主要為基于教科書(shū)講授內(nèi)容的回顧及總結(jié)。筆者認(rèn)為這是一種重復(fù)的、沒(méi)有創(chuàng)造力及無(wú)法使同學(xué)進(jìn)步的布置。醫(yī)學(xué)四年級(jí)學(xué)生，面臨的是畢業(yè)、考研和就業(yè)，就目前的醫(yī)療環(huán)境來(lái)看，醫(yī)學(xué)生的入職門(mén)檻已經(jīng)從學(xué)士逐步提升到了碩士。雖然筆者只教授中醫(yī)外科學(xué)這一門(mén)課程，但是通過(guò)一段時(shí)間的接觸后，對(duì)于學(xué)生的前程也會(huì)想要貢獻(xiàn)自己的一份力量，特別是自己曾走過(guò)的彎路、曾有過(guò)的迷茫。所以在課后作業(yè)的布置上，筆者更傾向于提升學(xué)生自我思考的能力、加強(qiáng)學(xué)生的動(dòng)手能力及知識(shí)獲取的能力。

所以一般每個(gè)疾病后可以預(yù)留三個(gè)課后問(wèn)題，第一題是一個(gè)案例分析題，要求學(xué)生采取小組討論的模式完成，在老師的引導(dǎo)下獨(dú)立完成整個(gè)診療過(guò)程包括醫(yī)案的書(shū)寫(xiě)，這個(gè)過(guò)程能夠提高學(xué)生的臨床診療能力及思維能力，為獨(dú)立診療病人提供基礎(chǔ)，建立學(xué)生成為一名臨床醫(yī)生的信心。第二題是中醫(yī)外科操作類題目，例如無(wú)菌換藥、切開(kāi)排膿、中藥塌漬、中藥貼敷等，要求學(xué)生掌握基本的中醫(yī)外科臨床操作，并在日常的臨床帶教過(guò)程中給學(xué)生獨(dú)立完成相關(guān)操作的機(jī)會(huì)。這個(gè)過(guò)程能夠提高學(xué)生的動(dòng)手能力，中醫(yī)外科外治法的臨床操作大部分簡(jiǎn)單易學(xué)，可以吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，建立學(xué)生獨(dú)立換藥或進(jìn)行臨床操作的信心，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中手腦并用，不致偏頗。第三題是關(guān)于疾病前沿方面的問(wèn)題，是課堂中未曾講授的，也是授課內(nèi)容的延伸。例如講授周圍血管疾病時(shí)，要求學(xué)生整理關(guān)于周圍血管病治療的最新手段及方法等。在這個(gè)過(guò)程中要求學(xué)生應(yīng)用常見(jiàn)的檢索工具進(jìn)行資料的搜集，并對(duì)所搜集資料進(jìn)行閱讀、分析、總結(jié)，提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索的能力，有助于學(xué)生建立關(guān)注醫(yī)療前沿的習(xí)慣，激發(fā)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)科研的熱忱，真的做到授之以魚(yú)不如授之以漁！

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)外科學(xué)是中醫(yī)院校臨床專業(yè)的主干課程之一，在西醫(yī)外科蒸蒸日上的當(dāng)今社會(huì)中，中醫(yī)外科學(xué)以其獨(dú)特的診療及外治療法仍在醫(yī)學(xué)界站有一席之地，在某些疾病的治療中尤其不可替代的位置[10]。不管是醫(yī)學(xué)界還是各級(jí)醫(yī)院，對(duì)于中醫(yī)外科學(xué)人才的需求一直存在。所以，對(duì)于中醫(yī)外科學(xué)的講授提出了更高的要求。與時(shí)俱進(jìn)，推陳出新。時(shí)代在進(jìn)步、各個(gè)行業(yè)都在進(jìn)行自我提升和轉(zhuǎn)型，中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)亦應(yīng)如此。針砭時(shí)弊、去粕取精，如何在保留傳統(tǒng)中醫(yī)外科學(xué)內(nèi)涵的條件下，結(jié)合現(xiàn)在學(xué)情，應(yīng)用多種教學(xué)模式和教學(xué)方法，吸引學(xué)生的注意力、提高學(xué)生的思維動(dòng)手能力、建立學(xué)生的臨床診療信心、引導(dǎo)學(xué)生醫(yī)學(xué)科研的態(tài)度，培養(yǎng)適合當(dāng)前醫(yī)療需要的臨床、科研復(fù)合型人才，突出中醫(yī)外科學(xué)的自我特色，建立以學(xué)生為中心的中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)方案。不忘初心、任重道遠(yuǎn)。我輩仍需不斷的努力，跟上時(shí)代前進(jìn)的步伐，跟上醫(yī)療持續(xù)的更新，使中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)成為學(xué)生進(jìn)步的助力、成為中醫(yī)外科學(xué)得以傳承的手段，在不斷的自我否定中求進(jìn)步，在不斷的自我更新中求發(fā)展，為祖國(guó)培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的中醫(yī)外科人才添磚加瓦！